李 芳 李志國 王 睿

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)保管理部門管好用好醫(yī)保基金，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的一個(gè)難題。某市一家綜合性三級(jí)醫(yī)院從2012年6月起，為解決職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金多年超標(biāo)，對職工醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用由原來的例均費(fèi)用等控制，變?yōu)榻y(tǒng)籌基金限額及藥占比、耗占比、平均住院日“四管控”，控制限額，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。通過近一年運(yùn)行效果對比分析，揭示了醫(yī)保費(fèi)用“四管控”的作用，對地市級(jí)三級(jí)醫(yī)院管好用好醫(yī)?；鹁哂幸欢ǖ慕梃b作用。

1.資料來源

某市一家綜合性三級(jí)醫(yī)院，2011年6月至2012年5月(實(shí)施前)、2012年6月至2013年5月(實(shí)施后)，醫(yī)保職工住院人次、住院總費(fèi)用、例均費(fèi)用、藥占比、耗材比以及平均住院日對比情況，見表1。

表1 某醫(yī)院“四管控”實(shí)施前后指標(biāo)對比

2.實(shí)施方法

2.1 院醫(yī)保處根據(jù)市醫(yī)保局2012年下達(dá)給醫(yī)院的年統(tǒng)籌基金總額［1］，按照臨床科室前3年醫(yī)保完成量的平均數(shù)，結(jié)合醫(yī)院對各科室床位調(diào)整情況，按照權(quán)重法，制定出臨床科室每月的統(tǒng)籌基金指標(biāo)下發(fā)至科室，作為月考核科室的依據(jù)。自2012年6月起，凡超過統(tǒng)籌指標(biāo)的部分，由科室全額承擔(dān)。

2.2 院物資供應(yīng)處依據(jù)科室前三年平均耗材占收入百分比制定出科室的耗占比，作為考核科室評價(jià)基數(shù)。科室耗占比每超考核基數(shù)1%，科室醫(yī)師人均扣罰績效200元;耗占比低于考核基數(shù)5%，自6%始每下降1個(gè)百分點(diǎn)，科室醫(yī)師人均獎(jiǎng)勵(lì)100元。科室主任承擔(dān)實(shí)際獎(jiǎng)懲金額的50%。耗占比實(shí)行月公示、季預(yù)警、半年兌現(xiàn)、年終結(jié)總賬。

2.3 院藥學(xué)部依據(jù)科室前三年藥品占收入百分比制定科室的藥占比，作為考核科室評價(jià)基數(shù)?？剖宜幷急让砍己嘶鶖?shù)1%，科室開方醫(yī)生人均扣罰績效200元;基數(shù)低于5%，自6%始每下降1個(gè)百分點(diǎn)，開方醫(yī)生人均獎(jiǎng)勵(lì)100元?？剖抑魅纬袚?dān)實(shí)際獎(jiǎng)懲金額的50%。藥學(xué)部每月15日前通報(bào)上月各科室藥占比，公布上月各科用藥前10位藥品排名，公示門診處方抗菌藥物前10名醫(yī)生。

2.4 院醫(yī)務(wù)處依據(jù)臨床科室前三年住院床日平均數(shù)制定科室平均住院日，作為科室考核評價(jià)基數(shù)。平均住院日每超過考核基數(shù)0.1天，科室人均扣罰績效200元;科室平均住院日低于考核基數(shù)0.5天，自0.6天始每下降0.1天，科室人均獎(jiǎng)勵(lì)100元。科室主任承擔(dān)實(shí)際獎(jiǎng)懲金額的50%。

為了把醫(yī)保“四管控”考核落實(shí)在實(shí)際工作中，院方一是以紅頭文件形式，制定下發(fā)了《加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的通知》、《醫(yī)保質(zhì)量管理辦法》、《關(guān)于深入開展“三項(xiàng)治理”活動(dòng)的通知》、《考核方法及獎(jiǎng)懲條例》等綱性規(guī)章;二是相關(guān)職能科室根據(jù)考核指標(biāo)，與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心研究設(shè)計(jì)開發(fā)相關(guān)數(shù)據(jù)管理軟件，通過管理軟件對科室每月的“四管控”考核指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，醫(yī)保部門及相關(guān)職能科室定期將監(jiān)控信息通報(bào)給科室，并按醫(yī)院規(guī)定按時(shí)予以嚴(yán)格考核兌現(xiàn);三是醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、物資、質(zhì)控辦、醫(yī)保等職能部門實(shí)行聯(lián)合管理，重點(diǎn)加強(qiáng)過程監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和規(guī)避不合理現(xiàn)象。

