葉禮新 史永江 宋曉娜 李 靜 喻 佳 姜葉芳

冠狀靜脈竇（coronary sinus, CS）異?；亓髯笮姆颗R床少見(jiàn)。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展，冠脈CT血管造影在臨床上得以廣泛應(yīng)用，冠狀靜脈異?；亓骰颊吲既话l(fā)現(xiàn)率上升，近些年來(lái)關(guān)于無(wú)頂冠狀靜脈竇的診斷及治療有陸續(xù)的報(bào)道[1-3]，我院自2011年8月～2012年8月共檢出冠狀靜脈異?；亓骰颊?例，報(bào)道如下。

方 法

1. 一般資料

搜集2011年8月～2012年8月我院320排容積CT行冠狀動(dòng)脈血管造影檢查7856例患者資料，共檢出冠狀靜脈完全或不完全回流左心房患者6例，其中男4例，女2例，年齡54～80歲。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，本組患者中，4例表現(xiàn)為胸悶不適、心悸及心慌。

2. 設(shè)備與方法

采用東芝Aquilion one 320排動(dòng)態(tài)容積CT進(jìn)行掃描。檢查前測(cè)量心率、血壓，對(duì)安靜狀態(tài)下心率高于75次/min者，舌下含服β受體阻滯劑（倍他樂(lè)克）以降低心率。檢查時(shí)患者取仰臥位，肘靜脈留置18G套管針，采用雙通道高壓注射器，以4.5～5ml/s注入45～60ml非離子型對(duì)比劑碘佛醇（350mg/ml）后以相同流速注入30ml生理鹽水充管。掃描范圍自氣管隆突下1cm至心臟膈面下，采用surestart對(duì)比劑示蹤技術(shù)手動(dòng)觸發(fā)模式。視檢查者BM I及心率情況適當(dāng)調(diào)整掃描參數(shù)，管電壓范圍80～120kV，管電流采取設(shè)備自動(dòng)匹配控制。所有患者采用前瞻性心電門(mén)控，心率＜65次/m in、心律齊時(shí)采集時(shí)相為70%～80%，心率＞65次/m in或（和）心律不齊時(shí)采集時(shí)相30%～80%。掃描過(guò)程嚴(yán)格遵從冠脈CTA檢查全程的質(zhì)量控制[4]，遵循合理使用低劑量的原則，謹(jǐn)慎評(píng)估心臟CT檢查的危險(xiǎn)收益比和優(yōu)化掃描參數(shù)以減少輻射量[5]。

3.圖像處理和分析

掃描后把數(shù)據(jù)導(dǎo)入Vitrea Fx3.1.0工作站后處理系統(tǒng)，行容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建(MPR)及曲面重組（CPR）。利用血管探針技術(shù)及選擇不同的重組模式，多角度立體觀察心臟和冠狀靜脈的三維空間解剖結(jié)構(gòu)，了解冠狀靜脈管壁、管腔及其與鄰近冠狀動(dòng)脈和心腔的關(guān)系。充分暴露冠狀靜脈形態(tài)、行徑、匯合及左右房開(kāi)口情況。

結(jié) 果

圖1 白箭頭所指為冠狀竇口終端缺如。虛尾白箭頭是指一支接近于垂直冠狀竇的上行靜脈沿房室間隙上行，于左心房?jī)?nèi)二尖瓣后內(nèi)交界處下方注入左心房。VR重建圖像燕尾白箭所指處示冠狀靜脈內(nèi)造影劑濃度不一，提示冠狀靜脈竇存在左房返流。圖2 白箭頭指示處為冠狀竇口終端缺如。虛尾白箭所指為接近于垂直冠狀竇的上行靜脈。燕尾白箭是指沿右房室溝繞行的心小靜脈與心前靜脈異常側(cè)支，于右心房前壁的開(kāi)口，該靜脈內(nèi)對(duì)比劑與左心房?jī)?nèi)濃度相當(dāng)，提示冠狀靜脈存在反流及左向右分流。

