王勤鷹 ，余 敏，顧 勤，鄧 冰，姜嘟嘟，詹 青，趙江民

(1同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200065;2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院放射科，上海 200190)

收住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的患者，常伴有意識(shí)障礙，檢測(cè)與評(píng)價(jià)腦功能有助于早期病因診斷和預(yù)后判斷。目前用于腦部檢查及監(jiān)測(cè)的主要技術(shù)有連續(xù)腦電圖 (continuous electroencephalogram，CEEG)、視頻腦電圖(video EEG，VEEG)、誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、正電子發(fā)射體層攝影(PET)、單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝影(SPECT)、核磁共振(MRI)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等［1］。本研究對(duì)2009年12 月—2011年12 月間收住我院NICU 的71例意識(shí)障礙患者進(jìn)行床邊VEEG 檢查，分析VEEG 檢查對(duì)這些患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究對(duì)2009年12 月—2011年12 月間收住于同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院NICU 的意識(shí)障礙患者71例，男42例，女29例;年齡為18～88歲，平均年齡為(67.0 ±16.5)歲;患者入院時(shí)的Glasgow 昏迷量表(GCS)評(píng)分為3～12分，其中8～12分者39例、≤8分32例;71例患者中，國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分(NIHSS)≥30分者26例、20～30分者18例、10～20分者19例、＜10分者8例?；颊叩闹饕R床診斷包括急性腦卒中(49例)、癲 持續(xù)狀態(tài)(6例)、病毒性腦炎(4例)、腦病(糖尿病合并感染及酮癥酸中毒2例、重癥肺炎后缺氧性腦病2例、重癥胰腺炎后Wernicke 腦病1例、腸道感染后中毒性腦病1例、狼瘡腦病1例、肝性腦病1例和不明原因腦病1例)及其他情況(進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、橋腦中央髓鞘溶解癥和多發(fā)顱腦外傷各1例)。

1.2 研究方法

1.2.1 采用EB NEURO SPA 公司的BE Plus-PC PERIPHERAL 腦電圖機(jī)進(jìn)行VEEG 檢查。所有患者均于入院后24 h 接受檢查，檢查時(shí)間為4～20 h，平均檢查時(shí)間為(6.2 ±3.1)h。采用10～20 電極放置法(盤(pán)狀電極)進(jìn)行F3、F4、C3、C4、P3、P4、T3、T4的8 導(dǎo)監(jiān)測(cè)(Cz，F(xiàn)z為參考電極，前臂放置接地電極)，濾波通道0.5～30 Hz，時(shí)間常數(shù)0.3 s，走紙速度為30 mm/s。

1.2.2 VEEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Synek［2］的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。

1.2.3 非驚厥性癲 (non-convulsive seizures，NCS)診斷參考Chong 等［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 臨床預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)參考Pittsburgh 腦功能分級(jí)［4］標(biāo)準(zhǔn)，分為良好轉(zhuǎn)歸(良好康復(fù)及輕度殘疾)，不良轉(zhuǎn)歸(中度殘疾及植物狀態(tài))和死亡3個(gè)級(jí)別。以患者出院為觀察時(shí)間的終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VEEG 結(jié)果與病因的關(guān)系

71例患者的VEEG 結(jié)果按Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)11例和Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)0例?；颊叩腣EEG分級(jí)與不同病因的比較(見(jiàn)表2)。

表2 VEEG分級(jí)與病因的比較

2.2 VEEG 結(jié)果與患者預(yù)后的關(guān)系

患者的VEEG分級(jí)與其預(yù)后關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。進(jìn)一步分析VEEG分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)者與預(yù)后的關(guān)系，差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.838，P=0.145)。

2.3 VEEG 在急性腦卒中患者中的分析

除2例蛛網(wǎng)膜下腔出血外，47例急性腦卒中患者的病灶部位位于頸動(dòng)脈系統(tǒng)25例、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)22例。急性腦卒中患者的VEEG分級(jí)與預(yù)后分析有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。但卒中部位按頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)分組，兩組的VEEG分級(jí)比較，差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.111，P=0.250)。

表3 VEEG分級(jí)與患者預(yù)后的比較

表4 VEEG分級(jí)與急性腦卒中患者的預(yù)后比較

2.4 NCS 的識(shí)別及預(yù)后影響

71例患者經(jīng)VEEG 檢查發(fā)現(xiàn)合并NCS 有18例，NCS 檢出率為25.4%。18例合并NCS 的患者預(yù)后不良，死亡11例、不良轉(zhuǎn)歸3例、良好轉(zhuǎn)歸僅4例。與未檢出NCS 的患者預(yù)后相比，有NCS 者的預(yù)后明顯差(χ2=8.227，P=0.016)。

3 討論

NICU 收治的患者，通常病情重且易伴有意識(shí)障礙，早期了解其腦功能對(duì)治療選擇及預(yù)后判斷具有重要意義。床邊VEEG 檢查具有經(jīng)濟(jì)、安全、能連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)。對(duì)生命體征不穩(wěn)定的重?；颊撸谕獬鰴z查存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可在不影響治療監(jiān)護(hù)的前提下進(jìn)行床邊檢查，提供病因診斷及預(yù)后判斷的依據(jù)。

