成孝林，肖 林(鹽城市第四人民醫(yī)院藥劑科，江蘇鹽城 224003)

精神分裂癥是一種常見的精神疾病，是我國精神專科服務(wù)的重點病種。由于該病病程遷延，致殘率高，為社會以及患者和家屬帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)［1］，到目前為止，精神分裂癥主要防治手段仍然是藥物治療。近年來，抗精神病藥品種日益增加，特別是新型抗精神病藥在臨床的推廣使用，為精神分裂癥的防治提供了更多的選擇。我院是以治療精神疾病為主的三級精神病?？漆t(yī)院，本文對2007—2011年我院抗精神病藥使用情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析，旨在了解藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，分析用藥特點，預(yù)測用藥趨勢，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院藥品信息管理系統(tǒng)2007—2011年門診和病區(qū)藥房領(lǐng)用數(shù)據(jù)為原始數(shù)據(jù)，按年度統(tǒng)計抗精神病藥的名稱、規(guī)格、用量、銷售金額等。

1.2 方法

根據(jù)資料來源，按藥品通用名，分年度計算抗精神病藥的用量、銷售金額，并按銷售金額進(jìn)行排序。不同商品名、不同劑型、不同規(guī)格一律合并計算。以限定日劑量(defined daily dose，DDD)為測量單位，計算抗精神病藥用藥頻度(DDDs)、限定日費用(defined daily cost，DDC)，并按 DDDs進(jìn)行排序。DDD是指藥物利用于成人主要適應(yīng)證的每人每日平均劑量［2］，可作為一個穩(wěn)定系統(tǒng)，用作衡量藥品消耗的手段［3］。本研究所采用的DDD主要來源于《藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量》，該書沒有收載的，多為近年來上市的新藥，其DDD則從世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法學(xué)合作中心(WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)的網(wǎng)站(www.whocc.no)檢索而得。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD，DDDs可用于一家或幾家醫(yī)院不同年度的動態(tài)比較和用藥結(jié)構(gòu)分析，是與日劑量無關(guān)的數(shù)值，并不會因為各種藥物1次用量不同、1日用藥次數(shù)不同而無法比較。DDDs可客觀反映該藥的使用頻度，數(shù)值越大，反映該藥的使用頻度越大;反之，使用頻度越低。DDC=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs，表示患者使用該藥的平均日費用，DDC越大，表示該藥的治療成本越高。排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，排序比可在一定程序上反映銷售金額與DDDs是否同步的指標(biāo)，比值接近1.0，表明同步性較好;反之，同步性較差。

2 結(jié)果

2007—2011年我院抗精神病藥銷售金額、DDDs及DDC見表1;2007—2011年我院各種抗精神病藥DDD、DDC、DDDs及其排序見表2;2007—2011年我院各種抗精神病藥B/A、銷售金額及其構(gòu)成比、排序見表3。

表1 2007—2011年我院抗精神病藥銷售金額(萬元)、DDDs及DDCTab1 Consumption sum(10 000 Yuan)，DDDs and DDC of antipsychotics in our hospital during 2007-2011

表2 2007—2011年我院各種抗精神病藥DDD、DDC、DDDs及其排序Tab2 DDD，DDC，DDDs and ranking of antipsychotics in our hospital during 2007-2011

3 討論

精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神疾病，因癥狀持續(xù)、起病于青壯年而導(dǎo)致較高的患病率和嚴(yán)重的功能損害，常危及家庭和社會。精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足病程的“全病程治療”［4］。長期服用藥物，對藥物療效、不良反應(yīng)提出了較高的要求，患者的服藥依從性也是影響預(yù)后的重要因素。根據(jù)2000世界精神病學(xué)協(xié)會(WPA)提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，治療精神分裂癥的藥物主要分為兩大類:(1)以氯丙嗪為代表的典型抗精神病藥，其主要作用機(jī)制與阻斷中樞多巴胺D2受體有關(guān)，主要針對陽性癥狀，而對陰性癥狀和認(rèn)知缺陷缺乏療效，因療效的局限和各種突出的不良反應(yīng)，特別是嚴(yán)重的錐體外系癥狀(EPS)導(dǎo)致患者持續(xù)的功能損害、病恥感和治療依從性差。(2)以氯氮平為代表的非典型抗精神病藥，不但對陽性癥狀有較好的療效，而且能改善患者的陰性癥狀和認(rèn)知缺陷，從而提高了精神分裂癥長期治療的預(yù)后，其對中樞多巴胺D2受體的阻斷作用較弱，更主要是通過阻斷5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和調(diào)節(jié)谷氨酸受體等多種受體而起作用，幾乎不引起EPS［5］，因此有利于提高患者服藥依從性，改善患者的預(yù)后。但氯氮平誘發(fā)不良反應(yīng)(EPS除外)較其他抗精神病藥多見，特別是可引起嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏癥而被限制使用［6］。近年來，具有氯氮平樣治療作用同時又可避免其嚴(yán)重不良反應(yīng)的新型非典型抗精神病藥不斷問世，以利培酮為代表的新型非典型抗精神病藥在臨床已作為一線藥物使用，而第1代抗精神病藥及第2代抗精神病藥氯氮平已作為二線藥物使用［1］。

