侯輝 續(xù)蕾 劉悅琦

重型顱腦損傷是指所有顱內(nèi)血腫，廣泛腦挫裂傷，顱腦外傷后昏迷12 h 以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化［1］，它具有病情急、危、重，病情變化快，護(hù)理復(fù)雜，病程長，病死率高的特點(diǎn)［2］。近年，國外率先開始使用亞低溫(30 ～35℃)治療腦缺血、腦缺氧和顱腦損傷的患者，并取得了令人囑目的成果［3］。本文觀察采用預(yù)防性護(hù)理措施對(duì)重型顱腦損傷患者血管內(nèi)低溫治療進(jìn)行護(hù)理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010 年1 月至2012 年9 月我院收治重型顱腦損傷患者194 例，男112 例，女82 例;年齡18 ～56 歲，平均年齡(39.1±2.3)歲。受傷原因:墜落36 例，交通事故133例，其他25 例。所有患者傷后6 h 入院，均經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和顱腦CT 或MRI 檢查確診，格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分≤8 分。所有入選患者均符合血管內(nèi)亞低溫治療的適應(yīng)證［4］，即:(1)廣泛性腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹;(2)腦干傷;(3)GCS≤8 分;(4)年齡18 ～70 歲;(5)難以控制的中樞性高熱。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)失血性休克患者;(2)患有嚴(yán)重心肺疾病患者;(3)患者年齡＜18 歲或＞70 歲;(4)全身衰竭患者。所有患者入院后采用水循環(huán)式亞低溫配合冬眠肌松合劑(500 ml 0.9%氯化鈉溶液+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+卡肌寧200 ～400 mg)［5］治療，肛溫控制在32 ～36℃，亞低溫治療時(shí)間在3 ～10 d。2 組患者性別比、年齡、受傷原因、GCS 評(píng)分等一差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組97 例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用預(yù)防性護(hù)理措施。比較2 組患者的預(yù)后情況。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理方法:①嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化:觀察患者意識(shí)狀態(tài)，不僅要了解有無意識(shí)障礙，還應(yīng)注意意識(shí)障礙的程度及變化。觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)的靈敏度及兩側(cè)是否對(duì)稱、邊緣是否整齊。護(hù)士應(yīng)遵循醫(yī)囑隨時(shí)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄。觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對(duì)癥處理。②日常護(hù)理:抬高床頭15 ～30°［6］，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓;給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì);口腔護(hù)理每天2次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護(hù)理溶液;眼瞼無法閉合或閉合不全的患者給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦或凡士林紗布覆蓋;對(duì)于出現(xiàn)尿儲(chǔ)留和尿失禁留置導(dǎo)尿管的患者，每天會(huì)陰護(hù)理2 次，每天更換尿袋，定時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能;便秘患者根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，必要時(shí)行灌腸，切記患者用力排便、排氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。③引流管的護(hù)理:明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，告知患者家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，保持引流管通暢。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血、滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內(nèi)感染。④輸液治療的護(hù)理:由于患者病情重，常需要進(jìn)行抗炎、止血、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、補(bǔ)液等治療，護(hù)士應(yīng)合理安排輸液的順序，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

