耿介立，俞 羚，孫亞蒙，宋葉平，曹雯煒，楊曉嵐，楊立剛，林 巖，潘元美，糜建華，蘇愛萍，董 荃，鄒 靜，陳 鶯，高枚春，李焰生 摘譯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127)

盡管卒中在全球的疾病負擔(dān)在增加，但相關(guān)的研究也取得了進展。自2008年起，卒中就從多年的美國的第3 位致死原因降至第4 位，這部分地反映了美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)在10年前的承諾的結(jié)果，即到2010年，卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和心血管風(fēng)險下降25%(此目標(biāo)已在2009年完成)。這個巨大成功的原因是多方面的，包括預(yù)防措施改善和急性卒中發(fā)病初期治療的改善。為保持這種令人鼓舞的趨勢，公眾和醫(yī)療保健專業(yè)人員必須時刻保持警惕并保證對卒中整體治療的改進。本文件強調(diào)了缺血性卒中急性期的最佳卒中治療時機。

這個更新的指南的主要對象是參與急性缺血性卒中緊急識別、評估、轉(zhuǎn)運和處理的醫(yī)務(wù)人員，涉及院前照料提供者、急診醫(yī)師和護士、卒中團隊成員、住院部護士、院派醫(yī)師、普通內(nèi)科醫(yī)師、醫(yī)院管理人員及輔助醫(yī)療人員。本指南涉及急性缺血性卒中的早期診斷和穩(wěn)定、急性期藥物和手術(shù)治療、早期住院處理、二級預(yù)防和并發(fā)癥的處理。在過去的數(shù)年中，AHA/ASA 發(fā)表了一系列指南、政策聲明、實施策略和建議，涉及卒中治療體系中的急診醫(yī)療服務(wù)、急性缺血性卒中的影像、嬰兒和兒童的卒中處理、急性卒中的照料和跨學(xué)科照料、缺血性卒中一級預(yù)防、卒中照料系統(tǒng)、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)處理等，為避免長篇累牘，讀者可以跳至文章適合的地方閱讀。

AHA/ASA 卒中委員會保證來自各個領(lǐng)域的作者共同修訂和更新急性缺血性卒中處理指南，這些領(lǐng)域涉及心臟病、急診醫(yī)療、神經(jīng)外科、護理、放射學(xué)、康復(fù)、神經(jīng)重癥醫(yī)療、血管內(nèi)放射學(xué)和血管神經(jīng)病學(xué)等。在撰寫指南時，專家組采用了AHA/ASA 所采用的證據(jù)等級規(guī)則和推薦力度形式(見表1和2)。通過對文獻的系統(tǒng)性回顧進行數(shù)據(jù)的收集。由于指南包括的范圍很廣，因此將專家組成員分配到不同的領(lǐng)域進行最初的數(shù)據(jù)回顧，然后整個專家組對完整的指南進行評價。如果專家組認為資料能夠或不夠支持一項治療，那就會對此作出恰當(dāng)?shù)耐扑]。一些情況下，某些特殊的干預(yù)措施難以得到臨床試驗研究的證據(jù)，但是專家組可根據(jù)病理生理學(xué)推理和臨床實踐經(jīng)驗做出特別的推薦。若是既無臨床試驗，也無生理學(xué)和臨床實踐經(jīng)驗，則不做特別推薦。本指南是現(xiàn)行急性缺血性卒中患者處理的全面性指導(dǎo)。本指南將取代之前的指南和AHA/ASA 發(fā)表的急性缺血性卒中相關(guān)實踐報道。

