鐘 麗

(四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院,四川簡(jiǎn)陽(yáng),641400)

重型顱腦損傷病情復(fù)雜多變,致殘率、病死率均較高,外傷后并發(fā)肺部感染的概率也較大[1],嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后,故如何有效降低肺部感染的發(fā)生率成為護(hù)理人員的工作重點(diǎn)。近年來,本院對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)來防止肺部感染,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月—2011年12月在本院神經(jīng)外科住院的重型顱腦損傷患者86例,診斷均符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],采取隨機(jī)分組法將其分為觀察組與對(duì)照組各43例。觀察組中,男31例,女12例;年齡 32～73歲,平均(48.39±12.86)歲;顱內(nèi)血腫24例,腦挫傷13例,腦干損傷6例;入院時(shí)GCS評(píng)分(4.15±1.13)分。對(duì)照組中,男30例,女 13例;年齡 33～72歲,平均(48.11±12.75)歲;顱內(nèi)血腫25例,腦挫傷 10例,腦干損傷8例;入院時(shí)GCS評(píng)分(4.12±1.10)分。2組患者的性別、年齡、病情等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療護(hù)理,觀察組在此基礎(chǔ)上,由責(zé)任護(hù)士認(rèn)真評(píng)估患者病情,分析可能引起肺部感染的高危因素,制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃,有針對(duì)性地做好病室管理,嚴(yán)密病情觀察,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持呼吸道通暢以及充分營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較2組患者生命體征、痰液標(biāo)本培養(yǎng)情況以及肺部感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組生命體征監(jiān)測(cè)情況比較

見表1。結(jié)果顯示,觀察組生命體征較對(duì)照組平穩(wěn)(P<0.05)。

表1 2組患者生命體征監(jiān)測(cè)情況比較()

表1 2組患者生命體征監(jiān)測(cè)情況比較()

與對(duì)照組比較,＊P<0.05。

組別 體溫/℃ 脈搏/(次/min) 呼吸/(次/min) SaO2/%觀察組(n=43) 37.11±0.53＊ 86.61±8.29＊ 20.39±2.01＊ 98.00±1.00＊對(duì)照組(n=43) 37.63±0.55 101.73±7.60 25.97±1.80 94.00±1.00

2.2 2組痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、肺部感染發(fā)生率比較

結(jié)果顯示,觀察組痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率16.28%,顯著低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組肺部感染發(fā)生率6.98%,顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、肺部感染發(fā)生率比較[n(%)]

3 護(hù)理分析

3.1 肺部感染原因分析

3.1.1 肺部應(yīng)激反應(yīng):當(dāng)機(jī)體發(fā)生重型顱腦損傷時(shí),會(huì)應(yīng)激性興奮下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸,釋放大量?jī)翰璺影?壞死因子、內(nèi)毒素直接損傷肺組織,導(dǎo)致肺微血管充血、栓塞、低氧血癥、肺水腫[3],進(jìn)一步發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),形成肺部感染的基礎(chǔ)。

3.1.2 誤吸、分泌物排出不暢:重型顱腦損傷后,患者咳嗽反射、排痰能力減弱或消失,不能較好地清除呼吸道分泌物及嘔吐物,堵塞下呼吸道,同時(shí)由于顱內(nèi)壓增高和迷走神經(jīng)亢奮致使頻繁嘔吐[4-6]、吞咽功能下降,食物易誤吸入氣管內(nèi),使細(xì)菌繁殖,導(dǎo)致吸入性肺炎和墜積性肺炎。

3.1.3 呼吸模式改變:嚴(yán)重顱腦損傷患者大部分需要建立人工氣道即氣管插管術(shù)或氣管切開術(shù),導(dǎo)致肺部與外界環(huán)境直接相通,呼吸道黏膜干燥,屏障保護(hù)作用消失,無法對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕和過濾,再加上反復(fù)吸痰操作容易引起氣管黏膜不同程度損傷,大大增加了肺部感染的概率。

3.1.4 營(yíng)養(yǎng)供給不足:機(jī)體處在高代謝狀態(tài),能量消耗較大,且顱腦損傷早期大部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙和嘔吐[7-9],無法自主進(jìn)食,身體出現(xiàn)負(fù)氮平衡,加上患者需要長(zhǎng)期臥床并應(yīng)用大量激素治療,導(dǎo)致機(jī)體的抵抗能力明顯下降,容易發(fā)生肺部感染。

3.1.5 交叉感染:吸痰技術(shù)無菌觀念不強(qiáng)、吸痰不及時(shí)、動(dòng)作不規(guī)范、次數(shù)頻繁,吸痰管、霧化器、呼吸機(jī)等消毒不達(dá)標(biāo)或使用過程中污染以及操作前后洗手衛(wèi)生執(zhí)行不到位等都是導(dǎo)致肺部感染的重要因素。