1.3.2 預(yù)防性護(hù)理方法:①預(yù)防低血壓:亞低溫治療時(shí)因低溫狀態(tài)使患者的心率減慢，血壓下降，因此易發(fā)生低血壓。應(yīng)在亞低溫治療期間密切監(jiān)測患者的血壓變化，一旦平均動(dòng)脈壓＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)［7］，應(yīng)給予升壓治療。且患者不能進(jìn)行突然性的動(dòng)作，如突然坐起，劇烈搬動(dòng)或翻動(dòng)，防止體位性低血壓發(fā)生。同時(shí)在亞低溫治療時(shí)，應(yīng)防止復(fù)溫過快導(dǎo)致的血管擴(kuò)張，使回心血量減少而出現(xiàn)低血壓，因此在復(fù)溫時(shí)應(yīng)以升1℃/4 h 為宜［8］。②預(yù)防肺部感染:亞低溫治療冬眠后的患者咳嗽、吞咽反射均減弱使得痰液不易排出和人工氣道患者反復(fù)吸痰、滴藥等操作易導(dǎo)致肺部感染，對(duì)沒氣管插管和氣管切開的患者取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合定時(shí)翻身、叩背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物等排出，防誤吸，需盡早切開氣管;氣管插管或氣管切開的患者定時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身叩背，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。注意觀察痰液的色、質(zhì)、量，一旦發(fā)現(xiàn)痰量增多且伴有體溫上升，考慮可能發(fā)生肺部感染，應(yīng)及時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本做培養(yǎng)，并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，必要時(shí)攝X 線胸片檢查以明確診斷。鼻飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，鼻飼不宜過多、過快，防止嗆咳。③預(yù)防心率失常:當(dāng)亞低溫治療時(shí)間過長、體溫過低，可引起患者心律失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心室顫動(dòng)而死亡，所以需持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，使患者心率維持在60 ～100 次/min［9］，同時(shí)為避免體溫過低應(yīng)監(jiān)測體溫，并保持肛溫穩(wěn)定，使之不低于32℃，防止發(fā)生心室顫動(dòng)。同時(shí)縮短亞低溫治療時(shí)間，一般不超過10 d［10］。嚴(yán)密觀察患者循環(huán)系統(tǒng)功能，如發(fā)現(xiàn)其面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等體征，說明其微循環(huán)出現(xiàn)障礙，應(yīng)立即停止亞低溫治療，并進(jìn)行保暖，必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物以促進(jìn)血液循環(huán)。④預(yù)防消化道出血:因亞低溫治療時(shí)可引起患者血小板減少，導(dǎo)致其凝血功能障礙，因此患者具有出血傾向，又因留置胃管等外部刺激較多易引起消化道出血，所以當(dāng)留置胃管時(shí)需觀察胃液的性狀、顏色及pH值，同時(shí)對(duì)嘔吐物或有黑便事應(yīng)定期做潛血試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，早期治療。低溫治療早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，也可有效降低消化道出血的發(fā)生率;適宜的鼻飼飲食的溫度也可減少消化道出血，即鼻飼溫度不應(yīng)超過當(dāng)時(shí)體溫。密切觀察有無出血先兆癥狀，一旦出現(xiàn)出血征兆，即需告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，為患者進(jìn)行胃腸減壓;使用止血藥，必要時(shí)輸血補(bǔ)充失血治療進(jìn)行;同時(shí)密切觀察患者生命體征，出血量以及顏色等。⑤預(yù)防電解質(zhì)紊亂:亞低溫治療可導(dǎo)致鉀離子細(xì)胞內(nèi)移，導(dǎo)致低鉀血癥，因此需定期檢查血電解質(zhì)，2 次或3 次/d，一旦發(fā)現(xiàn)異?？杉皶r(shí)予以糾正，并密切認(rèn)真記錄24 h 尿量。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［11］治療6 個(gè)月后根據(jù)GOS 評(píng)定，分良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。5 分，恢復(fù)良好:恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷;4 分，中度殘疾:殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作;3 分，重度殘疾:清醒、殘疾，日常生活需要照料;2 分，植物生存:僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開);1 分，死亡:死亡?；謴?fù)良好率=良好率+中殘率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較觀察組恢復(fù)率為76.3%高于對(duì)照組的51.5%(χ2=6.348，P ＜0.05)。見表1。

2.2 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生率為29.9%高于對(duì)照組的50.5%(χ2=5.271，P ＜0.05)。見表2。

表1 2 組患者療效比較 n=97，例(%)

表2 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=97，例(%)

3 討論

重度顱腦損傷盡管經(jīng)過積極治療，但多數(shù)預(yù)后不佳，致殘率和病死率都很高。研究發(fā)現(xiàn)，34 ～35℃亞低溫治療能顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率，降低顱內(nèi)壓，抑制上后早期高血糖血癥［12］。亞低溫治療可以使患者機(jī)體處于低代謝狀態(tài)，通過防止細(xì)胞凋亡;少線粒體功能障礙，維持能量平衡;減少自由基損傷;減輕缺血再灌注損傷;降低血腦屏障的通透性，減輕水腫;減少細(xì)胞膜通透性;改善離子平衡;抑制免疫應(yīng)答和各種有害的炎癥反應(yīng);降低代謝率，降低腦溫;抗凝抑制微血栓的形成等機(jī)制，有效地減少重型顱腦損傷患者的二次損傷［9，11］。為了提高亞低溫治療的療效，促進(jìn)預(yù)后，預(yù)防亞低溫治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生，因此有必要在臨床上采用預(yù)防性護(hù)理措施。

