袁祥軍 劉明秀 胡必富

鼻骨骨折是最常見(jiàn)的面部外傷性疾病。X 線平片檢查是較普通和常用的檢查方法。其方便易行，費(fèi)用低，設(shè)備普及率高，患者容易接受。近年來(lái)隨著多排CT 及其三維后處理技術(shù)的發(fā)展，使得我們可以對(duì)鼻部骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行多層面，全方位的三維立體觀察。為比較這兩種檢查方法對(duì)鼻骨外傷患者的診斷價(jià)值，減少誤診。我們選擇一組鼻骨外傷患者分別進(jìn)行X 線平片檢查和64 層螺旋CT 軸位掃描，比較其檢查結(jié)果。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇荊門(mén)市第一人民醫(yī)院2010 年4 月至2012 年4 月鼻骨骨折患者54 例，男28 例，女26 例;年齡2 ～64歲，平均年齡33 歲;傷后1 h 至1 周內(nèi)檢查。臨床表現(xiàn)為鼻部畸形，額面部軟組織淤血腫脹、皮膚擦傷、鼻出血或鼻腔堵塞，骨折處有壓痛，鼻中隔偏曲。受傷原因:以外物擊傷、拳擊傷、車(chē)禍外傷及跌傷為主。

1.2 方法所有患者均進(jìn)行了常規(guī)DR 雙側(cè)位片和GE 公司lightspeed64 排CT 橫軸位掃描、冠狀位重建及MPR、VR 三維重組。DR 平片采用俯臥標(biāo)準(zhǔn)頭顱側(cè)位，一般攝雙側(cè)位;CT 掃描體位與頭部相同，以聽(tīng)眥線為基線，掃描范圍為眼眶上緣連續(xù)掃描至鼻尖。掃描參數(shù)120 kV，300 mA、層厚25 mm，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行0.625 mm 重建，將重建數(shù)據(jù)經(jīng)GE 公司(ADW4.4)工作站提供的軟件工具進(jìn)行多平面重組MPR、容積再現(xiàn)VR，得出結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 DR 平片與多排CT 診斷結(jié)果以CT 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，54 例DR 平片的鼻骨骨折符合率74.1%。見(jiàn)表1。

表1 普通X 線與CT 診斷結(jié)果 n=54，例(%)

2.2 各種類(lèi)型鼻骨骨折檢查陽(yáng)性結(jié)果CT 三維圖像(MPR+VR)顯示線性骨折25 例，其中伴移位及成角16 例，一側(cè)鼻骨骨折9 例;粉碎骨折15 例;復(fù)合骨折14 例，為合并上頜突骨折5例，鼻中隔骨折3 例，副鼻竇壁骨折5 例，眶壁骨折2 例，其中5例X 線診斷為線性骨折;54 例病例中，伴鼻竇積液5 例，眶內(nèi)積氣3 例。在X 線片中分別診斷為一側(cè)鼻骨骨折塌陷4 例，線型骨折26 例和粉碎性骨折7 例，且未能診斷出復(fù)合骨折，其中3 例X 線診斷可疑骨折，MPR 診斷為線性骨折。見(jiàn)表2。

表2 鼻骨骨折檢查陽(yáng)性結(jié)果分類(lèi) n=54，例

3 討論

3.1 鼻骨為成對(duì)的不規(guī)則形骨板，位于兩側(cè)上頜骨額突之間。上緣與額骨鼻突相連形成鼻額縫，下緣游離，左右兩側(cè)鼻骨間相連，形成鼻骨間縫，外緣與上頜骨額突相連，形成鼻上頜縫。鼻骨上部厚而窄，下部薄而寬，鼻骨骨折是最常見(jiàn)的顏面部骨折，且骨折多發(fā)生于下1/3 的部分。曲永惠等［1］報(bào)道，鼻骨骨折占全部面部骨折的59.3%。

3.2 鼻骨骨折的分類(lèi)方法繁多，參考張金萍等［2］報(bào)道，結(jié)合臨床及法醫(yī)鑒定的需要，筆者認(rèn)為將其分為三類(lèi)較為實(shí)用，只有一條骨折線的叫線形骨折，其中斷端錯(cuò)位＜1/2，不伴成角的骨折，為Ⅰ型，斷端錯(cuò)位＞1/2 或伴成角的為Ⅱ型;有兩條或兩條以上骨折線的叫粉碎性骨折;在骨折的基礎(chǔ)上并發(fā)鼻部周?chē)枪钦鄣慕袕?fù)合性骨折。

