陳 凱 路 莉 徐 凱 王佳麗 鹿彩鑾 韓曙光 榮玉濤

胸腺上皮性腫瘤（thym ic epithelial tumors，TET）包括胸腺瘤和胸腺癌，均起自胸腺上皮組織，存在多種組織學(xué)特性及生物學(xué)行為，是前縱隔最常見的腫瘤。因病理類型不同，TET的治療與預(yù)后存在較大差異。Jeong等[1]根據(jù)2004年修訂的WHO分類法，將TET組織學(xué)分型簡化為低危型胸腺瘤、高危型胸腺瘤及胸腺癌。術(shù)前診斷對于治療方法的選擇及預(yù)后有重要意義。本文對本院收治的40例病理證實為TET的MSCT中多個影像征象進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其與WHO簡化病理分型的相關(guān)性。

方 法

1.臨床資料

收集徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2009年5月至2012年4月經(jīng)手術(shù)病理證實、資料完整的TET患者40例，男22例，女18例，年齡20～78歲，平均53±12.16歲，其中28例有臨床癥狀，包括重癥肌無力8例，胸痛15例，咳嗽、咳痰23例，呼吸困難或活動后憋喘20例，體檢意外發(fā)現(xiàn)12例。

2.組織學(xué)分型

以2004年WHO胸腺上皮腫瘤組織病理學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)分為胸腺瘤5種亞型（A、AB、B1、B2和B3）及胸腺癌為基礎(chǔ)，根據(jù)Jeong等[1]研究將其簡化為低危組胸腺瘤（A、AB、B1），高危組胸腺瘤（B2、B3）及胸腺癌。

3.檢查方法

所有病例均采用GE Light speed 16層多排螺旋CT機(jī)作容積掃描，范圍自雙肺尖至雙肋膈角水平，掃描電壓130kV，電流150m As，增強(qiáng)掃描采用非離子對比劑優(yōu)維顯（30g/100ml），以高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，劑量1.5ml/kg，流速3ml/s，增強(qiáng)后行兩期掃描，第一期掃描延遲時間30s，第二期70s，原始圖像再以1.3mm層厚減薄后上傳至GE ADW 4.5工作站進(jìn)行MPR后處理觀察。

4.觀察內(nèi)容

由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下對全部患者的MSCT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，兩人意見一致的情況下做出結(jié)論，其分析要點包括：腫瘤形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）、邊緣（光整、不光整），縱隔脂肪線：腫瘤與縱隔大血管之間的低密度透亮線（消失或模糊、存在），有無鈣化及增強(qiáng)后腫瘤內(nèi)的密度（均勻、不均勻），以及是否存在胸膜病變，縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組病例中采用測量腫瘤體積[2]代替腫瘤長短徑，測量方法：利用MSCT 的MPR技術(shù)分別于冠狀位、矢狀位及橫斷位測量腫瘤的最大直徑后算出半徑代入公式：4/3×π×半徑r（冠狀位）×r（矢狀位）×r（橫斷位）得出體積，腫瘤最大直徑均測量次后取平均值。所有病例均獲得手術(shù)病理證實。

5.統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。三組間腫瘤體積、患者年齡的比較采用單因素方差分析；患者性別、腫瘤形態(tài)和邊緣、縱隔脂肪線、鈣化、強(qiáng)化后密度差異以及胸膜病變、縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比較均采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

40例患者中，低危組15例（A型4例，AB型8例，B1型3例），高危組11例（B2型4例，B3型7例）；胸腺癌（14例）。MSCT表現(xiàn)及MPR圖像與WHO簡化病理分型各型之間的差異性見表1。

患者的性別和年齡在三組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.162和0.528）。各組腫瘤的體積分別為：低危型胸腺瘤（87.88±163.30）cm3，高危組胸腺瘤（132.75±163.90）cm3及胸腺癌（247.38±342.87）cm3，三組間腫瘤體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.612，P=0.214）。高危組胸腺瘤及胸腺癌在腫瘤周圍縱隔脂肪線的顯示、腫瘤形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化后瘤內(nèi)密度及是否合并胸膜病變均與低危組胸腺瘤有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，其MSCT表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整且腫瘤與鄰近縱隔大血管間的縱隔脂肪線模糊/消失，強(qiáng)化后腫瘤內(nèi)部密度不均勻，并且可以合并胸腔積液或者胸膜增厚（圖1～3）而高危型胸腺瘤與胸腺癌兩組間在以上M SCT征象的比較中無統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.819、0.674、0.113、1.000、0.416），而胸腺癌的縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較高危組胸腺瘤多見（P=0.005）（圖4）。三組間腫瘤內(nèi)部是否存在鈣化則無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.132），然而高危組胸腺瘤及胸腺癌的鈣化位置多位于腫瘤內(nèi)部的非邊緣部位（4/7），低危組胸腺瘤鈣化多位于腫瘤邊緣（5/8），典型可表現(xiàn)為蛋殼樣（圖5，6）。

