殷健 於元 彭曉春 徐永強(qiáng)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是髖部骨折手術(shù)(hip fracture surgery，HFS)后的主要并發(fā)癥和死亡原因。在無任何血栓預(yù)防的情況下，HFS 后DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高于50%，而PE 是7%～11%［1－3］。正因?yàn)殪o脈血栓的高發(fā)病率，很多指南(包括美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)及美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)等)制定了各自不同的血栓預(yù)防方法［3－5］。自20 世紀(jì)80 年代末以來，開始普遍使用小劑量阿司匹林來預(yù)防血栓形成，即使在無任何心血管疾病或腦血管意外史的健康人群中也較為普遍［6，7］。然而，在接受HFS 的患者中，抗血小板藥物是否能夠預(yù)防血栓形成尚有爭議［3－5］。本研究旨在確定HFS 后癥狀性VTE 的發(fā)病率，并評(píng)估抗血小板預(yù)防HFS 后患者癥狀性VTE 的發(fā)病率(包括癥狀性DVT，PE 和致命性PE)是否比非預(yù)防組低。

1 資料與方法

1.1 一般資料在患者知情同意原則及醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)條件下，回顧性分析了2005 年6 月至2012 年5 月上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院372 例因髖部骨折進(jìn)行HFS 的患者的病歷資料。其中接受抗凝治療(如肝素和華法林)21 例，伴隨腦血管疾病14 例，有栓栓塞病史8 例，心臟疾病4 例而被剔除，最終入組325 例(其中股骨頸骨折227 例，股骨粗隆間骨折98 例)，其中，108 例接受抗血小板藥物者為預(yù)防組，其余217 例未接受抗血小板治療者作為非預(yù)防組。在預(yù)防組中，男38 例(35.2%)，女70 例(64.8%);手術(shù)時(shí)中位年齡71(50 ～81)歲;平均BMI(23±54)kg/m2。而在非預(yù)防組中，男72 例(33.2%)，女145 例(66.8%);中位年齡72(43 ～79)歲;平均BMI(22±5)kg/m2。2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法預(yù)防組中的患者在行HFS 前服用小劑量阿司匹林(75 ～100 mg)或其他抗血小板藥物以預(yù)防心血管或腦血管血栓事件的發(fā)生，且于術(shù)前5 ～7 d 停止抗血小板藥物，手術(shù)后繼續(xù)用藥1 ～3 d。

2 組術(shù)后除使用抗血小板藥物，均無其他藥物或機(jī)械方式預(yù)防血栓形成。術(shù)后1 ～3 d，拔除封閉氏負(fù)壓引流管，并可采用輪椅輔助活動(dòng)。術(shù)后3 ～10 d 患者可采用限制負(fù)重和輔助設(shè)備(輪椅，助行器，拐杖或手杖等)活動(dòng)。隨著其行走能力的改善，康復(fù)治療師可根據(jù)其具體情況適當(dāng)改變其輔助設(shè)備。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測DVT 的臨床癥狀，包括局部肢體的疼痛和壓痛，腫脹或紅斑和“Homans”征是否陽性等。當(dāng)懷疑VTE 時(shí)，通過多普勒超聲或下肢CT 血管造影以確診DVT 的形成，通過通氣/灌注掃描或肺動(dòng)脈CT 血管造影證實(shí)是否有PE 存在。一旦患者被診斷為DVT 或PE，須進(jìn)行華法林治療。

患者可住院監(jiān)測1 ～3 周。出院后，分別在術(shù)后第6 周，第3 個(gè)月和第6 個(gè)月隨訪有無VTE 發(fā)生。未按期門診隨訪的患者采用電話隨訪。死亡患者死亡原因來自其死亡證明書。PE相關(guān)的死亡多發(fā)生于術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，且術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)不明原因死亡者多被認(rèn)為是PE 所致［8－10］。本研究中若遇原因不明者均認(rèn)為PE 所致。

