苗華棟 張長(zhǎng)萃 劉海泉 陳麗娟 張 瑩

MRI尤其是高場(chǎng)強(qiáng)MRI以其較快的采集時(shí)間、較高的空間分辨率以及較好的信噪比（SNR）在前列腺癌的早期診斷中取得顯著進(jìn)展[1]。前列腺本身是血供豐富的器官，不同解剖部位的血供及灌注情況也不盡相同。V IBE(volume interpolated body exam ination)序列是一種梯度回波序列，兼具掃描時(shí)間快與分辨率高的特點(diǎn)，非常適用于臟器的多期動(dòng)態(tài)掃描。本研究觀察前列腺癌及前列腺增生多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，以探討多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在前列腺癌診斷中的價(jià)值及V IBE序列的意義。

方 法

1.臨床資料

2010年6月～2011年9月在我院行前列腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查的患者36例，年齡56～88歲，平均74.5歲，均為前列腺特異抗原（PSA）升高或直腸指檢前列腺質(zhì)硬或有結(jié)節(jié)感，PSA4.3～198.5ng/ml。

2.MRI檢查

采用Siemens Verio 3T磁共振掃描儀，腹部相控陣線圈為射頻接受線圈。對(duì)比劑使用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA）（廣州康臣藥業(yè)有限公司），規(guī)格：15ml：7.04g/瓶。檢查前兩天囑患者無(wú)渣飲食，排清宿便，檢查前適量飲水，膀胱適度充盈。

患者仰臥位，線圈中心置于恥骨聯(lián)合上緣。橫斷面行前列腺及精囊范圍掃描，矢狀面及冠狀面自盆底至腹主動(dòng)脈分叉處水平行大范圍掃描。首先行常規(guī)盆腔掃描，采用快速自旋回波序列（TSE），軸位T2加權(quán)成像TR/TE=4000/101m s，均數(shù)=2，層厚=3.5mm，層間距=0.7mm，F(xiàn)OV（field of view ）=20mm×20mm，軸位T1加權(quán)成像TR/TE=700/11ms均數(shù)=1，F(xiàn)OV=20 cm×20 cm，層厚=3.5mm，層間距=0.7mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)行軸位V IBE序列掃描，F(xiàn)OV=260mm×260mm，TR/TE=5.08/1.74m s,層厚=3.6mm，層數(shù)=20～24，體素大小1.9mm×1.4mm×3.6mm，時(shí)間=12s，于增強(qiáng)前掃描1次蒙片，然后自手背靜脈注射對(duì)比劑并連續(xù)行16期掃描。

3.圖像分析及數(shù)據(jù)處理

將前列腺按左右兩個(gè)側(cè)葉分別進(jìn)行分析。自上而下分別觀察雙側(cè)周圍帶及移行帶，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化的區(qū)域選擇感興趣區(qū)（ROI），在Syngo工作站上繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（signal intensity-time curve，SI-T）。并設(shè)定以下幾個(gè)參數(shù)來(lái)說(shuō)明前列腺癌和前列腺增生（BPH）的SI-T曲線特點(diǎn)。

3.1曲線形態(tài)：根據(jù)文獻(xiàn)資料及以往經(jīng)驗(yàn)[2-4]，將病灶的SI-T曲線分成四種：Ⅰ持續(xù)緩升型：增強(qiáng)后興趣區(qū)內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度呈持續(xù)上升狀態(tài)。Ⅱ平臺(tái)型：感興趣區(qū)內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度上升達(dá)到峰值后呈一平衡狀態(tài)，即平臺(tái)期。Ⅲ速升速降型：感興趣區(qū)內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度早期迅速上升，達(dá)到峰值后快速下降。Ⅳ速升緩降型：感興趣區(qū)內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度早期迅速上升，達(dá)到峰值后緩慢下降。

3.2 最大強(qiáng)化程度(Emax%)：用公式表示為Emax%=(SImax-SIpre)/ SIpre×100%。

3.3 最快強(qiáng)化率（Rmax%）：用公式表示為Rmax%=(SIn+1-SIn)/Tn

3.4 流出分?jǐn)?shù)（wash-out score）：用公式表示為=100×(SImax-SIend) / SImax。

其中，SIpre為注射對(duì)比劑前的信號(hào)強(qiáng)度，SImax為強(qiáng)化峰值信號(hào)強(qiáng)度，SIend為掃描最后一期的信號(hào)強(qiáng)度，n為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程中信號(hào)強(qiáng)度上升最快的一期，Tn為該期的掃描時(shí)間。

應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.獲取病理方法

經(jīng)會(huì)陰超聲引導(dǎo)下穿刺活檢22例，手術(shù)10例，隨訪臨床證實(shí)4例。

結(jié) 果

共36例病例72個(gè)側(cè)葉，其中前列腺癌32個(gè)，前列腺增生40個(gè)。移行帶增生結(jié)節(jié)早期明顯不均勻強(qiáng)化，中晚期強(qiáng)化更明顯，達(dá)強(qiáng)化峰值后維持在一平衡狀態(tài)；周圍帶早期未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，延遲期僅呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值明顯低于移行帶；前列腺癌早期明顯強(qiáng)化，達(dá)峰值后強(qiáng)化程度下降（圖1～3）。前列腺癌與良性前列腺組織SI-T曲線形態(tài)分布見(jiàn)表1。

