費學(xué)萍 高素蘭 孟秀君 侯 率 康志偉 徐瑞珍 孫美波 宋 曉 楊 崗 吳敬湘 王秀清 李 寧

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后較為常見的精神障礙，表現(xiàn)為腦卒中后患者除神經(jīng)功能缺損外，同時還出現(xiàn)情緒低落、自責(zé)自罪、興趣減退、失眠、焦慮等情緒障礙。不僅影響患者生活質(zhì)量，延緩患者神經(jīng)和認(rèn)知功能的恢復(fù)，而且增加腦卒中的病死率［1～5］。本文通過對基層醫(yī)院腦卒中患者進行面對面調(diào)查，探討PSD發(fā)病的相關(guān)因素，盡早的提出相應(yīng)的護理對策，對防治腦卒中后抑郁，提高療效至關(guān)重要。

1.材料和方法

1.1 材料 2007年3月至2008年10月采用分層整群隨機抽樣方法，根據(jù)遼寧省地理位置分布和經(jīng)濟水平狀況，將遼寧省44個縣分為6層，每層隨機抽取一個縣為研究區(qū)域。選擇在遼寧省本溪縣、西豐縣、阜新縣、莊河市、建平縣及大洼縣的基層醫(yī)院就診住院的腦卒中患者2 929例為調(diào)查對象。其中男性1826例，女性1103例，平均年齡62.38±9.96歲。腦卒中入選標(biāo)準(zhǔn):①符合1996年全國第四屆腦血管病會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)［6］;②均經(jīng)臨床CT或MRI確診為腦卒中;③患者和家屬的知情同意。腦卒中排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙與失語;②既往有腦器質(zhì)性疾病;③既往有陽性精神障礙個人史和家族史;④合并嚴(yán)重感染、心功能衰竭、肺功能衰竭、肺癌或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者;⑤患者及家屬拒絕接受觀察者。抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn):采用中國精神疾病(心理障礙)分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版 (CCMD－3)有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］:以心境低落為主，并在9項癥狀中，至少有4項。抑郁癥排除標(biāo)準(zhǔn):排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，由經(jīng)過培訓(xùn)的縣醫(yī)院醫(yī)生對住院的缺血性腦卒中患者進行面對面問卷調(diào)查和相關(guān)體格檢查。內(nèi)容包括腦卒中患者的年齡、性別、民族、婚姻、教育、家庭關(guān)系、生活自理能力和經(jīng)濟收入等基本情況，吸煙和飲酒等社會行為，以及患者的現(xiàn)病史、既往史及康復(fù)情況。

1.2.2 抑郁自評量表(SDS)的評定采用Zung編制的SDS［8］，量表包括20個項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)頻度分4個等級(1、2、3、4分)，各條目累計分/80為抑郁指數(shù)，指數(shù)范圍為0.25～1.00，評分指數(shù)＜0.50為無抑郁，≥0.50視為抑郁，0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，≥0.70為重度抑郁。一般由患者自行填寫，填表有困難者由醫(yī)生協(xié)助完成。

1.2.3日常生活能力評定量表(ADL，又稱BI)的評定采用Mahoney和Barthel設(shè)計的ADL，廣泛用于腦卒中的臨床試驗［9］。評定內(nèi)容包括大便、小便、梳妝、上廁所、進食、行走、穿衣等10個項目，ADL能力分級＞60分為良，表示生活基本自理，41～60分為中，表示有功能障礙，稍有依賴，≤40分為差，表示依賴明顯或完全依賴。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excle 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行原始數(shù)據(jù)錄入、整理及邏輯檢查;采用SAS 8.12統(tǒng)計軟件對有關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 抑郁發(fā)病情況 2929例腦卒中患者中，有PSD患者992/2 929例，發(fā)病率33.87%。SDS評分情況見表1。

表1 2929例腦卒中患者的SDS評分分布

2.2 抑郁發(fā)病相關(guān)因素 腦卒中患者中年齡、性別、文化程度、民族、婚姻、經(jīng)濟收入、吸煙、飲酒、家庭關(guān)系、生活自理能力等均與PSD發(fā)病有相關(guān)性，見表2，SDS評分與ADL評分呈顯著負(fù)相關(guān)，即日常生活能力越差，則抑郁的程度越嚴(yán)重，見表3。

表2 2929例腦卒中患者PSD發(fā)病水平及行為特征分析

表3 PSD患者抑郁程度與日常生活自理能力的關(guān)系(分，±s)

表3 PSD患者抑郁程度與日常生活自理能力的關(guān)系(分，±s)

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3.討論

PSD腦卒中后一個普遍而嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組研究結(jié)果顯示腦卒中的PSD發(fā)病率為33.87%。本組研究顯示許多因素與PSD的發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)比如年齡、性別、文化程度、吸煙、飲酒等因素，年齡對PSD影響，通常小于55歲的患者是家庭支柱，患病后喪失了原有的地位、職業(yè)、經(jīng)濟來源，也無法與患病前相提并論，導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)過重而產(chǎn)生抑郁，表現(xiàn)出高于55歲以上人群的發(fā)病率。性別因素，男性＞女性，可能與男性在社會和家庭身份地位，責(zé)任與女性不同，有落差造成的。文化程度差異可能與不同文化程度的人在社會上所擔(dān)任的工作性質(zhì)、社會地位，對疾病的理解和對前途的看法等不同有關(guān)，吸煙、飲酒不良習(xí)慣易加重腦卒中病情，使病程延長，心理負(fù)擔(dān)過重易產(chǎn)生PSD。

總之，為了更好的治療腦卒中，盡早的進行干預(yù)，提高療效，縮短病程，提出以下護理對策:①建立全方位的多元心理護理策略［10］，在藥物治療的同時配合生物－心理－環(huán)境－社會的綜合干預(yù)，通過收集患者的主客觀資料進行分析整理，制定可行的個體化護理方案。②建立良好的護患關(guān)系，進行有效的心理疏導(dǎo)，使用暗示性和鼓勵性語言，充分調(diào)動患者的主觀能動性，激勵患者樹立信心，樂觀面對現(xiàn)實，提高患者依從性，減輕心理負(fù)擔(dān)，積極配合治療。③建立一套個體化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括語言訓(xùn)練和肢體康復(fù)訓(xùn)練，同時制定嚴(yán)格合理的飲食方案，保證營養(yǎng)均衡。④建立良好的支持系統(tǒng)，動員各種力量，包括社會支持、家庭支持，給患者更多的心理和精神支持，促進患者康復(fù)，家屬和親朋好友的關(guān)心愛護，體貼和幫助更能調(diào)動患者的主觀能動性，使其配合治療，家屬隨時能了解患者的心理和需求進行有效的溝通和疏導(dǎo)，利于患者康復(fù)。

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7 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.CcmD－3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］．第3版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:83－91.

8 張島民主編.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］．第2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004，110 －111，185 －187.

9 Keith RA Granger CV，Hamilton BB，etal．The funtional independen cemeasure:A new tool for rehabilitation In:Eisenberg M，GriesiakRAdvancesin clinical rehabilitation［M］．New York:Springer Verlag，1987:6－18.

10 萬向軍，張耕，劉紅藝，等.腦卒中發(fā)生抑郁的影響因素及護理對策［M］．河北醫(yī)藥，2011，6(33):1744－1745.