1.3 觀察指標(biāo)分別比較預(yù)防組與非預(yù)防組癥狀性VTE(DVT、PE 和致命性PE)的發(fā)病率。同時(shí)評(píng)估以下因素:性別、年齡、BMI、患者傷前行走能力(Koval’s 分類)［11］、骨折類型(股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折)、病理性骨折、惡性腫瘤、手術(shù)類型(置換或內(nèi)固定)、麻醉類型(區(qū)域或全身麻醉)、伴隨疾?。勖绹樽韰f(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分］、手術(shù)時(shí)間、自骨折到手術(shù)時(shí)間的長短及心腦血管史等與VTE 發(fā)生的關(guān)系。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)分析HFS 后血小板預(yù)防組與非預(yù)防組患者的VTE(癥狀性DVT、PE 及致命性PE)的發(fā)生率，采用t 檢驗(yàn)分析2 組其他基線水平的變量。將所有HFS 患者分成2 組，VTE 組(癥狀性DVT、PE及致命性PE)和非VTE 組。比較VTE 組與非VTE 患者基線水平及手術(shù)相關(guān)的變量。2 組間的差異比較采用χ2檢驗(yàn)(分類性變量)或t 檢驗(yàn)(連續(xù)性變量)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組VTE 發(fā)病率比較在325 例HFS 患者中，3 例于HFS后3 個(gè)月內(nèi)不明原因死亡。癥狀性VTE(癥狀性DVT、PE 及致命性PE)的總發(fā)病率為9.5%(31/325)。其中，癥狀性DVT 的發(fā)病率為7.1%(23/325);癥狀性PE 的總發(fā)病率為1.8%(6/325)，其中4 例患者同時(shí)發(fā)生癥狀性DVT，2 例患者為無DVT的癥狀性PE;致死性PE 的發(fā)病率為0.9%(3/325)。在血栓預(yù)防組及非預(yù)防組中，癥狀性VTE 的發(fā)病率分別為4.6%(5/108)和12%(26/217)(P=0.034)。癥狀性DVT 的發(fā)病率分別為3.7%(4/108)和8.8%(19/217)(P=0.111)。癥狀性PE 的發(fā)病率分別為0.9%(1/108)和2.3%(5/217)(P =0.668)。致死性PE 的發(fā)病率分別為0(0/108)和0.9%(3/217)(P=1.000)。見表1。

表1 抗血栓預(yù)防組與非預(yù)防組患者的基線水平及VTE 發(fā)病率的比較例(%)

2.2 2 組相關(guān)因素比較在VTE 組及非VTE 組中，患者的性別、年齡、BMI、傷前行走能力(Koval’s 分類)、骨折類型、手術(shù)類型(置換或內(nèi)固定)、麻醉類型(區(qū)域或全身麻醉)、伴隨疾病(ASA 評(píng)分)、手術(shù)時(shí)間、自骨折到手術(shù)時(shí)間的長短、有無病理性骨折、惡性腫瘤及心腦血管疾病史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。HFS 后未發(fā)生VTE 的患者使用抗血小板藥物高于發(fā)生VTE 者(42.5%vs.22.6%，P=0.032)，提示使用抗血小板藥物可能降低HFS 后VTE 的發(fā)生率。見表2。

表2 2 組基線水平及手術(shù)相關(guān)變量的比較 例(%)

3 討論

研究表明，在亞洲患者HFS 后VTE 的發(fā)生率與西方國家相似［12－14］。而根據(jù)血管影像學(xué)檢查，癥狀性VTE 的發(fā)病率始終明顯低于無癥狀性VTE 的發(fā)病率。我們的初步研究顯示，HFS 后癥狀性VTE 的總體發(fā)病率是9.5%(31/325)。HFS 后接受抗血栓治療患者的VTE 發(fā)病率為4.6%，這與西方國家相似(1.3%～6%)［1，15－18］。但HFS 后無抗血栓治療患者VTE 的總發(fā)病率(12.0%)卻遠(yuǎn)低于西方國家(46%～60%)。

雖然已有研究證實(shí)抗血小板治療可減少動(dòng)脈閉塞性疾病的 風(fēng) 險(xiǎn)［6，7，19］，但 在 預(yù) 防VTE 的 發(fā) 生 方 面 目 前 仍 有 爭議［15，20，21］。本研究發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期使用抗血小板治療可明顯降低HFS 后癥狀性VTE 的發(fā)病率達(dá)7.4%(P=0.034)。且在抗血栓預(yù)防組中癥狀性DVT、癥狀性PE 及致死性PE 的發(fā)病率均稍低于非預(yù)防組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.111，0.668，0.553)，可能與其樣本量少有關(guān)。在本研究中，多因素分析發(fā)現(xiàn)HFS 后患者使用抗血小板藥物與癥狀性VTE 相關(guān)(P=0.024)。另外，既往研究顯示大動(dòng)脈閉塞性疾病，包括腦血管或心血管疾病史是發(fā)生VTE 的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。然而，本研究顯示心血管病史的存在并不增加VTE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(P=0.092)。

必須指出的是，本研究中尚存在以下幾點(diǎn)缺陷與不足:(1)我們的研究設(shè)計(jì)為回顧性研究而非前瞻性研究。因?yàn)榛颊叩尼t(yī)從性較差，難以配合醫(yī)師完成一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。(2)研究對(duì)象樣本量偏少，使得對(duì)發(fā)病率的評(píng)估及2 組間的比較產(chǎn)生一定的偏倚。(3)本研究沒有入選無癥狀VTE 患者，且沒能評(píng)估無癥狀性VTE 的發(fā)病率。預(yù)防VTE 的主要目的是防止致命性肺栓塞的發(fā)生和減輕VTE 相關(guān)癥狀的發(fā)生率［22］。因此，我們研究HFS 患者癥狀性VTE 可能比較合理。最后，沒有采用分層分析方法分析不同劑量的抗血小板藥物的效果。這是因?yàn)槲覀兊牟∪瞬捎玫姆峭环N抗血小板藥物，并且有癥狀者數(shù)量較少。這些缺陷和不足將在以后的研究進(jìn)一步證實(shí)和改進(jìn)。