表1 應(yīng)用的推薦分類和證據(jù)水平

證據(jù)水平為B 級和C 級時，并不意味著推薦強度較弱。本指南中的許多重要臨床問題無法進行臨床試驗。即使沒有隨機試驗資料可以應(yīng)用，但仍然可有非常明確的臨床共識表明某種特異性試驗或療法有益或有效。* 來自臨床試驗或登記性數(shù)據(jù)，不同亞人群中的有用性/有效性，如性別、年齡、糖尿病史、心肌梗死病史、心衰史、阿司匹林服用史。+就比較(不同療法)有效性的建議(只是Ⅰ級和Ⅱa 建議、A 級和B 級證據(jù))，研究如支持使用比較動詞，應(yīng)當(dāng)對評估的療法或策略進行直接比較。

表2 AHA/ASA 推薦中使用的分類定義和證據(jù)水平

公眾卒中教育

急性缺血性卒中良好功能結(jié)局始于發(fā)病時對卒中的識別。數(shù)據(jù)顯示公眾對卒中預(yù)警癥狀的知識仍然匱乏。呼叫9－1－1 的卒中患者中，不到半數(shù)是在發(fā)病1 h 內(nèi)呼叫，也僅不到半數(shù)的患者認識自己的癥狀是由卒中引起。許多研究已經(jīng)證實強化和持續(xù)的有關(guān)卒中的癥狀和體征的公眾教育能改善患者對卒中的識別。加利福尼亞急性卒中試行登記(California Acute Stroke Pilot Registry，CASPR)報道，如果所有的患者發(fā)病后早期到達醫(yī)院，3 h 溶栓治療的總體預(yù)期比率可從4.3%增至28.6%，表明需要開展教育活動促使患者盡早尋求治療。有效的社區(qū)教育工具，包括印刷材料、視聽材料、講座、電視和廣告宣傳。卒中教育的目標(biāo)不僅是可能的患者，而且包括他們的家庭成員和照料者，使他們能呼叫緊急醫(yī)療系統(tǒng)(emergency medical system，EMS)。卒中教育活動已經(jīng)在中小學(xué)生中成功開展。

2008年前，5個“突發(fā)”的卒中預(yù)警癥狀(突發(fā)無力、突發(fā)言語困難、突發(fā)視覺障礙、突發(fā)頭暈、突發(fā)嚴重頭痛)已經(jīng)在公眾教育活動中廣泛應(yīng)用。10年前，首次提出了FAST(face、arm、speech、time)信息活動，被再次引入公眾教育。面癱、上肢無力和言語障礙癥狀占所有卒中和TIA 患者的88%。一項研究顯示，接受公眾教育3個月后，100%的臥床患者能回憶起面癱和言語障礙是卒中的預(yù)警信號，98%的人能回憶起上肢無力或麻木。但無論怎樣，要獲得持續(xù)的效應(yīng)必須進行反復(fù)有效的公共教育。

另一個公眾教育的關(guān)鍵點是教育患者一旦懷疑有卒中時應(yīng)立即呼叫9－1－1。盡管多年來一直強調(diào)9－1－1和EMS 在卒中救治中的作用，也有多個研究表明了急性卒中時使用9－1－1和EMS 的益處，但最近的國家醫(yī)院急救醫(yī)療調(diào)查(National Hospital Ambulatory Medical Care Survey，NHAMCS)顯示，只有53%的卒中患者使用了EMS。使用救護車轉(zhuǎn)運患者能夠縮短院前延遲的時間，并且盡早進行CT 或MRI 檢查。通過EMS 預(yù)先通知卒中患者到達，還能縮短患者等待急診醫(yī)師初始評估的時間和等待影像學(xué)檢查的時間，增加使用重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)的靜脈溶栓。

院前卒中處理

EMS 系統(tǒng)

