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乳腺癌新輔助化療療效的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI評(píng)價(jià)

2013-11-08 04:46:38鄒麗萍張碧云李郁欣耿道穎
關(guān)鍵詞:輔助病理乳腺癌

尹 波 劉 莉 鄒麗萍 張碧云 李郁欣 張 軍 耿道穎

乳腺癌新輔助化療已經(jīng)成乳腺癌的重要治療手段,國(guó)外研究表明,乳腺癌新輔助化療后完全反應(yīng)的患者預(yù)后好于非完全反應(yīng)的患者[1],因此新輔助化療療效的評(píng)估有著重要的意義。隨著高場(chǎng)強(qiáng)MRI及乳腺專用線圈在臨床上的廣泛應(yīng)用,使MRI對(duì)乳腺癌的診斷敏感度達(dá)到88%~100%[2]。本研究利用MRI診斷敏感度高的優(yōu)勢(shì),通過MRI與病理的對(duì)照研究,探討MRI在評(píng)價(jià)新輔助化療療效中的作用。

方 法

1.研究對(duì)象

華山醫(yī)院2008年7月~2010年1月收治并經(jīng)評(píng)價(jià)適宜新輔助化療的女性患者26例。年齡34~70歲,平均55.2歲。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期或哺乳期婦女,不能接受MRI檢查者,不能按方案進(jìn)行治療、依從性差者,化療后沒有手術(shù)治療者,沒有完成化療前后MRI掃描者。

2.方法

2.1化療方案:所有患者的化療都從穿刺活檢病理確診后1~2d后開始。26例患者中,14例選擇CET(環(huán)磷酰胺 800mg/m2、表阿霉素110mg/m2、紫杉醇270 mg/m2)方案4個(gè)周期,12例患者選擇CET方案3個(gè)周期。其中3例增加右丙亞胺1000mg/m2。化療結(jié)束后,26例均成功施行改良根治術(shù)。

2.2MRI檢查:

(1)MRI掃描:患者在穿刺前進(jìn)行基線掃描,基線掃描與穿刺間隔1d,在化療結(jié)束后,進(jìn)行第二次MRI掃描,第二次掃描均在化療后1d以內(nèi),手術(shù)時(shí)間與化療后乳腺M(fèi)RI檢查間隔1~7d,平均3.4d。

采用 GE Signa 1.5T 雙梯度MRI掃描儀,患者俯臥位,使用機(jī)帶綁帶固定,雙側(cè)乳腺自然垂放置于4通道相控陣乳腺專用的表面線圈。掃描包括:常規(guī)橫斷位FSE T1W I(TR/TE:675/11.5m s;FOV:34cm;NEX:2;層厚4mm;間隔1mm),矢狀位壓脂T2W I(TR/TE:3800/85m s;FOV:23cm;NEX:2;層厚4mm;間隔1mm),橫斷位STIR(TR/TE:5000/42m s;FOV:34cm;NEX:2;層厚4mm;間隔1mm),最后動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3D FSE序列掃描,(TR/TE:5.4/2.8m s FOV:34cm;NEX:0.8,層厚:3mm;間隔:0mm),每個(gè)動(dòng)態(tài)時(shí)相采集52s,共采集9個(gè)時(shí)相。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)前先掃描蒙片,然后用高壓注射器通過肘靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺(商品名:馬根維顯,Magnevist),0.2mmol/kg,隨后團(tuán)注20ml生理鹽水,速度3ml/s,注射結(jié)束后立即動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

(2)圖像處理與分析:影像圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生分析,醫(yī)生不知道病理結(jié)果。圖像的后處理通過AW 4.3 工作站處理。選擇動(dòng)態(tài)增強(qiáng)峰值期相上測(cè)量病灶大小,在該期相上腫瘤的邊界顯示的相對(duì)清楚[3]。根據(jù)實(shí)體腫瘤的反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(the response evaluation criteria in solid tumors RECIST)[4],腫塊大小采取測(cè)量最大直徑法,三個(gè)平面(冠狀位、矢狀位、橫斷位)觀察腫瘤的大小,選擇病灶最大的平面測(cè)量。多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶,采用選定目標(biāo)病灶,目標(biāo)病灶的直徑累計(jì)計(jì)算?;熀蟛≡顝?qiáng)化低于或等于周圍腺體組織,定義為MRI評(píng)價(jià)完全反應(yīng),直徑記作0。

3.新輔助化療療效的影像學(xué)評(píng)價(jià)

根據(jù)實(shí)體腫瘤的反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)[4],化療后MRI測(cè)量病灶的大小與化療前對(duì)照,分為無反應(yīng)(non -response,NR)病灶治療前后大小減少≤30%[包括:疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)、疾病進(jìn)展( progressive disease,PD)];部分反應(yīng)(partial response,PR)病灶治療前后大小減少≥30%;完全反應(yīng)(complete response,CR)病灶治療后未發(fā)現(xiàn)殘留病灶。新輔助化療臨床評(píng)估總有效率=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/病例總數(shù)×100% 。