3.3 常規(guī)影像學(xué)檢查及其局限性鼻骨骨折常規(guī)攝DR 雙側(cè)位片，對(duì)照MPR+VR 分析X 線平片誤診較高，本組病例誤診率高達(dá)25.9%(14/54)。其主要原因是:(1)外傷患者鼻區(qū)軟組織受傷，出血，腫脹及鼻腔內(nèi)填塞物與外包扎物，造成重疊致圖像顯示不清;(2)重傷患者或者小孩不能配合檢查造成投照體位不正，鼻骨與附近面部顱骨相重;(3)鼻骨內(nèi)面有縱行與斜行的篩前神經(jīng)和血管壓跡，X 線側(cè)位片表現(xiàn)為條紋狀羽毛狀及蜂窩狀影，誤為骨折［3］;(4)對(duì)于鼻骨骨折未移位特別是一側(cè)骨折但不伴移位的骨折，因?yàn)閭?cè)位片為雙側(cè)重疊影而至骨折線顯示不清，診斷醫(yī)師不能作出明確診斷;(5)由于圖像重疊，對(duì)于鼻骨骨折是單側(cè)還是雙側(cè)，單發(fā)還是多發(fā)以及對(duì)于骨折移位程度，粉碎性骨折片數(shù)不能定量分析，且對(duì)于鼻骨骨折是否合并有鼻中隔，上頜骨鼻突、眶內(nèi)側(cè)壁及竇壁等復(fù)合類(lèi)型骨折不能確定，而特別是對(duì)于涉及糾紛需要進(jìn)行法醫(yī)鑒定分級(jí)，這些又是關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)本組X 線平片的誤診原因及對(duì)于骨折不能定量分析表明:X 線鼻骨平片在鼻骨骨折的發(fā)現(xiàn)及定性、定量與鑒別診斷上作用有限，已不能適應(yīng)臨床診斷與治療及醫(yī)學(xué)鑒定分級(jí)的需要。

3.4 多層螺旋CT 及三維重建的意義多層螺旋CT 高分辨掃描及其X、Y、Z 軸顯示基本達(dá)到各向同性，使得我們能夠?qū)Ω信d趣區(qū)進(jìn)行任意方位的顯示、以及曲面顯示與三維立體重組。本組病人，診斷醫(yī)師主要采用了多層面重組(MPR)與容積重組(VR)兩種方法，可以進(jìn)行不同軸面旋轉(zhuǎn)獲取最佳角度觀察骨折及其解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于鼻縫及鼻骨孔以及鼻骨的其它發(fā)育變異情況，MPR+VR 結(jié)合可觀察其走行位置，形態(tài)，可以準(zhǔn)確的判斷是否為骨折［4］。MPR 矢狀面、冠狀面可以整體顯示鼻骨的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)以及骨折的上下、前后、左右移位情況。VR的優(yōu)點(diǎn)是整體顯示骨折的程度和范圍，并可以調(diào)整角度，使骨折線很好的顯示。MPR+VR 相結(jié)合對(duì)鼻區(qū)骨折的部位、范圍、類(lèi)型、骨折斷端的移位情況顯示清晰，而且對(duì)于骨折線的走行及是否伴有復(fù)合骨折，如合并上頜骨骨折、眶骨骨折、鼻中隔骨折，副鼻竇積液、軟組織內(nèi)積氣和積血、鼻道閉塞等。法醫(yī)鑒定中的骨折分型，臨床治療中對(duì)于是否為粉碎性骨折及骨折片的移位凹陷程度，是否合并有鼻骨周?chē)墓钦奂耙莆磺闆r，都是關(guān)鍵。

3.5 本組資料分析表明，X 線平片對(duì)于鼻骨骨折的診斷有一定輔助意義，其檢查時(shí)間短，費(fèi)用低，方法簡(jiǎn)單易行，患者易于接受，基層容易開(kāi)展。但容易誤診、漏診，且對(duì)骨折的部位、范圍、移位情況及與相鄰組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系顯示不十分準(zhǔn)確;而多層螺旋CT 雖然耗時(shí)稍長(zhǎng)，費(fèi)用較高，但其高分辨掃描后的三維圖像處理(MPR+VR)，則能準(zhǔn)確判定骨折及骨折伴隨的其他情況，同時(shí)區(qū)分骨縫、鼻骨孔與鼻骨發(fā)育異常，可以有效地提高骨折的檢出率及檢查的準(zhǔn)確性，為法醫(yī)鑒定和臨床治療提供了可靠的依據(jù)。因此，在有條件的地方，對(duì)于鼻外傷的病例應(yīng)該首選多層螺旋CT 檢查。對(duì)于無(wú)條件地方，X 線平片檢查顯示可疑骨折或無(wú)骨折而臨床癥狀明顯的鼻外傷病例也應(yīng)選擇到上級(jí)醫(yī)院CT 復(fù)查，防止誤診。

1 曲永惠，王振常，鮮軍舫，等.高分辨CT 對(duì)鼻區(qū)復(fù)合骨折診斷價(jià)值.中華放射學(xué)雜志，1998，32:657.

2 張金萍.多層螺旋CT 三維和多平面重建在鼻骨骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15:96-97.

3 王錫增，肖德貴，宿秀峰，等.鉬靶X 線放大攝影診斷鼻骨骨折.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像到雜志，2002，10:221-222.

4 劉書(shū)田，謝海，曾繼華，等.鼻骨骨折影像診斷的誤診原因分析.中外健康文摘，2010，19:81-82.