3.運(yùn)行結(jié)果

通過“四管控”前、后一年的數(shù)據(jù)比較，實(shí)施“四管控”后的醫(yī)保住院人次比例、醫(yī)保住院費(fèi)用總額比例、例均費(fèi)用、藥占比、耗占比、平均住院床日六項(xiàng)指標(biāo)同期對比均明顯下降(見表1)。其中，醫(yī)保住院人次比例下降了3%，醫(yī)保住院總費(fèi)用下降了4%，例均費(fèi)用下降了3.56%，藥占比下降了5.44%，耗占比下降了2.92%，平均住院床日下降1.62天。2012年醫(yī)院統(tǒng)籌超定額總量比2011年下降了12.6%，確保醫(yī)?；鸢踩档土嘶颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.分析討論

某市從2000年實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，醫(yī)保管理部門先后實(shí)施了“定額付費(fèi)”、“按病種結(jié)算”、“總額控制”等方案，仍未解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金超總控、醫(yī)療費(fèi)用增長過快、患者負(fù)擔(dān)逐年增加的管理難題［2］。從2012年6月起，某三級(jí)醫(yī)院通過實(shí)行醫(yī)?！八墓芸亍贝胧┖?，情況發(fā)生了根本性變化。管理結(jié)果證實(shí)，解決醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長過快關(guān)鍵在于醫(yī)院內(nèi)部管控。

4.1 合理控制醫(yī)保住院人次和住院總費(fèi)用比例增長幅度 “四管控”措施實(shí)施后，相關(guān)職能科室采用指導(dǎo)與考核相結(jié)合的管理方法。一是院方態(tài)度堅(jiān)決，科室當(dāng)月超統(tǒng)籌基金部分全額由科室承擔(dān);二是對醫(yī)院所有的臨床科室制定明確的藥占比、耗占比、住院床日考核指標(biāo)，并通過管理軟件對科室醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、例均費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)進(jìn)行全面分析，找出存在的問題;三是對全院藥品費(fèi)用排名前20位的科室及醫(yī)生，對其使用藥物的情況進(jìn)行重點(diǎn)分析，查找原因，共商改進(jìn)措施;四是臨床藥師對重點(diǎn)科室進(jìn)行用藥指導(dǎo);五是通過現(xiàn)場查房對醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)情況現(xiàn)場指導(dǎo)。

通過“四管控”，醫(yī)院藥占比、耗占比和平均住院日得到有效控制。臨床科室主任、醫(yī)生、護(hù)士之間形成了合理控制費(fèi)用的氛圍，由以前“要我控制”逐步變成“我要控制”。各臨床科室在科室內(nèi)也實(shí)行了不同的控制措施，將合理用藥、合理使用耗材情況納入科室目標(biāo)管理，制定具體細(xì)則進(jìn)行考核，醫(yī)院從上到下形成了合理控制費(fèi)用的共同體［3］。

4.2 例均費(fèi)用、藥占比、耗占比、住院床日明顯下降 在未實(shí)行“四管控”而單純控制某一指標(biāo)情況下，盡管醫(yī)院對各科室制定了硬性的藥占比、耗占比等考核指標(biāo)，但下降的幅度并不理想。實(shí)行“四管控”措施后，由于統(tǒng)籌基金總額得到了有效控制，故藥占比、耗占比、平均住院日隨之得到有效控制，從而有效減輕了醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，醫(yī)院統(tǒng)籌基金超定額審扣減少。

5.建議

醫(yī)?！八墓芸亍睂侠砜刂漆t(yī)保費(fèi)用的上漲、有效發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯势鸬搅朔e極的作用。但因多種因素，醫(yī)保住院人次、費(fèi)用仍在上升，如何管好用好有限的醫(yī)?；?，減輕醫(yī)院被審扣的壓力，筆者建議:

5.1 醫(yī)保管理部門要合理控制醫(yī)保報(bào)銷比例增長幅度及項(xiàng)目報(bào)銷范圍，對特殊耗材、貴重藥品的使用實(shí)行審批。

5.2 為減輕住院統(tǒng)籌基金壓力，醫(yī)保管理部門出臺(tái)相應(yīng)措施鼓勵(lì)醫(yī)保患者在門診檢查，門診檢查項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍。

5.3 參照醫(yī)保藥品目錄中藥品適用范圍的設(shè)定方法，對高價(jià)醫(yī)用材料設(shè)定限制適用范圍，使醫(yī)生有規(guī)可依。

5.4 減少藥品、醫(yī)用材料進(jìn)入醫(yī)院的中間環(huán)節(jié)，盡量避免非醫(yī)療流程費(fèi)用的增加。

5.5 醫(yī)保管理部門對統(tǒng)籌基金使用情況年終實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。

5.6 完善工傷保險(xiǎn)體系，杜絕工傷保險(xiǎn)對象占用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

1 十堰市醫(yī)保局關(guān)于下達(dá)2012年全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金指標(biāo)的通知.

2 章聯(lián).醫(yī)?！半p控”醫(yī)院運(yùn)行實(shí)證分析［J］．中國醫(yī)療保險(xiǎn)2012，7(51).

3 張超.醫(yī)保支付方式改革的上海路徑［J］．中國醫(yī)療保險(xiǎn).2011，7(34).