4.病理學(xué)分析

每例手術(shù)切除的標(biāo)本均由兩位高年資病理醫(yī)師根據(jù)日本乳腺癌協(xié)會(huì)(JBCS)新輔助化療病理學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[5],將手術(shù)后病理切片和化療前穿刺組織學(xué)切片對(duì)比,病理學(xué)反應(yīng)性分4級(jí)。G0級(jí)(無效):腫瘤細(xì)胞形態(tài)及數(shù)目幾乎無變化;G1級(jí)(輕度有效)包括 1a(輕度反應(yīng)):不管反應(yīng)面積的大小,腫瘤細(xì)胞只出現(xiàn)輕微的變性 (胞質(zhì)嗜酸性變、空泡形成、細(xì)胞腫脹)壞死,或者< 1/3的腫瘤細(xì)胞發(fā)生明顯改變(明顯變性、液化壞死、細(xì)胞消失);1b(中度反應(yīng)):1/3~2/3的腫瘤細(xì)胞發(fā)生明顯改變;G2級(jí)(顯著有效):>2/3的腫瘤細(xì)胞發(fā)生顯著改變;G3級(jí)(完全有效):腫瘤細(xì)胞全部壞死或消失,腫瘤被肉芽組織或纖維化組織替代。所有病例分為完全有效(G3級(jí)),部分有效(G1~2),總體有效(G1~3),無效(G0)。新輔助化療病理評(píng)估總有效率=(G1+G2+G3)/總病例數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以病理學(xué)評(píng)價(jià)為金標(biāo)準(zhǔn)。MRI評(píng)價(jià)療效與病理分級(jí)之間的對(duì)比,計(jì)算MRI評(píng)價(jià)新輔助化療療效的特異度及敏感度,陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

結(jié) 果

1 .病理學(xué)評(píng)價(jià)

手術(shù)后病理評(píng)價(jià)顯示G 0級(jí)3例(11.5%)、G1a級(jí)6例(23.1%)、G1b級(jí)6例(23.1%)、G2級(jí)9例(34.6%)和G3級(jí)2例(7.7%)。有效共23例,無效 3例,總有效率88.5%。

2 .MRI評(píng)價(jià)

治療前后動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI分析(表1)顯示有效22例,包括PR19例和CR3例,無效4例,為SD,無PD病例;MRI評(píng)估總有效率84.6%。

MRI評(píng)價(jià)為有效的22例全部屬于病理反應(yīng)G1a以上,符合率100%;但其中評(píng)價(jià)為完全反應(yīng)的3例中只有2例屬于病理反應(yīng)G3的,符合率66.7%(2/3)。MRI評(píng)價(jià)無效的4例中屬于病理反應(yīng)G 0的有3例,兩者符合率76.7%(3/4)。MRI評(píng)價(jià)新輔助化療療效的敏感度為95.7%,特異度為100%(圖1,2)。

表1 新輔助化療的MRI及病理學(xué)評(píng)價(jià)

圖1 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,MRI評(píng)價(jià)CR,病理學(xué)證實(shí)為完全反應(yīng)(G3級(jí))。化療前增強(qiáng)橫斷位T1WI(A)顯示病灶呈分葉狀位于乳腺外側(cè),強(qiáng)化明顯;化療后增強(qiáng)橫斷位T1WI(A)顯示病灶基本消失,局部可見殘留索條狀纖維化灶?;熐昂蟛±鞨E染色(×20)顯示化療前(C)腫瘤細(xì)胞呈中等大小,核深染,化療后(D)腫瘤細(xì)胞死亡,未見明顯浸潤(rùn)性癌殘留。

圖2 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,MRI評(píng)價(jià)為PR,病理評(píng)價(jià)為G1a?;熐霸鰪?qiáng)橫斷位T1W I(A)顯示病灶最大直徑為54.6mm;化療后增強(qiáng)矢狀位T1W I MPR重建(B)顯示病灶最大直徑為29.3mm,較化療前病灶最大直徑減少46.3%?;熐昂?C)病理HE染色(×20)顯示化療后(D)較化療前(C)腫瘤細(xì)胞的數(shù)量減少比例≤30%。

討 論

化療的療效是決定患者預(yù)后的重要因素,因此乳腺癌新輔助化療療效評(píng)價(jià)一直是研究的熱點(diǎn)。在傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法中,臨床觸診、乳腺X線檢查、超聲檢查等都是常用的手段。近年來高場(chǎng)強(qiáng)MRI在臨床上的廣泛應(yīng)用,特別是隨著技術(shù)的進(jìn)步,MRI在乳腺癌的診斷和治療中起到越來越重要的作用。國(guó)外研究表明,MRI在乳腺癌的診斷敏感度達(dá)到88%~100%[2]。因此可以充分利用MRI敏感度高的優(yōu)勢(shì),對(duì)新輔助化療進(jìn)行評(píng)價(jià)。