對(duì)意識(shí)障礙患者，僅通過(guò)臨床體格檢查并不能充分地評(píng)估腦功能。臨床常用的評(píng)估量表，如GCS和NIHHS 等，雖然有應(yīng)用方便及對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和預(yù)后評(píng)價(jià)有一定的特異性等優(yōu)點(diǎn)，但評(píng)估易受主觀因素影響，使其準(zhǔn)確性受到影響。對(duì)于缺乏定位體征的意識(shí)障礙患者，早期明確病因?qū)χ委煼桨傅拇_定及預(yù)后密切相關(guān)。腦電圖對(duì)大腦代謝異常、缺血、缺氧和神經(jīng)功能異常較為敏感［5］，即使患者表現(xiàn)有相似的臨床表現(xiàn)，VEEG 也能提供鑒別診斷的線索。本組資料中，不同病因的患者的VEEG分級(jí)有顯著不同，腦病組9例患者中，VEEG分級(jí)為Ⅰ級(jí)者占6例，顯著高于其他病因者，該些患者的預(yù)后均為良好。提示在意識(shí)障礙的早期，部分患者腦功能雖然受損但仍處在可逆期。

有研究顯示，意識(shí)障患者的VEEG分級(jí)與預(yù)后相關(guān)。但本研究中，1例腦干梗死患者，即使按照較高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率［6］的Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定為Ⅰ級(jí)，仍然死亡;而VEEG分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者的預(yù)后間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。原因可能是:①Synek分級(jí)以有無(wú)反應(yīng)性進(jìn)行分級(jí)，有反應(yīng)性比無(wú)反應(yīng)性預(yù)后更好，但意識(shí)障礙患者不能很好地配合完成檢查;②腦電圖主要反應(yīng)皮質(zhì)神經(jīng)元的功能，不能確切的反映腦干功能［7］;③VEEG易受麻醉或鎮(zhèn)靜藥物影響［8］;④有報(bào)道腦干病變所致昏迷者的VEEG 準(zhǔn)確性為66.7%［7］;⑤本組患者均在起病24 h 內(nèi)進(jìn)行VEEG 檢查，而意識(shí)障礙患者病情復(fù)雜多變，可能多次VEEG 監(jiān)測(cè)會(huì)提供更高的臨床判斷價(jià)值。

近年來(lái)，VEEG 檢測(cè)在重癥腦卒中患者預(yù)后的判斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。在本組資料中，急性腦卒中患者的VEEG分級(jí)與預(yù)后有顯著相關(guān):7例VEEG分級(jí)為Ⅲ級(jí)者全部死亡，8例分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者，僅1例預(yù)后良好，該患者為合并癲 的患者，經(jīng)癲

治療后復(fù)查VEEG 顯示其分級(jí)明顯好轉(zhuǎn)。周月琴等［9］報(bào)道，在腦水腫及顱內(nèi)壓增高的患者中，VEEG表現(xiàn)為慢波活動(dòng)增多并持續(xù)，隨著腦水腫的加重，腦波變慢，由θ 波向δ 波轉(zhuǎn)變。本組資料顯示，前循環(huán)卒中與后循環(huán)卒中者的VEEG分級(jí)無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，除了大腦神經(jīng)元功能受到影響可導(dǎo)致VEEG 的變化，腦白質(zhì)被累及時(shí)，VEEG 可表現(xiàn)為彌漫、多形、無(wú)節(jié)律的δ 波活動(dòng)［10］;起自腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的沖動(dòng)，可以通過(guò)上行投射系統(tǒng)干擾丘腦電位活動(dòng)的起步結(jié)構(gòu)同步性，使腦電活動(dòng)的節(jié)律性消失，表現(xiàn)為低波幅快波活動(dòng)，當(dāng)處于昏迷狀態(tài)時(shí)可混入δ 波及θ 波［11］。

有報(bào)道約11%～55%的NICU 患者可出現(xiàn)NCS［1］。Lowenstein 等［12］報(bào)道70%的NCS 昏迷患者僅有很細(xì)微的運(yùn)動(dòng)癥狀，更有10%的患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)，故臨床醫(yī)師若只通過(guò)臨床癥狀判斷就難以診斷，從而延誤治療，連續(xù)腦電圖或VEEG 檢測(cè)是唯一能發(fā)現(xiàn)NCS 及非痙攣性癲 持續(xù)狀態(tài)的輔助檢查［13］。本組71例患者中，通過(guò)VEEG 檢查明確的NCS 占25.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。有研究提示，合并NCS 或NCS 持續(xù)狀態(tài)后，患者急性結(jié)構(gòu)性腦損害導(dǎo)致神經(jīng)元的異常放電，腦部損傷進(jìn)一步加重，治療時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致死亡率上升［14］。本組18例NCS 中，11例死亡、3例轉(zhuǎn)歸不良，也提示NCS 與不良預(yù)后相關(guān)。隨著NCS 及其持續(xù)狀態(tài)的越來(lái)越被重視，對(duì)意識(shí)障礙患者，VEEG 檢查提供了有效手段。

綜上所述，腦電圖對(duì)缺血、缺氧和腦代謝改變異常敏感，VEEG 是發(fā)現(xiàn)NCS 及其持續(xù)狀態(tài)的輔助檢查，VEEG 對(duì)入住NICU 的意識(shí)障礙患者的診斷、治療方案選擇及預(yù)后評(píng)價(jià)有一定臨床意義。

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