表1 前列腺癌與前列腺增生SI-T曲線

圖1，左側(cè)周圍帶癌灶ST-I曲線呈IV型，前列腺增生呈I型。

圖2 右側(cè)周圍帶及移行帶癌灶ST-I曲線呈IV型，前列腺增生呈II型。

圖3 左側(cè)移行帶帶癌灶ST-I曲線呈Ⅲ型。實(shí)線為前列腺癌，虛線為前列腺增生。

前列腺癌的強(qiáng)化方式以速升速降、速升緩降為主，分別占34.4%和40.7%，前列腺增生最常見(jiàn)的曲線形態(tài)為平臺(tái)型，占52.5%。速升速降型診斷前列腺癌的敏感度為34.4% ，特異度為100% ，速升緩降型診斷前列腺癌的敏感度為40.7% ，特異度為80%，速升速降型及速升緩降型曲線合并診斷前列腺癌的敏感度為75% ，特異度為80%。

表2 前列腺癌與前列腺增生灌注參數(shù)

前列腺癌與前列腺增生最大強(qiáng)化程度及最快強(qiáng)化率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，流出分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

討 論

1.前列腺癌多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的意義

M R平掃往往難以用于鑒別前列腺增生、炎癥及纖維化等病變[5-6]，而且不能提供血供方面的信息。多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有助于觀察癌灶的血流灌情況，評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)及發(fā)現(xiàn)較小的癌灶，有助于增加前列腺癌診斷的準(zhǔn)確率。另外，利用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有可能更精確的腫瘤定位，估計(jì)腫瘤的體積[7]，監(jiān)測(cè)非手術(shù)治療（激素、放療）效果，預(yù)測(cè)腫瘤纖維化、壞死程度，評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)和監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)。但以往，常規(guī)T1W I增強(qiáng)序列如果顧及分辨率則掃描時(shí)間多在20～30s或更長(zhǎng)，癌灶與增生結(jié)節(jié)均明顯強(qiáng)化，病灶互相混淆、難以區(qū)分鑒別。如提高掃描速度，則分辨率又過(guò)低，病灶之間亦無(wú)法很好鑒別。

2.前列腺癌與前列腺增生動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)

前列腺癌變時(shí)常伴有腫瘤血管的生成，這是前列腺癌早期強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。前列腺增生的血供也高于正常組織，但通常低于癌組織，理論上多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)前列腺癌較BPH的強(qiáng)化時(shí)間開(kāi)始更早、峰值更高、早期強(qiáng)化更快。但是前列腺增生結(jié)節(jié)中間質(zhì)與實(shí)質(zhì)比例的不同和前列腺癌灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞密度的不同都會(huì)影響到兩者的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，使兩者有很大部分重疊，因此本研究中癌灶與增生組織的最大強(qiáng)化程度的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前列腺癌血管通透性增高，表現(xiàn)在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上為強(qiáng)化大峰值后對(duì)比劑退出，而B(niǎo)PH則持續(xù)上升或維持在一平衡狀態(tài)。因此流出分?jǐn)?shù)可以作為鑒別前列腺癌與前列腺增生的一個(gè)重要指標(biāo)。這也與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]。

3.V IBE動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的意義

由于前列腺癌具有快進(jìn)快出的血供特點(diǎn)，而前列腺增生組織亦可以在較早的時(shí)候即呈現(xiàn)明顯的結(jié)節(jié)斑片強(qiáng)化，因此需要兼具高分辨率與快速掃描的序列。而常規(guī)TSE T1W I或FLASH T1W I增強(qiáng)掃描，因難以兼顧掃描時(shí)間與分辨率，所以難以動(dòng)態(tài)觀察到前列腺癌的血供特點(diǎn)并與增生組織相鑒別，這也是以往前列腺M(fèi)RI診斷遲遲不能取得突破的原因之一。隨著技術(shù)的進(jìn)步如三位容積內(nèi)插快速擾相GRE T1W I序列（西門(mén)子公司稱之為VIBE，飛利浦公司稱之THRIVE,GE公司稱之為L(zhǎng)AVA序列）的應(yīng)用，使得時(shí)間、空間分辨率得到較好的平衡。其采用超短的TR TE和小角度的射頻脈沖，聯(lián)合應(yīng)用并行采集，掃描速度快，多采用容積內(nèi)插重建技術(shù)，有利于三維重建[9]。本研究中，但其掃描時(shí)間只有12s，連續(xù)掃描17期即能觀察到的前列腺癌的血流灌注信息，而分辨率只有1.9mm×1.4mm×3.6mm，即使較小的病灶也可以清晰觀察。同時(shí)我們也觀察到，在增強(qiáng)后動(dòng)態(tài)掃描的第2～3期以后，前列腺組織亦出現(xiàn)彌漫的明顯強(qiáng)化，可以部分甚至完全掩蓋癌灶，也證明了超快速VIBE序列的價(jià)值和意義。

前列腺癌的多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以早期迅速地強(qiáng)化多見(jiàn)，延遲期強(qiáng)化程度下降，部分可見(jiàn)對(duì)比劑快速流出；前列腺增生多表現(xiàn)為緩慢持續(xù)的強(qiáng)化，達(dá)峰值后維持在一平衡狀態(tài)。3T基礎(chǔ)上VIBE序列的應(yīng)用，兼顧時(shí)間分辨率和空間分辨率，在前列腺癌的早期診斷中具有重要意義。Kurhanewicz等[10]提出前列腺癌最好的定性方法是聯(lián)合應(yīng)用3.0TM R上各項(xiàng)參數(shù)資料，即整合常規(guī)MRI、彌散、波譜及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的結(jié)果。本研究病例數(shù)較少，僅為初步研究，尚需要在現(xiàn)有較高技術(shù)水平上進(jìn)行大規(guī)模的研究以獲得最佳掃描參數(shù)、診斷界值和較為穩(wěn)定可靠的結(jié)論。