王兵

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)能夠提供準(zhǔn)確的組織學(xué)檢測(cè)［1］，成為內(nèi)鏡治療常用方法。然而，應(yīng)用EMR 在完整切除病灶和較大塊切除方面較為困難。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)較于EMR可達(dá)到將病灶整塊切除且不受病灶大小限制的目的。因此，ESD 作為上消化道的微創(chuàng)治療術(shù)，近年來(lái)得到迅速發(fā)展［2］。雖然ESD 技術(shù)較困難，但是在治療食管病變方面卻十分安全有效［3］。我院對(duì)食管病變患者28 例進(jìn)行了ESD 治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010 年1 月至2012 年1 月在我院對(duì)經(jīng)胃鏡檢查疑似食管異性增生或食管早期癌變患者28 例進(jìn)行ESD 治療。28 例中男18 例，女10 例;年齡38 ～79 歲，平均年齡(41±8)歲。所有患者術(shù)前經(jīng)血常規(guī)、小便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、肝炎7 項(xiàng)、心電圖、胸片項(xiàng)目的檢查，年齡較大者必要時(shí)行肺功能檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)鏡下表現(xiàn)為食管局灶性且邊界清晰的息肉狀、糜爛、充血、斑塊性改變;(2)患者符合全身麻醉的條件。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者凝血功能異常;(2)CT 顯示食管管壁增厚、淋巴結(jié)腫大明顯;(3)食管病變浸潤(rùn)深度超過(guò)SM1(侵犯黏膜下上1/3)。

1.2 器械Olympus 公司GF-Q260 和GIF-Q260J 電子胃鏡;ERBE 公司VIO-200D 高頻電切裝置和APC300 氬離子凝固器;NM-4L-1 注射針;FD-1U-1 熱活檢鉗;HX-610-90、HX610-90 止血夾;Insulated-tipped (IT)刀(KD-610L);HOOK 刀(KD-620LR);圈套器內(nèi)鏡頭端附加透明帽等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)檢查患者心電圖、血生化、凝血全套及血常規(guī)等。術(shù)前使用超聲內(nèi)鏡檢查病灶，評(píng)估病變浸潤(rùn)深度。病灶的肌層及漿膜層需完整，病變局限于黏膜層及黏膜層下層(超聲鏡下顯示第1、2、3 層增厚，不規(guī)則)。評(píng)估治療與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)程度，與患者簽署知情同意書。

1.3.2 手術(shù)方法:①術(shù)日準(zhǔn)備:手術(shù)當(dāng)日患者禁食。對(duì)患者建立靜脈通路。術(shù)中常規(guī)鼻飼吸氧，患者左側(cè)臥位，放置牙墊，心電監(jiān)護(hù)。充分考慮和評(píng)估手術(shù)時(shí)間、病灶部位和患者一般狀況，行全身麻醉。維持靜脈通路，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率、血壓以及血氧飽和度;②Lugol 染色［4］:胃鏡發(fā)現(xiàn)病灶后，使用噴灑管在鏡下噴灑0.9%氯化鈉溶液沖洗病變區(qū)域及周圍管壁。將1.2%Lugol 液由上至下的噴灑在病變食管壁及周圍2 cm 范圍內(nèi)，噴灑量約在10 ml。10 s 后，用0.9%氯化鈉溶液再次沖洗被Lugol 液覆蓋的管壁區(qū)域，盡量吸出殘余的碘液(圖1);③標(biāo)記:在染色確定病變區(qū)域后，用氬氣刀對(duì)病灶外緣0.5 cm 處進(jìn)行電凝標(biāo)記(圖2);④黏膜下注射:充分抬起病灶區(qū)，將靛胭脂混合液(靛腚紫5 ml+腎上腺素1 ml+生理鹽水100 ml)于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)多點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射量2 ml，直至病灶從肌層隆起。(圖3);⑤切開與剝離:病變周圍黏膜由遠(yuǎn)側(cè)至近側(cè)沿標(biāo)記點(diǎn)使用Hook 刀切開。對(duì)大病灶使用IT 刀由近及遠(yuǎn)進(jìn)行剝離，對(duì)小病灶使用圈套器通電切除。為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面遲發(fā)性出血，應(yīng)用氬氣血漿凝固術(shù)(APC)，使用熱活檢鉗對(duì)創(chuàng)面可見(jiàn)血管進(jìn)行預(yù)防止血處理，最終病灶被切除(圖4);⑥術(shù)后處理:ESD 術(shù)后常規(guī)禁食48 h，給予質(zhì)子泵抑制劑、止血藥及抗生素等藥物;⑦回收標(biāo)本:大標(biāo)本使用網(wǎng)籃取出，小標(biāo)本直接吸至透明帽緩慢取出待送病理檢查。檢查病灶是否切除完整。

圖1 食管中段黏膜下腫瘤，Lugol 染色后，病灶呈不染區(qū)，箭頭所示為病變區(qū)

圖2 電凝標(biāo)記，箭頭所示為標(biāo)記點(diǎn)

1.4 觀測(cè)項(xiàng)目術(shù)后密切觀察頭頸部有無(wú)皮下氣腫，必要時(shí)行X 線檢查，并進(jìn)行對(duì)癥治療。術(shù)后3 d，無(wú)氣腫及出血可進(jìn)流食。術(shù)后1、2、6、12 個(gè)月分別進(jìn)行復(fù)查，觀察創(chuàng)面的愈合程度及病灶有無(wú)復(fù)發(fā)情況。

圖3 黏膜下注射，充分抬起病灶區(qū)

