喬文海

隨著交通事故的頻發(fā)，脊髓損傷越來(lái)越多。近十幾年來(lái)由于對(duì)脊髓損傷的機(jī)制，病理生理研究及藥物、基因、手術(shù)、康復(fù)治療等研究取得了很大進(jìn)步。早在1999 年Kakulas(1999)將SCI 的病理過(guò)程分為早、中、晚3 期［1］。而頸椎骨折造成頸髓損傷的發(fā)生率高，致殘率高，易造成高位截癱，治療效果不理想，給社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。當(dāng)頸髓損傷，存在脊柱穩(wěn)定性喪失或有骨片(異物)持續(xù)壓迫的情形并有脊髓出血、水腫、受壓，多數(shù)學(xué)者主張通過(guò)手術(shù)解除壓迫，同時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行整復(fù)固定，并重建脊柱的穩(wěn)定性，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)及早期康復(fù)創(chuàng)造條件。2008 年4 月至2012 年12 月，將108 例頸椎骨折伴脊髓損傷患者隨機(jī)分為3 組(各36 例)，前后路組予前路減壓、后路固定手術(shù)治療，單純前路組予前路減壓及固定，單純后路組予后路減壓及固定，觀察3 組對(duì)頸椎骨折伴脊髓損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料108 例均來(lái)自我院骨科住院患者，按隨機(jī)數(shù)字量表分為3 組。前后路組36 例，男21 例，女15 例;年齡17 ～58 歲，平均年齡(38±10)歲;車禍傷18 例，高處墜落傷8 例，重物砸傷10 例;頸椎損傷節(jié)段C3～C4椎體11 例，C5～C6椎體17例，C7～T1椎體10 例，兩節(jié)段損傷者21 例;Frankel 脊髓損傷分級(jí):A 級(jí)9 例，B 級(jí)11 例，C 級(jí)16 例。單純前路組36 例，男23 例，女13 例;年齡18 ～60 歲，平均年齡(37±10)歲;車禍傷16 例，高處墜落傷9 例，重物砸傷11 例;頸椎損傷節(jié)段C3 ～C4椎體10 例，C5 ～C6 椎體18 例，C7 ～T1 椎體8 例，兩節(jié)段損傷者20 例;Frankel 脊髓損傷分級(jí):A 級(jí)8 例，B 級(jí)13 例，C 級(jí)15例。單純后路組36 例，男22 例，女14 例;年齡16 ～59 歲，平均年齡(38±9)歲;車禍傷17 例，高處墜落傷7 例，重物砸傷12例;頸椎損傷節(jié)段C3 ～C4 椎體10 例，C5 ～C6 椎體19 例，C7 ～T1 椎體7 例，兩節(jié)段損傷者19 例;Frankel 脊髓損傷分級(jí):A 級(jí)8 例，B 級(jí)12 例，C 級(jí)16 例。3 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡16 ～60 歲，能夠承受較大手術(shù)者，男女不限;②術(shù)前脊髓損傷嚴(yán)重，F(xiàn)rankel 分級(jí)A ～C 級(jí);③X 線、CT、MRI 提示椎管內(nèi)占位﹥50%;④傷椎塌陷﹥40%;⑤根據(jù)椎體滑移Meyerding 分級(jí)頸椎滑移在Ⅲ～Ⅴ度。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除凝血功能障礙、結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重感染及伴隨嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾病者。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療:頸部頸托制動(dòng)，術(shù)后患者均行氣管切開，霧化稀釋痰液，術(shù)后使用抗生素、脫水劑及激素沖擊治療，術(shù)后24 h定時(shí)翻身、氣管切開護(hù)理，必要時(shí)吸痰，適量功能鍛煉，按摩雙下肢預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3.2 前后路手術(shù)組:先俯臥位行頸椎后路手術(shù)，后正中切口，暴露傷椎及相鄰上下椎體棘突及相應(yīng)椎板側(cè)塊、側(cè)塊區(qū)，側(cè)塊螺釘固定或棘突間線纜、鋼絲固定;再行傷椎全椎板減壓并探查椎管解除后路占位(如有脫位者行牽引復(fù)位)，C 型臂透視滿意后，沖洗傷口并逐層縫合，放置引流條包扎后，再行頸椎前路手術(shù):仰臥位，做胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口，徹底清除傷椎椎間盤、上下終板及椎體后緣占位，依情況置入鈦網(wǎng)，反復(fù)沖洗傷口并安裝引流管后逐層縫合。

1.3.3 前路手術(shù)組:仰臥位，做常規(guī)頸椎前路切口暴露椎體，即胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口，撥開周圍組織，行側(cè)塊螺釘固定，徹底清除傷椎椎間盤、上下終板及椎體后緣占位，依情況置入鈦網(wǎng)，反復(fù)沖洗傷口并安裝引流管后逐層縫合。