為了避免不同實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)或臨床醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)不一,世界衛(wèi)生組織(WHO)在1981年出版了腫瘤反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱為WHO標(biāo)準(zhǔn)),它主要的特點(diǎn)是以腫瘤的退縮為終點(diǎn)指標(biāo),采用二維測(cè)量法(或稱雙徑測(cè)量法),與治療前的病灶基線水平進(jìn)行對(duì)比[6]。但是隨著該標(biāo)準(zhǔn)在臨床和實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)的廣泛使用,一些問題隨之而來。二維測(cè)量比較復(fù)雜同時(shí)容易出現(xiàn)誤差,WHO對(duì)部分腫瘤的定義模糊,也導(dǎo)致不同的臨床及實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的解釋不一致,使不同機(jī)構(gòu)之間的結(jié)果可比性降低。基于WHO標(biāo)準(zhǔn)的種種弊端,1998年歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)、美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)及加拿大國(guó)立癌癥研究所制定了新的標(biāo)準(zhǔn),新的標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)在2000年正式出版[7],與WHO標(biāo)準(zhǔn)不同,RECIST采用的是一維測(cè)量腫瘤的最大徑。James等[8]通過對(duì)大量的患者研究發(fā)現(xiàn)一維測(cè)量(即單經(jīng)線測(cè)量)較雙徑線測(cè)量簡(jiǎn)單,易重復(fù),并且準(zhǔn)確度高。本研究選擇使用RECIST作為乳腺癌對(duì)新輔助化療反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

本組研究中MRI評(píng)價(jià)有療效(PR+CR)的患者共有22例,所有病例屬于病理反應(yīng)G1a以上,與病理的符合率達(dá)到100%(22/22)。證實(shí)了MRI可以作為新輔助化療療效的重要評(píng)估手段。但是本組研究中MRI評(píng)估總有效率為84.6%,低于病理學(xué)評(píng)價(jià)的88.5%,特別是MRI評(píng)價(jià)無效的患者為4例,高于病理評(píng)價(jià)的3例,反映MRI低估了新輔助化療的療效。本研究中低估1例患者的病理評(píng)級(jí)為G1a(輕度有效),病理學(xué)觀察該病例化療后腫瘤細(xì)胞發(fā)生了輕度的變性壞死,但是病灶的體積發(fā)生改變不明顯,同時(shí)化療后病灶趨分散,導(dǎo)致測(cè)量范圍的擴(kuò)大,故MRI判斷為無效組。這可能也是MRI低估了新輔助化療療效的原因。

本組病例中,MRI評(píng)價(jià)為CR的病例數(shù)為3,但是MRI評(píng)價(jià)的3例完全反應(yīng)組中屬于病理評(píng)價(jià)G3(完全有效)的有2例,兩者符合率66.7%(2/3)。術(shù)后的病理發(fā)現(xiàn)這種情況下,多是因?yàn)槎喟l(fā)小的腫瘤結(jié)節(jié)散在分布于較大面積的乳腺間質(zhì)中,小結(jié)節(jié)直徑一般小于2mm。同時(shí)我們推測(cè)化療后病灶的微血管密度降低,必然產(chǎn)生病灶強(qiáng)化的減低,導(dǎo)致MRI無法發(fā)現(xiàn)病灶,也可能是MRI過度評(píng)價(jià)CR的原因。

Cheung等[3]對(duì)33例新輔助化療的患者進(jìn)行化療前與化療一期后進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描,并使用RECIST的方法進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)患者早期病灶大小的變化與最終病理結(jié)果相關(guān),最終有療效的患者在第一個(gè)療程后病灶明顯縮小,相對(duì)早期病灶減少率(化療后早期病灶大小-基線大小/基線大小×100%)設(shè)定為≥8.8%時(shí),評(píng)價(jià)最終病灶有療效的假陰性為9%,假陽性為10%。認(rèn)為M R I在新輔助化療的早期可以預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)化療的最終反應(yīng)。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)MRI評(píng)價(jià)新輔助化療療效的敏感度為95.7%,特異度為100%。認(rèn)為MRI在術(shù)前新輔助化療療效評(píng)價(jià)中有著重要的作用。

本組研究還存在一定的局限性。首先,本組研究共有26例患者,病例數(shù)不多,結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定的偏倚。其次,由于本組研究中患者化療的方案不同,化療的周期也不同,化療方案及周期的不一致可能會(huì)影響腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)。

綜上所述,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI能夠成為臨床評(píng)價(jià)新輔助化療療效的主要手段,特別是在RECIST標(biāo)準(zhǔn)中起到重要作用。但是MRI可能會(huì)低估療效。此外MRI在診斷乏血供殘留病灶方面還存在敏感度不高的問題,但是還可以通過功能學(xué)的檢查進(jìn)一步完善MRI在評(píng)價(jià)新輔助化療療效[9],特別是在RECIST體系中的作用。

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