3.2 預(yù)防肺部感染的護(hù)理干預(yù)

3.2.1 加強(qiáng)病室管理:整潔的病室環(huán)境對(duì)預(yù)防重型顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染顯得非常重要,空氣新鮮、病房清潔衛(wèi)生對(duì)于免疫力下降的患者可起到良好的環(huán)境保護(hù)作用。重型顱腦損傷患者應(yīng)該安置于人員較少的病房,避免交叉感染,保持病室空氣流暢、潔凈、舒適,定期消毒,做好細(xì)菌培養(yǎng),向陪護(hù)及探視人員進(jìn)行防治院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),以取得支持與配合。

3.2.2 嚴(yán)密病情觀察:密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、肺部口羅音等變化,觀察咳痰頻率及痰液的色、澤、量,定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?留取痰液標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn),一旦發(fā)現(xiàn)肺部感染先兆,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

3.2.3 保持呼吸道通暢:如果患者出現(xiàn)昏迷則采取平臥位,如無禁忌可床頭抬高30°,將頭偏向一側(cè),有助于咽喉、口腔分泌物引流,防止吸入氣管。加強(qiáng)人工氣道患者的氣道溫化濕化,必要時(shí)給予人工鼻的使用,利于痰液的稀釋。吸痰技術(shù)可以有效清除呼吸道分泌物,維持氣道通暢[10-11]。進(jìn)行吸痰操作前,先輕輕叩擊患者背部,松動(dòng)痰液,痰液黏稠者可先進(jìn)行霧化吸入及體外震動(dòng)排痰治療。密切觀察患者整個(gè)吸痰過程及吸痰后的反應(yīng),吸痰管應(yīng)一次性使用,吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,動(dòng)作輕柔,避免損傷黏膜組織。吸痰時(shí)嚴(yán)格按照吸痰順序,為氣道—鼻腔—口腔,順序不得顛倒,避免交叉感染。控制吸痰管的插入深度,有研究表明,深部吸痰極有可能會(huì)損傷氣管黏膜,增加出血、感染的發(fā)生率。

3.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:每天每6 h進(jìn)行口腔護(hù)理1次,口腔護(hù)理液根據(jù)口腔pH選用,保持口腔清潔、濕潤(rùn),使病員舒適并預(yù)防口腔感染。氣管切開患者每天行氣管切開護(hù)理至少3次,氣管內(nèi)導(dǎo)管每隔2～3 h清洗1次,每日煮沸滅菌3次,保持切口敷料清潔、干燥,污染敷料隨時(shí)更換;采用無菌生理鹽水紗布蓋住氣管套管口,達(dá)到濕化空氣和防止異物吸入的目的,降低肺部感染的發(fā)生率。保持床單位整潔干凈,每1～2 h為患者翻身1次,拍背按摩,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。做好會(huì)陰護(hù)理,每天消毒導(dǎo)尿管口2次,每周更換尿管1次,觀察尿液顏色、量的變化,保持尿道通暢,預(yù)防泌尿系感染。

3.2.5 規(guī)范護(hù)理操作技術(shù):進(jìn)行各項(xiàng)侵入性操作時(shí)注意護(hù)理技術(shù)規(guī)范性,如氣管切開手術(shù)、傷口的清洗、縫針、置入管道、吸痰時(shí)的無菌操作,防止氣管切口處感染。實(shí)施侵入性操作(如氣管插管、吸痰等)時(shí)應(yīng)做到動(dòng)作輕柔,避免損傷黏膜組織,以免增加感染機(jī)會(huì)。

3.2.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持:顱腦損傷患者處在高代謝狀態(tài),能量消耗較大,會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充高蛋白、高維生素飲食。對(duì)于清醒患者,根據(jù)個(gè)性情況,選擇軟食、流質(zhì)或糊狀食物,細(xì)嚼慢咽,防止發(fā)生嗆咳;鼻飼前應(yīng)注意不做侵入性操作如吸痰、翻身等,鼻飼者進(jìn)食的飲食宜選擇混合奶[12-13](即在800mL牛奶里面添加葡萄糖200g、水 150 mL、蛋黃100 g、氯化鈉 5 g、氯化鉀2 g、乳酸鈣1 g、酵母 10mg以及維生素C 500 mg、維生素B1100 mg、魚肝油少許);鼻飼時(shí)觀察有無嗆咳及反流,鼻飼量每次不超過300 mL,至少間隔3 h鼻飼1次,并避免食物反流入氣管引起肺部感染。本研究中觀察組患者傷后2～5 d均是給予腸道營(yíng)養(yǎng),31例采取鼻飼流質(zhì)飲食,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查,生化營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)都正常,充分保證了患者營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)了患者的身體抵抗力,從而防止了肺部感染。

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