1.3.4 后路手術(shù)組:俯臥位，后正中切口，暴露傷椎及相鄰上下椎體棘突及相應(yīng)椎板側(cè)塊、側(cè)塊區(qū)，行側(cè)塊螺釘固定或棘突間線纜、鋼絲固定，傷椎全椎板減壓并探查椎管解除后路占位(如有脫位者行牽引復(fù)位)。

1.4 觀察指標(biāo)觀察3 組術(shù)前及術(shù)后1 年Frankel 脊髓損傷分級(jí)改善及日本骨科年會(huì)JOA 制定的脊髓功能評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料±s表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組術(shù)前及術(shù)后1 年脊髓功能評(píng)分比較3 組術(shù)后1 年脊髓功能評(píng)分與本組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，3 組術(shù)后1 年脊髓功能評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 3 組術(shù)前及術(shù)后12 月脊髓功能評(píng)分比較n=36，分，±s

表1 3 組術(shù)前及術(shù)后12 月脊髓功能評(píng)分比較n=36，分，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

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2.2 隨訪結(jié)果納入108 例，均進(jìn)入結(jié)果分析，未出現(xiàn)脫落病例，隨訪1 年，術(shù)后隨訪X 線片提示未出現(xiàn)內(nèi)固定及鈦網(wǎng)松動(dòng)與斷裂等并發(fā)癥，頸椎生理曲度存在，頸椎穩(wěn)定性良好，融合節(jié)段骨性融合。術(shù)后前后路組患者Frankel 脊髓損傷分級(jí)較單純前路或后路組平均提高0.5 ～1 級(jí)均獲不同程度改善。

3 討論

頸椎骨折伴脊髓損傷，多數(shù)學(xué)者主張“盡早復(fù)位、恢復(fù)頸椎正常排列、充分減壓、恢復(fù)椎間高度和生理曲度、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定重建頸椎穩(wěn)定性”的手術(shù)目的［2］。其目前手術(shù)方式多采用單純前路或者后路手術(shù)入路，往往不能達(dá)到充分減壓和恢復(fù)脊柱穩(wěn)定的臨床目的［3］。雖然單純頸椎后路手術(shù)，椎板切除、椎管探查減壓，雖然較大程度解除椎管占位，達(dá)到脊髓減壓的要求，但椎體不能滿意復(fù)位，頸椎前中柱穩(wěn)定性喪失;單純頸椎前路手術(shù)，較大程度恢復(fù)脊柱的正常序列及穩(wěn)定性，脊髓未能得到徹底減壓，頸椎后柱穩(wěn)定性喪失。目前臨床上單純前路或者后路手術(shù)入路術(shù)后部分患者需長(zhǎng)期使用頸部支具或頸托固定，鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂及植骨不融合等情況也易出現(xiàn)［4］。應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)治療，既達(dá)到椎管探查減壓，又維持頸椎穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)充分減壓和及時(shí)固定，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造條件［5］。有研究認(rèn)為減壓后的脊髓血供可能得到提高和改善［6］。

觀察結(jié)果顯示，3 組術(shù)后1 年脊髓功能評(píng)分與本組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，3 組術(shù)后1 年脊髓功能評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后1 年前后路組Frankel 脊髓損傷分級(jí)較單純前路或后路組平均提高0.5～1 級(jí)。說(shuō)明頸椎骨折脫位伴脊髓損傷的前后路手術(shù)能更好的充分減壓、堅(jiān)強(qiáng)固定，為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造條件。因此，頸椎骨折伴脊髓患者在情況允許下今早減壓及內(nèi)固定對(duì)治療非常關(guān)鍵。從一定程度上，前后路聯(lián)合手術(shù)內(nèi)固定治療，提高了臨床療效，改善脊髓神經(jīng)功能，最大程度為患者的脊髓恢復(fù)創(chuàng)造條件，值得臨床廣泛推廣。

1 Kakulas BA.The applied neuropathology of human spinal cord injury.Spinal Cord，1999，37:79，88.

2 彭新生，陳立言，潘滔主編.脊柱外科新手術(shù)剖析.第1 版.廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2007.73-81.

3 鄒永剛，龔鐵軍，楊萍男.前后路聯(lián)合手術(shù)治療頸椎骨折脫位的分析.中外醫(yī)療，2010，34:108.

4 周元安，張恩忠，周紀(jì)平，等.前后路聯(lián)合手術(shù)治療下頸椎骨折脫位.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16:1894-1895.

5 T an HB，Sloan JP，Barlow IF.Improvement in initial survival of spinal injuries:a 10 year audlt.Injury，2005，36:941-945.

6 Clark CR.Cervical spondylotic myelopathy:history an dphysical findings.Spine，1998，13:847.