圖4 病灶切除后，箭頭為病灶區(qū)

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況ESD 手術(shù)28 例，成功完成剝離26 例(92.9%)。1 例為巨大平滑肌瘤(7.0 cm×1.0 cm)剝離困難，停止剝離;1 例為食管囊腫(4.0 cm×1.5 cm)剝離時(shí)出現(xiàn)頭頸部氣腫，停止剝離，進(jìn)行保守治療，氣腫2 d 后很快減退。手術(shù)時(shí)間15 ～150 min，中位數(shù)75 min。

術(shù)中創(chuàng)面均有少量出血，用熱活檢鉗電凝成功止血，其中1例(3.6%)術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血約750 ml，應(yīng)用三腔管食管囊壓迫出血部位止血成功。術(shù)后患者均未發(fā)生皮下氣腫、發(fā)熱等癥狀，3 例患者術(shù)后7 ～14 d 略感胸痛，對(duì)癥治療后無(wú)明顯不適。

2.2 術(shù)后病理28 例中術(shù)后經(jīng)病理診斷為異型性增生13 例(46.4%)，原位癌6 例(21.4%)，早期鱗癌7 例(25%)，食管囊腫2 例(7.1%)。

2.3 術(shù)后隨訪與復(fù)查于術(shù)后1、2、6、12 個(gè)月隨訪，內(nèi)鏡復(fù)查。檢查顯示原病灶區(qū)周圍疤痕集中，創(chuàng)面基本愈合，Lugol 液染色觀察均無(wú)病變殘留和復(fù)發(fā)。

3 討論

近些年來(lái)，EMR 在消化道病變的治療中被廣泛的應(yīng)用。不但治療效果相同于外科手術(shù)效果，而且其充分體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等微創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)。然而，對(duì)于大于2 cm 的病變需要分塊切除，一次性完整切除難度性大，即使小于2 cm 的病變，其一次性完整切除率也僅在65%～93%，病灶容易復(fù)發(fā)。ESD 與EMR 相比，可實(shí)現(xiàn)較大病灶的一次性完整切除，復(fù)發(fā)率較低，且能提供較完整的標(biāo)本進(jìn)行病理診斷。ESD 在治療食管早期癌及癌前病變的有效性和安全性已得到普遍認(rèn)可。本組經(jīng)我院治療的28 例經(jīng)ESD 手術(shù)治療的患者，除兩例終止手術(shù)外，其余26 例患者在隨訪，復(fù)查中未發(fā)現(xiàn)病變殘留和復(fù)發(fā)。

常見(jiàn)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)并發(fā)癥:出血、穿孔、食管狹窄及病灶復(fù)發(fā)。(1)出血。早期ESD 術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)，出血的發(fā)生率較高。近些年，由于操作技術(shù)逐漸改進(jìn)，術(shù)中時(shí)間縮短，出血發(fā)生率降低。本組術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血1 例。ESD 術(shù)中止血通過(guò)電凝或APC，術(shù)后出血?jiǎng)t發(fā)生在12 ～24 h，術(shù)后出血?jiǎng)t常通過(guò)內(nèi)鏡下止血。術(shù)中及時(shí)處理暴露的血管和創(chuàng)面對(duì)預(yù)防術(shù)后出血十分重要。(2)穿孔。同其他消化道部位相比，食管的管壁較薄，因此在進(jìn)行ESD 手術(shù)治療時(shí)，食管更易發(fā)生穿孔［5］。在術(shù)中出現(xiàn)穿孔時(shí)需立即終止剝離，吸凈食管和胃腔內(nèi)的氣體及液體。術(shù)后密切觀察頭頸部有無(wú)氣腫等癥狀，患者禁食、進(jìn)行胃腸減壓，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。穿孔時(shí)，進(jìn)行X線檢查縱膈氣腫和胸腔積氣的情況，嚴(yán)重情況進(jìn)行置管引流。本組1 例患者剝離時(shí)出現(xiàn)頭頸部氣腫，停止剝離，進(jìn)行保守治療，氣腫逐漸減退。(3)食管狹窄。Mizuta 等［6］研究表明，食管腫瘤周徑較大，ESD 治療后常見(jiàn)并發(fā)癥是食管狹窄。其研究建議當(dāng)需整塊切除的食管病變周徑超過(guò)50%時(shí)，必須非常謹(jǐn)慎的選擇ESD 手術(shù)，防止食管狹窄并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者所剝離的病灶均小于食管周徑的50%，術(shù)后均未發(fā)生食管狹窄。(4)病灶復(fù)發(fā)。ESD 術(shù)后病灶復(fù)發(fā)的發(fā)生率較低，在切除的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)切除邊緣殘留腫瘤的切緣，應(yīng)再次切除，以防復(fù)發(fā)的可能性。本組患者切緣未有腫瘤侵入，術(shù)后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

在日本，ESD 已被確立為上消化道早期腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法。2007 年，F(xiàn)ujishiro［7］提出ESD 治療食管病變的適應(yīng)證為食管重度異型增生、原位癌、黏膜內(nèi)癌。ESD 治療的禁忌證:伴有嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者在凝血功能未糾正前嚴(yán)禁行ESD 治療;病變基底部黏膜下注射后抬舉較差的病變，提示病變可能浸潤(rùn)固有肌層或漿膜層，應(yīng)慎行ESD。

總之，ESD 對(duì)于食管癌前病變及早期食管癌，在確定病變范圍和浸潤(rùn)深度后的治療，是十分有效和安全的方法。

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