本研究結(jié)果，觀察組恢復(fù)良好率為76.3%高于對(duì)照組為51.5%(P ＜0.05)。觀察組恢復(fù)良好率高于對(duì)照組。且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為29.9%高于對(duì)照組50.5%(P ＜0.05)。采用預(yù)防性護(hù)理措施的重型顱腦損傷患者預(yù)后好多對(duì)照組，且并發(fā)癥也較低。

本研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者以電解質(zhì)紊亂、肺部感染、心律失常、消化道出血和低血壓的發(fā)生為主。有研究表明亞低溫治療患者高鈉血癥的發(fā)生率為65.0%，低鉀血癥的發(fā)生率為67.5%［13］，高于本文對(duì)照組和觀察組電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。在亞低溫治療時(shí)，電解質(zhì)通過腎臟的排泄和向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移增加，血漿電解質(zhì)水平可明顯降低。由于重型顱腦損傷對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能有明顯的抑制作用，亞低溫時(shí)間越長，對(duì)免疫功能的抑制越明顯，易發(fā)生肺部感染，且亞低溫治療降低了體溫，使基礎(chǔ)代謝處于低溫狀態(tài)，影響了機(jī)體各系統(tǒng)的正常發(fā)揮，也是易發(fā)生肺部感染的原因之一［14］。亞低溫狀態(tài)可引起患者的血液循環(huán)減慢，新陳代謝降低，心率也隨之減慢;同時(shí)，患者由于體溫降低會(huì)刺激迷走神經(jīng)興奮，引起心率增快，因此可發(fā)生心律失常。低溫狀態(tài)可使凝血功能障礙，可引發(fā)出血傾向，加上顱腦損傷患者丘腦-腦干-迷走神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致胃腸道應(yīng)激改變，胃酸分泌增多，引起消化道出血。研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療低血壓的發(fā)生率是10%［15］，本文結(jié)果遠(yuǎn)低于此結(jié)果，這可能與低溫可使患者的心率減慢、血壓下降有關(guān)。

綜上所述，重型顱腦損傷患者進(jìn)行血管內(nèi)低溫治療時(shí)采用預(yù)防性護(hù)理可以提高患者預(yù)后水平，減少患者并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，適合臨床護(hù)理應(yīng)用。

1 沈春燕，湯莉偉，劉憶菁.亞低溫治療重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志，2009，26:31-33.

2 黃曉專.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4:184-185.

3 張燕.重型顱腦損傷65 例患者亞低溫治療的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26:443-444.

4 謝潤月.亞低溫治療重癥顱腦損傷伴中樞性高熱的護(hù)理進(jìn)展.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2010，5:1967-1968.

5 張義娟，張晶惠，劉丹丹.48 例重癥顱腦損傷患者應(yīng)用亞低溫治療的護(hù)理體會(huì).中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22:2040-2042.

6 甘晚芳，張賢芳.亞低溫治療重型顱腦損傷并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理.全科護(hù)理，2011，9:391-392.

7 劉愛華.亞低溫治療重型顱腦損傷的監(jiān)測和護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6:232-233.

8 向艷君，賽冬紅.亞低溫治療重型顱腦損傷病人的護(hù)理.全科護(hù)理，2011，9:1830-1831.

9 向征，汪順會(huì).亞低溫治療重型顱腦損傷護(hù)理體會(huì).中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，22:277-278.

10 邱永霞，魏林平，余冬平.亞低溫治療重型顱腦損傷的現(xiàn)狀及護(hù)理要點(diǎn).吉林醫(yī)學(xué)，2011，32:6009-6011.

11 冉成華，劉玉蘭，王新桂.重型顱腦損傷32 例患者亞低溫治療的療效觀察及護(hù)理干預(yù).山西醫(yī)藥雜志，2011，44:1173-1174.

12 朱革珍，宗?；?亞低溫治療顱腦損傷患者的監(jiān)測及護(hù)理.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15:73-74.

13 張婷，胡蓉峰，張加群，等.顱腦損傷患者亞低溫治療的護(hù)理進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志，2012，29:28-30.

14 王宏茹.對(duì)亞低溫治療重型顱腦損傷患者皮膚的護(hù)理干預(yù)及觀察.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7:203-204.

15 馬淑賢，崔玉瑩，張海波.亞低溫治療重癥顱腦損傷的護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29:1994-1995.