圖1 男，42歲，無明顯臨床癥狀，A型胸腺瘤（低危型）。CT增強(qiáng)橫斷面顯示前縱隔結(jié)節(jié)灶，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則且強(qiáng)化后密度均勻，縱隔脂肪線清晰（黑箭）。圖2 男，56歲，胸痛1月余，B3型胸腺瘤（高危型）。冠狀位增強(qiáng)MPR顯示前縱隔偏右側(cè)軟組織密度影，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，縱隔脂肪線消失。圖3 女，62歲 胸悶、胸痛2月余，胸腺癌。橫斷位及矢狀位MPR可見前縱隔不規(guī)則軟組織密度影，沿前縱隔間隙呈鑄形生長，與周圍組織分界不清且縱隔脂肪線消失。

圖4 男，68歲 呼吸困難1月余，胸腺癌。前縱隔偏右側(cè)團(tuán)塊狀軟組織密度影，強(qiáng)化密度不均勻，局部壓迫上腔靜脈且縱隔脂肪線模糊（白箭），縱隔內(nèi)可見多發(fā)增大淋巴結(jié)（黑箭）。圖5 男，77歲，咳嗽2月余，B1型胸腺瘤（低危型胸腺瘤）。前縱隔團(tuán)塊狀軟組織密度影，形態(tài)規(guī)則，病灶邊緣可見蛋殼樣鈣化（白箭）。圖6 女，50歲，胸痛胸悶1月余，胸腺癌。前縱隔不規(guī)則軟組織密度影，與周圍組織分界不清，腫瘤內(nèi)部可見斑片狀鈣化（黑箭）及縱隔內(nèi)增大淋巴結(jié)（白箭）。圖7 女，49歲，上眼瞼下垂2月余，AB型胸腺瘤（低危型胸腺瘤）。縱隔右側(cè)可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，邊緣光整，凸向右側(cè)胸腔，手術(shù)中可見一細(xì)蒂與縱隔胸腺區(qū)相連（白箭）。

表1 MSCT表現(xiàn)與WHO簡化病理分型之間關(guān)聯(lián)性

討 論

胸腺上皮性腫瘤在前縱隔腫瘤中所占比例最大，約占成人縱隔占位的20%[3]。現(xiàn)階段使用的胸腺上皮性腫瘤WHO組織學(xué)分類制訂于1999年，修訂于2004年，其各亞型的CT表現(xiàn)已有報道，但是研究認(rèn)為CT對各亞型的鑒別作用較局限[1,4-6]，同時有文獻(xiàn)[7-8]報道稱腫瘤復(fù)發(fā)很少發(fā)生于完全手術(shù)切除的A、AB及B1型胸腺瘤，且術(shù)后生存率上也明顯高于B2、B3型胸腺瘤患者；而B2、B3型胸腺瘤則在完全切除后還需進(jìn)行輔助放療；胸腺癌的侵襲性則高于各型胸腺瘤。Jeong等[1]則根據(jù)腫瘤侵襲性和復(fù)發(fā)將TET分為低危型胸腺瘤（A、AB、B1）、高危型胸腺瘤（B2、B3）及胸腺癌。腫瘤的完全切除是TET的主要治療方法，研究表明[9]多模式的治療包括術(shù)前新輔助化療、外科手術(shù)切除及術(shù)后輔助放化療可以提高局部侵襲性腫瘤患者的生存率，而新輔助治療能夠增加手術(shù)治療的可能性以及提高完全切除腫瘤的概率，其中高危組胸腺瘤和胸腺癌可被選擇進(jìn)行術(shù)前新輔助治療；有文獻(xiàn)[10]報道稱在不完全切除的B2、B3型胸腺瘤患者中如果接受了輔助放化療，腫瘤復(fù)發(fā)率約為34%，而不接受輔助放化療的患者則約為78%。MSCT掃描及多平面重組（MPR）技術(shù)克服了單純軸位圖像導(dǎo)致的診斷信息不足，可以清楚顯示腫瘤的生長特征，本研究表明其對低、高危型胸腺瘤及胸腺癌之間的鑒別診斷有重要意義。

