張蕊 辛輝

近年來，隨著人民生活水平的提高和生活方式的改變，我國冠心病的發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是緩解慢性穩(wěn)定型冠心病患者癥狀的有效方法之一，可改善有中、重度心肌缺血的穩(wěn)定型冠心病患者的長期生存率［1］，且能有效降低ST 段抬高的心肌梗死患者的總體死亡率。但越來越多的研究［2－4］發(fā)現(xiàn):即使PCI 治療成功，仍有相當(dāng)一部分患者，因非靶病變進(jìn)展而致出現(xiàn)需再次行PCI 治療的不良心血管事件。因此，PCI 后非靶病變的進(jìn)展已逐漸引起重視，成為影響患者預(yù)后的重要因素?；钛鲋兴幹苿┰陬A(yù)防血管再狹窄、血栓形成和改善患者預(yù)后方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢［5］。以往研究表明，以水蛭素為主藥的脈血康膠囊具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抗凝、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂、緩解血管痙攣，以及減輕炎性反應(yīng)等多重功效［6］。鑒于脈血康膠囊的多重藥理作用，推測脈血康膠囊可能有防治非靶病變進(jìn)展的作用。本研究旨在評價脈血康膠囊對PCI 后冠心病患者非靶病變進(jìn)展的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008 年3 月至2010 年3 月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院行PCI 治療并存活出院的冠心病患者269 例，隨機(jī)分為常規(guī)治療組(145 例)及脈血康治療組(124 例)。所有患者均電話或門診隨訪，1 年后行二次冠脈造影檢查(CAG)。同時，在無禁忌癥的情況下，所有患者根據(jù)情況隨訪期間繼續(xù)常規(guī)服用冠心病二級預(yù)防藥物(包括阿司匹林、氯比格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、硝酸脂類藥物和他汀類藥物等)，脈血康治療組術(shù)后加用脈血康膠囊(250 mg/粒，由貴州信邦制藥股份有限公司生產(chǎn))，4 粒/次，3 次/d。PCI 時2 組患者在年齡、性別比、肥胖、高脂血癥、既往心肌梗死病史、高血壓病、糖尿病、冠心病家族史及吸煙史等臨床特點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組患者一般臨床資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)所有入選患者均知情并同意，且符合下列標(biāo)準(zhǔn):(1)世界衛(wèi)生組織(WTO)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)2008年介入治療指南所制定的PCI 指征;(3)靶病變PCI 治療成功(剩余狹窄＜20%)，非靶病變未處理。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)PCI 后2周內(nèi)發(fā)生心肌梗死的患者，以除外在介入動脈內(nèi)形成亞急性血栓的患者;(2)有心臟搭橋手術(shù)史、左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%的患者;(3)根據(jù)患者病史、癥狀、體征及心電圖、胸片、超聲心動圖、肝腎功能等，排除有瓣膜性心臟病、心肌病、腫瘤、結(jié)締組織病、血液病、急慢性感染性疾病、全身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;(4)臨床失訪的患者。

1.2.1 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn):非靶病變定義為:PCI 時沒有進(jìn)行介入治療(未行球囊成形術(shù)或支架植入術(shù))的冠脈病變。符合以下任何一項(xiàng)即可診斷為病變進(jìn)展:病變冠脈先前存在≥50%的狹窄，其直徑再減少≥10%，病變冠脈先前存在＜50%的狹窄，其直徑再減少≥30%，以前正常的冠脈出現(xiàn)≥30%的新的狹窄，或隨訪冠脈造影時任何進(jìn)展至冠脈完全閉塞的狹窄。

1.2.2 冠心病家族史定義為:一級親屬中，父親55 歲、母親65歲以前患冠心病;吸煙定義為:每天吸煙≥10 支，連續(xù)吸煙1 年以上;肥胖定義為體重指數(shù)＞25 kg/m2。高脂血癥、糖尿病和高血壓病的診斷除既往已確診外，其診斷標(biāo)準(zhǔn)分別如下:高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血總膽固醇≥5.2 mmol/L 或三酰甘油≥1.7 mmol/L;高血壓病診斷依據(jù)2005 年中國高血壓指南;糖尿病診斷依據(jù)1998 年WHO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 CAG 和PCI:所有患者均行PCI 治療，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師完成，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkin’s 法。每一處病變都通過多角度(至少相差30°，必須包含一個90°)的投照，以完全展示病變情況。

1.3.2 冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的判斷:以國際通用的直徑法由1 名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對造影結(jié)果獨(dú)立進(jìn)行分析，且其對患者臨床情況和化驗(yàn)結(jié)果并不知曉。根據(jù)病變冠脈支數(shù)評價冠脈病變嚴(yán)重程度:病變陽性標(biāo)準(zhǔn)是狹窄≥25%，分為單支及多支病變(2 支及2 支以上為多支病變)。