圖3 虛尾白箭所指為冠狀靜脈竇頂部與左心房之間共同壁中間部分橢圓形缺損，通過(guò)缺損口與左心房交通；白箭頭是指冠狀靜脈竇末端纖細(xì)開(kāi)口于右心房。VR圖燕尾箭所指為冠狀竇的無(wú)頂部位。圖4 冠狀靜脈竇完全缺如。短白箭頭所指為心大靜脈于左心室頂部肺動(dòng)脈圓錐旁“Y”形分叉，一支向右繞行于肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈根部之間，與心前靜脈異常側(cè)支形成，走行于右心房室溝注入右心房前壁（長(zhǎng)白箭）；一支為正常走行的心大靜脈直接注入左心房左下壁（燕尾箭）。正常走行心中靜脈匯集左心室后靜脈血流后獨(dú)立開(kāi)口于左心房右下壁（虛尾箭頭）。

所有患者檢查過(guò)程順利，采集圖像在清晰顯示冠狀動(dòng)脈同時(shí)，均很好地顯示出冠狀靜脈各屬支的形態(tài)及行徑，并且對(duì)有無(wú)冠狀靜脈竇情況清晰顯示。6例患者中有2例冠狀靜脈竇終末段閉鎖，均見(jiàn)一支接近垂直于冠狀靜脈竇的上行靜脈沿房室間隙上行，于左心房二尖瓣后內(nèi)交界處下方注入左心房（圖1,2），其中1例見(jiàn)心小靜脈增粗，沿右心房室溝繞行與心前靜脈形成異常側(cè)支，于右心房前壁的心前靜脈入口處開(kāi)口于右心房（圖2）。2例患者心中靜脈單獨(dú)匯入左心房，冠狀靜脈竇正常走行于左房室溝，于竇口注入右心房，其中1例心中靜脈與右心房左側(cè)壁側(cè)方開(kāi)口相通，另1例心中靜脈與冠狀靜脈竇側(cè)壁交通。1例患者冠狀靜脈竇頂部與左心房之間共同壁中間部分見(jiàn)橢圓形缺損，靜脈竇通過(guò)缺損口與左心房交通，冠狀靜脈竇末端纖細(xì)注入右心房（圖3）。1例患者冠狀靜脈竇完全缺如，心中靜脈匯集左心室后靜脈血流后獨(dú)立開(kāi)口于左心房右下壁，心大靜脈于左心室頂部肺動(dòng)脈圓錐旁“Y”形分叉，一支沿正常心大靜脈的走行直接注入左心房左下壁，另一支向右繞行于肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈根部之間走行于右心房室溝內(nèi)，與心前靜脈形成異常側(cè)支，于右心房前壁的心前靜脈入口處注入右心房（圖4）。

討 論

1. 冠狀靜脈竇的解剖

冠狀靜脈竇位于心臟的后部，繞左心房與左心室之間的冠狀溝而行。是心肌血液循環(huán)(即冠狀循環(huán))的一部分，主要功能是匯集來(lái)自于心肌的靜脈血，并將其引流回右心房。冠狀靜脈竇的主要分支有心大靜脈(great cardiac vein)、心中靜脈(m idd le cardiac vein)、心小靜脈(sm all cardiac vein)、左心室后靜脈(posterior vein of left ventricle)和左心房斜靜脈(oblique vein of left atrium)，其中，心大靜脈與左冠狀動(dòng)脈的前降支伴行，走行于左房室溝，從冠狀靜脈竇左端匯入該竇；心中靜脈與后降支伴行，于冠狀靜脈竇右緣幾乎垂直注入該竇；心小靜脈的變異較大，可起源于右心室銳緣，由數(shù)支心前靜脈及銳緣靜脈匯合而成，注入冠狀靜脈竇的右端或心中靜脈，或直接注入右心房；左心室后靜脈由右下端匯入冠狀靜脈竇；左心房斜靜脈，又稱馬歇爾斜靜脈，則由左上端匯入冠狀靜脈竇[6]。