表3 2007—2011年我院各種抗精神病藥B/A、銷售金額(萬元)及其構(gòu)成比(%)、排序Tab3 B/A，consumption sum(10 000 Yuan)and its constituent ratio(%)and ranking of antipsychotics in our hospital during 2007-2011

3.1 抗精神病藥DDDs

由于DDDs具有量的相加性，將具有相同治療作用的藥品DDDs相加，可反映這類藥物的使用頻度及用藥趨勢。由表1可見，我院二線藥物的DDDs呈逐年下降趨勢，占年度抗精神病藥總DDDs的比例由2007年的71.24%下降至2011年的39.58%，DDDs下降了近1/3;而一線藥物的DDDs呈逐年上升趨勢，占年度抗精神病藥物總 DDDs的比例由2007年的28.76%上升至2011年的60.42%，DDDs上升了2.53倍。從DDDs的變化來看，一線藥物已逐步取代二線藥物。

由表2可見，2007年DDDs排序居前5位的抗精神病藥分別為氯氮平、利培酮、氯丙嗪、舒必利和阿立哌唑，其中有2種是典型抗精神病藥;2011年DDDs排序居前5位的抗精神病藥分別是利培酮、氯氮平、阿立哌唑、奧氮平和喹硫平，已全部為非典型抗精神病藥。其中，氯氮平的DDDs雖然在2007—2010年連續(xù)4年居首位，2011年仍居第2位，但呈連續(xù)下降趨勢，與2007年相比，2011年氯氮平的DDDs下降了26%;而利培酮、阿立哌唑、奧氮平和喹硫平的DDDs 5年中則呈連續(xù)上升趨勢，與2007年相比，2011年利培酮的DDDs增長了1.69倍、奧氮平增長了7.54倍、喹硫平增長了4.26倍、阿立哌唑增長了2.14倍。

3.2 抗精神病藥銷售金額及B/A

從銷售金額來看，一線藥物的銷售金額逐年上升，5年增長了2.84倍，2011年已占抗精神病藥總銷售金額的98%以上。其中，2008年我院典型抗精神病藥的銷售金額占全部抗精神病藥銷售金額的2.39%，與2008年全國16大城市樣本醫(yī)院的2.7%相近似。一線藥物市場呈現(xiàn)高速增長，而二線藥物的市場份額則逐步萎縮。

由表3可見，2007—2011年銷售金額排序居前5位的都是新型抗精神病藥，其銷售金額約占全部抗精神病藥的95%。其中，利培酮、阿立哌唑、喹硫平、奧氮平5年中一直居銷售金額排序前4位，4種藥品總銷售金額占年度抗精神病藥銷售金額的90%左右，2011年比2007年增長了2.77倍。

從B/A來看，2007年利培酮、阿立哌唑、喹硫平、奧氮平的B/A 分別為 0.50、0.40、0.30、0.36，2011 年的 B/A 分別為2.00、1.00、0.80、0.25，總體上同步性顯示趨好。

3.3 抗精神病藥DDC

2011年，我院使用的抗精神病藥DDC在0.16～43.18元之間，以奮乃靜最低，以帕利哌酮最高。2011年抗精神病藥的平均DDC比2007年增長了2.26倍，DDC呈現(xiàn)快速增長。與國內(nèi)相似的研究［7，8］比較，2010年我院抗精神病藥的平均DDC總體略低。

二線藥物的DDC總體呈上升趨勢。從我院的用藥情況來看，二線藥物的平均DDC從2007年的0.34元上升至2011年的0.45元，增長了1.32倍。上升的原因可能是近年來對參與藥品招標(biāo)供應(yīng)商的資質(zhì)提出了更高的要求，抑制了這些“普藥”無序競爭，出現(xiàn)一個價格回歸過程，對保障這些藥品的質(zhì)量和市場供應(yīng)有積極意義。