1.3.3 標(biāo)本采集和檢測:采集所有入選者PCI 前、后及二次CAG 前24 h 空腹外周肘靜脈自凝血約5 ml，離心并分離血清，免疫比濁法在生化分析儀上測定hs-CRP 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI 時冠狀動脈造影結(jié)果比較2 組患者PCI 時靶病變、非靶病變管腔狹窄度及病變支數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2 組患者PCI 時造影結(jié)果分析

2.2 2 組患者h(yuǎn)s-CRP 水平比較2 組患者h(yuǎn)s-CRP 水平在PCI前24 h 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，PCI 后24 h 較PCI 前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);1 年后二次CAG 前，脈血康治療組hs-CRP 水平較常規(guī)治療組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2 組PCI 前、后及二次CAG 前hs-CRP 水平比較mg/L，±s

表3 2 組PCI 前、后及二次CAG 前hs-CRP 水平比較mg/L，±s

注:與常規(guī)治療組比較，*P ＜0.05

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2.3 2 組患者1 年后隨訪CAG 結(jié)果比較隨訪二次CAG 時脈血康治療組出現(xiàn)非靶病變進(jìn)展9 例(7.2%)，常規(guī)治療組出現(xiàn)非靶病變進(jìn)展27 例(18.6%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

PCI 已成為大多數(shù)冠心病的首選治療方法，在臨床上應(yīng)用廣泛。已有許多研究表明:即使PCI 治療成功，術(shù)后藥物治療規(guī)范，仍有相當(dāng)一部分患者再次發(fā)生因非靶病變的進(jìn)展而引起的不良心血管事件［2－4］。目前，臨床上藥物涂層支架的應(yīng)用，使再狹窄率顯著降低［7］。因此，如何預(yù)防PCI 后非靶病變的進(jìn)展成為新的問題。

本研究對入選患者的一般臨床資料及PCI 時造影結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示:2 組患者的一般臨床資料及PCI 時造影結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。1 年后隨訪二次CAG 時脈血康治療組出現(xiàn)非靶病變進(jìn)展9 例，占7.2%，常規(guī)治療組出現(xiàn)非靶病變進(jìn)展27 例，占18.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。提示脈血康膠囊具有抑制PCI 后非靶病變進(jìn)展的作用。

以往研究表明，冠脈造影檢查鑒別為狹窄小于50%的血管，在數(shù)月或數(shù)年后更易發(fā)生閉塞［8］。與重度狹窄相比，輕中度狹窄與急性冠脈事件的相關(guān)性更強(qiáng)，且多數(shù)的急性冠脈閉塞并非發(fā)生于嚴(yán)重狹窄處［9］。提示:斑塊的穩(wěn)定性決定著冠脈疾病的嚴(yán)重度，而與冠脈病變的狹窄程度無關(guān)。臨床病理資料表明:炎性反應(yīng)對動脈粥樣硬化進(jìn)展和斑塊不穩(wěn)定起非常重要的作用［10］。PCI 對血管的擠壓和牽扯，引起的血管內(nèi)斑塊破裂、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，釋放出大量炎性因子，引發(fā)并促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)［11］，該過程參與術(shù)后并發(fā)癥如支架內(nèi)再狹窄以及術(shù)后心血管事件的發(fā)生［2］。CRP 不僅是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，而且在動脈粥樣硬化相關(guān)的炎癥過程中有復(fù)雜的調(diào)節(jié)作用。Inoue 等［12］認(rèn)為PCI 損傷的冠狀動脈粥樣硬化斑塊尤其是易損斑塊可產(chǎn)生大量的CRP，Nakachi 等［2］研究也認(rèn)為:PCI 術(shù)后增強(qiáng)的炎癥反應(yīng)及CRP 反映的基礎(chǔ)炎癥可能涉及非ST 段抬高的急性冠脈綜合征患者動脈粥樣硬化快速進(jìn)展的機(jī)制。本研究中2 組患者在PCI 后hs-CRP 水平顯著升高，提示PCI 支架植入術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷可能觸發(fā)并進(jìn)一步強(qiáng)化了動脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)，與上述結(jié)論一致。而經(jīng)脈血康膠囊治療1 年后，hs-CRP 水平較常規(guī)治療組降低，提示脈血康膠囊具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，與葛長江等［13］的研究結(jié)論一致;1 年后復(fù)查CAG，脈血康治療組非靶病變進(jìn)展率較常規(guī)治療組顯著降低，提示脈血康膠囊具有抑制動脈粥樣硬化進(jìn)展的作用，但其具體機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步研究。

總之，PCI 支架植入術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷可能加重動脈粥樣硬化的炎性程度，脈血康膠囊可降低PCI 后升高的hs-CRP 水平，具有抑制PCI 后非靶病變進(jìn)展的作用，可有效改善PCI 患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

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