髖部骨折的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增加而增加［23，24］，而目前HFS 后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生已成為一個(gè)重要的醫(yī)療問題。本研究表明，雖然HFS 后癥狀性VTE 的發(fā)生率很低，但抗血小板藥物的應(yīng)用對(duì)HFS 后癥狀性VTE 的預(yù)防可能有一定的作用。

1 Todd CJ，F(xiàn)reeman CJ，Camilleri-Ferrante C，et al.Differences in mortality after fracture of hip:the east Anglian audit.BMJ，1995，310:904-908.

2 Zahn HR，Skinner JA，Porteous MJ.The preoperative prevalence of deep vein thrombosis in patients with femoral neck fractures and delayed operation.Injury，1999，30:605-607.

3 Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest，2004，126(3 Suppl):338S-400S.

4 Haas SB，Barrack RL，Westrich G，et al.Venous thromboembolic disease after total hip and knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Am，2008，90:2764-2780.

5 Hill J，Treasure T.Reducing the risk of venous thromboembolism(deep vein thrombosis and pulmonary embolism)in inpatients having surgery:summary of NICE guidance.BMJ，2007，334(7602):1053-1054.

6 Antiplatelet Trialists’Collaboration.Secondary prevention of vascular disease by prolonged antiplatelet treatment.Br Med J(Clin Res Ed)，1988，296(6618):320-331.

7 Fuster V，Adams PC，Badimon JJ，et al.Platelet-inhibitor drugs’role in coronary artery disease.Prog Cardiovasc Dis，1987，29:325-346.

8 Carson JL，Kelley MA，Duff A，et al.The clinical course of pulmonary embolism.N Engl J Med，1992，326:1240-1245.

9 Warwick D，Williams MH，Bannister GC.Death and thromboembolic disease after total hip replacement.A series of 1162 cases with no routine chemical prophylaxis.J Bone Joint Surg Br，1995，77:6-10.

10 Wroblewski BM，Siney PD，White R.Fatal pulmonary embolism after total hip arthroplasty.Seasonal variation.Clin Orthop Relat Res，1992，27:222-224.

11 Koval KJ，Aharonoff GB，Rosenberg AD，et al.Functional outcome after hip fracture.Effect of general versus regional anesthesia.Clin Orthop Relat Res，1998，15:37-41.

12 Dhillon KS，Askander A，Doraismay S.Postoperative deep-vein thrombosis in Asian patients is not a rarity:a prospective study of 88 patients with no prophylaxis.J Bone Joint Surg Br，1996，78:427-430.

13 Piovella F，Wang CJ，Lu H，et al.Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia.An epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography.J Thromb Haemost，2005，3:2664-2670.

14 Bagaria V，Modi N，Panghate A，et al.Incidence and risk factors for development of venous thromboembolism in Indian patients undergoing major orthopaedic surgery:results of a prospective study.Postgrad Med J，2006，82:136-139.

15 Pulmonary Embolism Prevention(PEP)Trial Collaborative Group.Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin:Pulmonary Embolism Prevention(PEP)trial.Lancet，2000，355:1295-1302.

16 Eriksson BI，Lassen MR.PENT asaccharide in HIp-FRActure Surgery Plus Investigators.Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a multicenter，randomized，placebo-controlled，double-blind study.Arch Intern Med，2003，163:1337-1342.

17 Rosencher N，Vielpeau C，Emmerich J，et al.Venous thromboembolism and mortality after hip fracture surgery:the ESCORTE study.J Thromb Haemost，2005，3:2006-2014.

18 Westrich GH，Rana AJ，Terry MA，et al.Thromboembolic disease prophylaxis in patients with hip fracture:a multimodal approach.J Orthop Trauma，2005，19:234-240.

19 Antiplatelet Trialists’Collaboration.Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy.II:Maintenance of vascular graft or arterial patency by antiplatelet therapy.BMJ，1994，308:159-168.

20 Cohen AT，Skinner JA，Kakkar VV.Antiplatelet treatment for thromboprophylaxis:a step forward or backwards?BMJ，1994，309:1213-1215.

21 Sors H，Meyer G.Place of aspirin in prophylaxis of venous thromboembolism.Lancet，2000，355:1288-1289.

22 Kakkar VV，Stringer MD.Prophylaxis of venous thromboembolism.World J Surg，1990，14:670-678.

23 Gullberg B，Johnell O，Kanis JA.World-wide projections for hip fracture.Osteoporos Int，1997，7:407-413.

24 Lau EM，Lee JK，Suriwongpaisal P，et al.The incidence of hip fracture in four Asian countries:the Asian Osteoporosis Study(AOS).Osteoporos Int，2001，12:239-243.