一線藥物的DDC總體上呈上升趨勢。一線藥物的平均DDC從2007年的13.71元上升至2011年的15.39元，增長了1.12倍，上升的原因主要來自進(jìn)口品種和特殊劑型藥物的使用量增加。在品種方面，例如進(jìn)口奧氮平(再普樂)的DDC是國產(chǎn)奧氮平(歐蘭寧)的2.5倍，進(jìn)口喹硫平(思瑞康)的DDC是國產(chǎn)喹硫平(啟維)的3.5倍;在劑型方面，例如口崩片，由于口崩片崩解速度快、吸收迅速，且服藥后無需喝水，故非常適合精神病等特殊患者使用，但其價格要比傳統(tǒng)劑型高，有的達(dá)到2倍以上。進(jìn)口品種和口崩片使用的增加，抬高了一線藥物的平均DDC。就具體品種來看，DDC則有升有降，由表2可見，喹硫平、奧氮平的DDC下降，是由于國產(chǎn)品種的用量相對增加;齊拉西酮的DDC上升，是由于進(jìn)口品種用量相對增加;阿立哌唑的DDC上升，是由于進(jìn)口品種和口崩片的用量增加;利培酮的DDC雖然表現(xiàn)比較平穩(wěn)，但國產(chǎn)普通片劑用量增加的同時，口崩片的用量也在增加，國產(chǎn)普通片劑用量增加而使DDC下降被抵消。因此，多用國產(chǎn)和普通劑型的藥物有利于降低藥物治療成本。

由DDDs和銷售金額2個方面來看，利培酮、阿立哌唑、喹硫平、奧氮平因具有較好的療效和安全性，醫(yī)生和患者對其的選擇傾向更大，使用量呈現(xiàn)一個穩(wěn)步增長的態(tài)勢，已成為我院臨床用藥的領(lǐng)先品種;而氯氮平的使用量有連續(xù)下降的趨勢，在臨床應(yīng)用上已不具優(yōu)勢。氯氮平雖有比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需要臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握使用適應(yīng)證，但其對難治性病例的療效較好，而且臨床使用時間長，醫(yī)生用藥經(jīng)驗豐富，且價格低廉，具有良好的療效價格比，今后仍然會得到醫(yī)生和患者的青睞。

精神分裂癥是一種終生性疾病，呈現(xiàn)慢性或慢性發(fā)作過程，因而需要全程防治。選用不良反應(yīng)輕、便于長期治療的一線藥物，可以提高患者藥物治療的依從性和生活質(zhì)量。然而，二線藥物的價格低廉，DDC僅為0.45元左右;一線藥物的價格則相對較貴，DDC達(dá)15.00元以上，是前者的33倍。2011年，我院仍有39.58%的患者使用二線藥物治療精神疾病，而消耗的費用僅占抗精神病藥的1.89%，二線藥物仍是部分患者特別是經(jīng)濟(jì)承受能力較低患者的首選藥。如何根據(jù)患者的病情，科學(xué)地選擇療效價格比更高的藥物，降低精神病的社會治療費用，是一個值得探索的問題?？傮w來看，我院抗精神病藥的使用符合新型非典型抗精神病藥作為一線藥物，而典型抗精神病藥及非典型抗精神病藥氯氮平作為二線藥物的用藥原則，臨床應(yīng)用比較合理。隨著國家醫(yī)改政策的惠及面進(jìn)一步擴(kuò)大，尤其是新農(nóng)合的報銷比例增加，新型非典型抗精神病藥的使用量會繼續(xù)呈現(xiàn)增長態(tài)勢。

［1］舒 良.精神分裂癥防治指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:1，38-39.

［2］吳永佩，張 均.醫(yī)院管理學(xué):藥事管理分冊［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:122.

［3］王 強(qiáng)，金 巖，李 婉.藥品的解剖學(xué) 治療學(xué) 化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:105-119.

［4］郝 偉.精神病學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:96.

［5］江開達(dá).精神藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:303-304，672.

［6］黃繼忠，張明園.非典型抗精神病藥治療精神分裂癥的臨床應(yīng)用評價［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2005，5(2):75-80.

［7］李 衛(wèi).我院2008—2010年抗精神病藥應(yīng)用分析［J］.中國藥房，2011，22(22):2030-2033.

［8］黃秀梅，胡偉東，黃小平.2007—2010年我院精神藥物應(yīng)用調(diào)查分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(10):1680-1682.