本組病例中，低危型胸腺瘤多表現(xiàn)為圓形或類圓形實質(zhì)性腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，一般壞死囊變少見，增強(qiáng)后瘤內(nèi)強(qiáng)化密度均勻且與周圍組織分界清楚，腫瘤與縱隔大血管之間縱隔脂肪線清晰。而高危型胸腺瘤與胸腺癌在MSCT表現(xiàn)上均具有惡性腫瘤的影像特征，表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則且可呈分葉狀改變，邊緣不光整，縱隔脂肪線模糊和（或）消失，增強(qiáng)后瘤內(nèi)強(qiáng)化密度不均，可出現(xiàn)囊變、壞死。

有學(xué)者[11]采用腫瘤最長徑在三組間比較，而Tom iyama等[4]發(fā)現(xiàn)，腫瘤的大小（長短徑）在胸腺瘤的分類中無明顯作用；在低危型與高危型胸腺瘤中比較兩組間腫瘤最長徑（小于6cm，大于6cm）對隨訪五年生存率無明顯差別。本組病例中采用腫瘤體積算法[2]發(fā)現(xiàn)三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，可能原因為部分低危型胸腺瘤可向胸腔內(nèi)生長，壓迫癥狀輕，發(fā)現(xiàn)時體積已較大（圖7）。

既往文獻(xiàn)對腫瘤內(nèi)鈣化是否對診斷有幫助意見尚不統(tǒng)一，有文獻(xiàn)[12]報道稱侵襲性胸腺瘤中鈣化發(fā)生率較高，并且常發(fā)生于B型胸腺瘤。而另有學(xué)者[13]發(fā)現(xiàn)TET的鈣化發(fā)生率在低、高危型胸腺瘤中差異不明顯，并且瘤內(nèi)是否有鈣化對患者的預(yù)后影響不大。本組病例中，三組間鈣化發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差別，但低危型胸腺瘤鈣化位置多為腫瘤邊緣部分，典型者可呈蛋殼樣。而高危型胸腺瘤及胸腺癌鈣化多發(fā)生于腫瘤非邊緣部位，可呈多種形態(tài)。

國內(nèi)學(xué)者楊艷等[14-15]報道腫瘤強(qiáng)化幅度≤20Hu多為A、AB型，而幅度＞20Hu多為B、C型胸腺瘤，兩者之間有顯著差異；而TET惡性程度越高，其內(nèi)部低密度區(qū)的范圍更大[12]。本組病例測量腫瘤實質(zhì)部分強(qiáng)化的CT值由于部分病例瘤內(nèi)密度不均且區(qū)域形態(tài)不規(guī)則，實際工作中統(tǒng)一測量范圍較為困難，因此筆者認(rèn)為測量高危型胸腺瘤及胸腺癌的強(qiáng)化CT值可操作性較差。然而，增強(qiáng)后表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化多見于高危型胸腺瘤和胸腺癌的患者，與低危型胸腺瘤有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.001）。

高危型胸腺瘤及胸腺癌與低危型胸腺瘤在MSCT表現(xiàn)上可鑒別，而高危型胸腺瘤與胸腺癌之間多個MSCT表現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)差異，兩者鑒別存在困難。但是，有文獻(xiàn)[12]報道縱隔淋巴結(jié)增大多見于胸腺癌患者，而且比高危型胸腺瘤更為常見，因此，縱隔淋巴結(jié)增大的出現(xiàn)相對于其他類型胸腺瘤而言，更加能提示胸腺癌的發(fā)生。在本組病例中，胸腺癌患者的淋巴結(jié)增大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較高危型胸腺瘤明顯，與文獻(xiàn)報道一致。

綜上所述，MSCT檢查中TET腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，腫瘤非邊緣部分鈣化，縱隔脂肪線模糊和（或）消失及增強(qiáng)后密度不均勻、合并胸腔積液或胸膜增厚常能提示為高危型胸腺瘤或胸腺癌，如果伴有縱隔腫大淋巴結(jié)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則需要考慮胸腺癌的發(fā)生。而MSCT多平面重組（MPR）技術(shù)能夠進(jìn)行多方位觀察，不僅能了解更多的腫瘤內(nèi)部細(xì)節(jié)及與周圍組織關(guān)系，而且有助于了解腫瘤侵犯程度，從而可以為臨床制定治療策略提供更多信息。