對(duì)于冠狀靜脈竇的起始點(diǎn)，解剖學(xué)家曾有爭(zhēng)議。一般而言，在心大靜脈與冠狀靜脈竇的交界部位，有一靜脈瓣，稱為Vieussens瓣(valve of Vieussens)，但Chauvin等（7）觀察到，Vieussens瓣僅存在于87%的人群中。因而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為左心房斜靜脈在冠狀靜脈竇的插入點(diǎn)，是一個(gè)更恒定和更可靠的標(biāo)志[7-9]。冠狀靜脈竇的終點(diǎn)即其在右心房?jī)?nèi)的開(kāi)口——冠狀靜脈竇口(coronary sinus orifice，CSO)，冠狀靜脈竇口上常覆蓋有Thebesian瓣(Thebesian valve)。大部分人群，其Thebesian瓣的面積較小，僅覆蓋冠狀靜脈竇口的小部分；但約于30.7% 的人群中，Thebesian瓣較大，可覆蓋冠狀靜脈竇口的大部分甚至全部；部分患者的Thebesian瓣則呈條帶狀(5.3%)或網(wǎng)狀(5.3%)；而還有約6.0%的人群中，Thebesian瓣甚至與下腔靜脈瓣相融合[10]。

2.關(guān)于無(wú)頂冠狀靜脈竇綜合征

心臟胚胎發(fā)育時(shí)左前和心大靜脈流入左竇角，從左心房分隔出左竇角(將來(lái)的冠狀竇)的正常內(nèi)陷過(guò)程異常，可能是無(wú)頂冠狀靜脈竇綜合征(unroofed coronary sinus synd rom e，UCSS)形成的胚胎學(xué)機(jī)制。UCSS屬于體靜脈連接異常中冠狀竇畸形的一個(gè)亞型，常伴有永存左上腔靜脈(PLSVC)。根據(jù)冠狀靜脈竇間隔缺損的部位和程度，部分學(xué)者將UCSS分為3型。I型：完全型冠狀靜脈竇間隔缺損，即冠狀靜脈竇缺如，冠狀靜脈以多個(gè)Thebesian靜脈開(kāi)口直接回流入左心房或右心房；Ⅱ型：中間部分型冠狀靜脈竇間隔缺損，即在冠狀靜脈竇與左心房之間共同壁的中間部分有一個(gè)圓形或橢圓形缺損，使冠狀靜脈竇與左右心房均相交通；Ⅲ型：終端部分型冠狀靜脈竇間隔缺損，即冠狀靜脈竇在到達(dá)其正常開(kāi)口部位之前的終端部分的頂缺如，導(dǎo)致冠狀靜脈竇開(kāi)口于左心房。又根據(jù)是否合并PLSVC再將每型分為a、b兩個(gè)亞型。而K irk lin和Barratt-Boyes等[11]將無(wú)頂冠狀靜脈竇綜合征分為四型：I型，冠狀靜脈竇間隔完全缺損合并LSVC；Ⅱ型，冠狀靜脈竇間隔完全缺損不合并LSVC；Ⅲ型，冠狀靜脈竇間隔中段部分缺損；IV型，冠狀靜脈竇間隔終末段缺損。按其分型，本組有2例應(yīng)歸屬于IV型（圖1,2）；1例歸屬于Ⅲ型（圖3）；1例歸屬于Ⅱ型（圖4）。其中有2例（IV、Ⅱ型各1例）從不同部位繞行至右心房前壁相當(dāng)于心前靜脈開(kāi)口部位注入右心房，查閱文獻(xiàn)未見(jiàn)有類似報(bào)道，不知能否歸為其一種亞型或?qū)倭硪环N分型尚不能定論。另外2例僅心中靜脈單獨(dú)異?；亓魅胱笮姆?，存在正常冠狀靜脈竇，所以不能歸為四型中的任何一型。其中1例心中靜脈與右心房左側(cè)壁側(cè)開(kāi)口相通；另1例心中靜脈與冠狀靜脈竇側(cè)壁交通。

