郭玉琪 杜小梅

耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)是指結(jié)核菌至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平兩種抗結(jié)核藥物耐藥，耐多藥肺結(jié)核是MDR-TB 傳播的根源，嚴(yán)重阻礙了結(jié)核病的防治工作。我國是肺結(jié)核患者數(shù)量較多的國家之一，已居世界第二位，而且耐多藥結(jié)核病例較多，WHO 估計(jì)我國耐多藥結(jié)核患者數(shù)約占全球的25%［1］。耐多藥肺結(jié)核已不適合再次使用傳統(tǒng)的化療方案，而治療不當(dāng)又會(huì)增加耐藥結(jié)核菌的傳播，因此迫切需要開發(fā)新型有效的抗結(jié)核藥物。利福布汀是利福霉素的螺旋哌啶衍生物，臨床上用于對(duì)鏈霉素或異煙肼產(chǎn)生耐藥患者的治療。我院采用利福布汀聯(lián)合莫西沙星治療耐多藥肺結(jié)核，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院2009 年12月至2011 年12 月收治的耐多藥肺結(jié)核患者68 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分制訂的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;其中男43 例，女25 例;年齡22 ～57 歲，平均年齡(41±6)歲，胸部X 線檢查證實(shí)有肺內(nèi)病變，經(jīng)化療方案或反復(fù)使用抗結(jié)核藥物治療2 年后痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，且藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥;既往未使用利福布汀或喹諾酮類藥物，無嚴(yán)重心肝腎疾病、矽肺、糖尿病、精神病史等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組34 例，2 組患者年齡、性別比、病程等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法2 組患者均給予對(duì)氨基水楊酸異煙肼、丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)治療，對(duì)照組給予利福噴丁膠囊(上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司)0.6 g 口服，2 次/d;鹽酸左氧氟沙星片(北京京豐制藥有限公司)0.4 g 口服，1 次/d;觀察組給予利福布汀膠囊(明希欣，四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.3 g 口服，1 次/d;莫西沙星(拜復(fù)樂，拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司)0.4 g 口服，1 次/d;治療過程中加用保肝藥物，2 組療程均為18 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2 組患者治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰情況，并且觀察X 線病灶轉(zhuǎn)陰情況。

1.4 療效判定根據(jù)2005 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南指定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效［3］，細(xì)菌性標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)2 個(gè)月痰菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)且不再復(fù)陽;影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn):(1)病灶:顯吸為病灶吸收≥1/2 原病灶;吸收為病灶吸收，但＜1/2 原病灶;不變?yōu)椴≡顭o明顯變化;惡化為病灶擴(kuò)大或播散。(2)空洞:閉合為閉合或阻塞閉合;縮小為空洞縮小≥原空洞直徑1/2;不變?yōu)榭斩纯s小或增大＜原空洞直徑1/2;增大為空洞增大＞原空洞直徑1/2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較2 組患者性別比、年齡、病程、合并空洞情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較 n=34，例

2.2 2 組患者臨床療效比較治療后3 個(gè)月末和6 個(gè)月末，觀察組痰菌陰轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療后12 個(gè)月末和18 個(gè)月末，觀察組痰菌陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率比較 n=34，例(%)

2.3 2 組患者病灶吸收情況比較觀察組病灶吸收總有效率為79.4%，對(duì)照組為55.9%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.300，P=0.038)。見表3。

表3 2 組患者病灶吸收情況比較 n=34，例(%)

2.4 2 組患者空洞閉合情況比較觀察組空洞閉合總有效率為65.2%，對(duì)照組為47.6%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.464，P=0.035)。見表4。

表4 2 組患者空洞閉合情況比較 例(%)