3. 左、右房之間的異常交通

冠狀動(dòng)脈CT血管造影一般采集左心室等容舒張末期時(shí)相的圖像，該期相左心房正處于收縮前期，左心房?jī)?nèi)壓力達(dá)較高水平。本組6例患者均顯示異?；亓髯笮姆快o脈或與左、右心房交通靜脈的對(duì)比劑濃度明顯高于正常冠狀靜脈回流的濃度，在不同的重組圖像中肉眼即可分辨。主要原因是由于掃描時(shí)左心房壓力較高，左心房?jī)?nèi)對(duì)比劑沿異常靜脈反流及左右心房之間異常交通靜脈的左向右分流。本組有5例通過(guò)不同的異常而導(dǎo)致左右心房之間的分流：2例（IV、Ⅱ型各1例）一端開(kāi)口于左心房，另一端通過(guò)與心前靜脈異常側(cè)支開(kāi)口于右房而形成左、右心房之間分流；1例Ⅲ型患者直接通過(guò)缺損口，使冠狀靜脈竇與左、右心房均相交通；另外2例心中靜脈異?；亓髯笮姆炕颊?，分別通過(guò)心中靜脈與右心房左側(cè)壁及冠狀靜脈竇側(cè)壁交通，而形成左、右心房之間分流。

4. 異?；亓黛o脈引起的臨床癥狀

本組病例中有4例（4/6）表現(xiàn)為胸悶不適、心悸及心慌。6例患者中有3例冠狀動(dòng)脈存在顯著狹窄（狹窄率＞50%），其中有2例出現(xiàn)臨床癥狀，所以不能確定臨床癥狀與冠狀靜脈異?；亓魇欠裣嚓P(guān)。

5. 冠狀靜脈回流左心房影像學(xué)診斷進(jìn)展

由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和檢查手段，冠狀靜脈異常回流的術(shù)前診斷較困難。臨床中實(shí)用的檢查方法較多，心臟超聲聲學(xué)造影及實(shí)時(shí)三維超聲(realtime three-dimensional echocardiography，RT-3DE)對(duì)UCSS有助于明確診斷[3,12]，臨床上也有MRI有助診斷的文獻(xiàn)報(bào)道[13]，也有超聲、CT聯(lián)合診斷冠狀靜脈竇異常的報(bào)道[1]。近年來(lái)，隨著CT設(shè)備的高速發(fā)展，MSCT在顯示冠狀動(dòng)脈病變的同時(shí)，也能很好地顯示冠狀靜脈竇及其屬支[14]；李瑋等研究表明MSCT對(duì)冠狀靜脈竇異常的診斷準(zhǔn)確率明顯高于超聲檢查，可作為超聲檢查的補(bǔ)充，為外科手術(shù)或介入電生理治療提供可靠的診斷依據(jù)[15]。320排CT采用160mm大面積量子探測(cè)器，機(jī)器只需旋轉(zhuǎn)1周即可獲取全心臟范圍掃描數(shù)據(jù)，掃描時(shí)間只需0.35s，大大減少了掃描時(shí)間及對(duì)比劑用量，所有檢查者均采用前瞻性心電門(mén)控，放射劑量明顯減少。且其0.5mm超薄層厚和高時(shí)間分辨率保證了容積數(shù)據(jù)的各向完全同性，實(shí)現(xiàn)了不同重組模式圖像的真實(shí)性。本組6例均清晰地顯示異常冠狀靜脈匯合、行徑、形態(tài)及左右心房開(kāi)口情況。而以往冠狀靜脈系統(tǒng)采用的選擇性冠狀靜脈造影，因其有創(chuàng)性，臨床應(yīng)用大大受限。

冠狀靜脈竇系統(tǒng)是心臟靜脈系統(tǒng)的重要組成部分，也是心臟疾病診斷、治療的重要通道和標(biāo)志，在心律失常射頻消融、心臟的逆行灌注治療及多心腔起搏治療中發(fā)揮重要作用。320排容積CT作為一種無(wú)創(chuàng)、安全、迅速的檢查方法，能清晰地顯示異常冠狀靜脈形態(tài)、行徑、匯合及左右心房開(kāi)口情況，是冠狀靜脈竇異?；亓餍g(shù)前診斷的首選無(wú)創(chuàng)檢查。