3 討論

近年來隨著全球結(jié)核病疫情的回升和抗結(jié)核藥物的不規(guī)范應(yīng)用，使耐藥結(jié)核菌的發(fā)生率不斷增加。研究發(fā)現(xiàn)，抗耐多藥結(jié)核病治療的失敗率比敏感菌感染的結(jié)核病要高出數(shù)十倍［4］。耐多藥肺結(jié)核不僅增加了治療難度，而且患者持續(xù)向外播散耐多藥的結(jié)核菌，使被傳染的患者開始就成為耐多藥肺結(jié)核，造成了嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。因此，迫切需要研發(fā)治療耐多藥結(jié)核病的新型藥物或治療措施。

利福霉素類藥物由地中海鏈絲菌產(chǎn)生的一類廣譜抗生素，臨床常用的有利福平、利福噴汀及利福布?。?］。盡管抗菌機(jī)制和抗菌譜與利福平相似，利福布汀的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)均顯著優(yōu)于利福平，其最低抑菌深度(MIC)是利福平的1/16 ～1/8。利福布汀的親脂性高，膜穿透能力極強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌的殺菌活性優(yōu)于利福平。劉朋沖等［6］發(fā)現(xiàn)，利福布汀治療耐多藥肺結(jié)核具有良好的效果，可以促進(jìn)病灶吸收和空洞閉合。

氟喹諾酮類抗生素是臨床上常用的二線抗結(jié)核藥物，但隨著左氧氟沙星的廣泛應(yīng)用甚至是過度使用，導(dǎo)致結(jié)核菌耐藥率的增加。莫西沙星是人工合成的第四代喹諾酮類抗生素，具有抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣、不易產(chǎn)生耐藥、對(duì)常見耐藥菌有效、半衰期長等優(yōu)點(diǎn)。施軍衛(wèi)等［7］比較了莫西沙星和左氧氟沙星對(duì)耐多藥結(jié)核菌的體外抗菌活性，結(jié)果顯示左氧氟沙星已出現(xiàn)較高的耐藥率，莫西沙星的抗結(jié)核活性比前者強(qiáng)4 ～8 倍，且為不完全交叉耐藥。梁麗麗等［8］發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合莫西沙星對(duì)耐多藥肺結(jié)核的療效明顯優(yōu)于左氧氟沙星，且具有良好的安全性。

本研究采用利福布汀聯(lián)合莫西沙星治療耐多藥肺結(jié)核，并選擇利福噴汀聯(lián)合左氧氟沙星作為對(duì)照，結(jié)果顯示治療后的3個(gè)月和6 個(gè)月末，觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組，但無明顯差別;治療后12 個(gè)月和18 個(gè)月末，觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組;治療結(jié)束后觀察組病灶吸收和空洞閉合的有效率高于對(duì)照組;表明利福布汀聯(lián)合莫西沙星對(duì)耐多藥肺結(jié)核的療效優(yōu)于利福噴汀和左氧氟沙星，這可能與兩種藥物聯(lián)合使用提高藥物效果，減少交叉耐藥有關(guān)。

1 李賽.耐多藥結(jié)核病研究進(jìn)展.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26:523-524.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南.中國防癆雜志，2009，12:693-696.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編.臨床治療指南(結(jié)核病分冊(cè)).第1 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.64-86.

4 孟慈平.耐多藥結(jié)核病的主要病因及控制措施.臨床肺科雜志，2012，17:2265-2266.

5 羅忠枚，夏小冬，崔玉彬，等.利福霉素類抗生素及其構(gòu)效關(guān)系研究進(jìn)展.中國抗生素雜志，2012，37:308-319.

6 劉朋沖，李志惠，張紅漫，等.利福布汀治療耐多藥肺結(jié)核的療效觀察.醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2012，28:711-713.

7 施軍衛(wèi)，陳俊林，顧德林，等.莫西沙星及左氧氟沙星對(duì)耐多藥結(jié)核分枝桿菌體外抗菌活性研究.臨床肺科雜志，2012，17:1435-1436.

8 梁麗麗，劉新，馬蕓.聯(lián)合應(yīng)用莫西沙星或左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核療效研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14:1451-1453，1458.