在2007年發(fā)表“成人缺血性卒中早期處理指南”后，AHA/ASA 發(fā)表了卒中照料系統(tǒng)中急救醫(yī)療服務(wù)的實施策略(Implementation Strategies for Emergency Medical Services Within Stroke Systems of Care)。此聲明起到了藍圖的作用，它詳述了EMS和EMS 系統(tǒng)(EMSS)在最佳卒中照料中的決定性作用。EMS 涉及到所有卒中院前處理的各方面，包括撥打9－1－1和派遣、急救醫(yī)療的反應(yīng)、分類、穩(wěn)定以及陸地或空中救護轉(zhuǎn)運。EMSS 指的是一個系統(tǒng)，它包括了公共和私人資源組織，包括了社區(qū)、急救醫(yī)療人員、公共安全、急救設(shè)備和急救護理單元。相關(guān)的通訊、交通、護理、轉(zhuǎn)運、互助以及系統(tǒng)的審查和評價問題也寫在了EMSS 中。為充分發(fā)揮潛能，卒中照料系統(tǒng)必需將EMSS 整合到流程中。

卒中照料系統(tǒng)中急救醫(yī)療服務(wù)的實施策略聲明概括了具體的評價EMSS 質(zhì)量的參數(shù)，包括:①卒中患者盡可能在最短時間內(nèi)被派遣而能獲得最高級別的照料;②收到呼叫到派遣應(yīng)急響應(yīng)小組的時間＜90 s;③EMSS 響應(yīng)時間＜8 min(時間從派遣單位收到呼叫到配有合適的裝備和人員的救護車到達現(xiàn)場);④調(diào)遣時間＜1 min;⑤出動時間(從收到呼叫到出發(fā))＜1 min;⑥到達現(xiàn)場的時間＜15 min(除非發(fā)生情有可原的情況);⑦行程時間與外傷或急性心肌梗死呼叫相同。呼叫9－1－1 調(diào)度員是卒中生存鏈的第一個環(huán)節(jié)。為了便于識別卒中以及由EMS 提供足夠的卒中院前護理，建議電信項目、卒中教育模塊以及照料方案實現(xiàn)國家或州級別的標(biāo)準化。對于調(diào)度員的持續(xù)教育將提高他們對于卒中癥狀和體征識別的技能。在一項研究中發(fā)現(xiàn)，呼叫者如果提到一些特定的詞匯，如卒中、面部下垂、無力、摔倒或言語困難，9－1－1 調(diào)度員對于所有卒中呼叫的正確呼叫率達80%。如果調(diào)度員和醫(yī)護人員之間對于卒中的診斷一致，那么現(xiàn)場時間和運行時間將縮短。一旦懷疑是卒中，此次派遣則應(yīng)為優(yōu)先級別的派遣。

EMS 評估和處理

EMS 的主要目標(biāo)是迅速評估、早期穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)評估、迅速轉(zhuǎn)運到有卒中診治條件的醫(yī)院。如同所有的現(xiàn)場反應(yīng)，EMS 人員必需評估和管理患者的氣道、呼吸和循環(huán)(ABC)。大多數(shù)急性缺血性卒中患者不需要緊急氣道處理或急性呼吸和循環(huán)支持干預(yù)。

幾項為提高總體生理狀態(tài)的院前處理對于疑似急性卒中的患者有益。院前照料應(yīng)遵循復(fù)蘇的一般性原則。雖然院前急救的臨床試驗數(shù)據(jù)并非特指卒中，但他們的確也為疑似卒中患者提供了推薦。雖然常規(guī)使用氧氣仍未被證實，但是對于心臟停跳復(fù)蘇后使用氧氣且保證氧飽和度在94%以上是推薦的，所以對于疑似卒中患者使用也是合理的。對有低血壓(指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓＜120 mmHg)的疑似卒中患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注。相反，對高血壓者(指收縮壓≥140 mmHg)，常規(guī)的院前血壓干預(yù)的益處尚未得到證實。低血糖常見于有卒中樣癥狀的患者中，故院前血糖檢測至關(guān)重要。若發(fā)現(xiàn)血糖＜60 mg/dL，靜脈注射葡萄糖可緩解神經(jīng)功能缺損。對無低血糖者，過量使用含有葡萄糖的液體可能加重腦組織損傷，故若需要補液，適合用0.9%氯化鈉溶液。最后，現(xiàn)場開通靜脈通道，不僅有利于院前使用藥物和液體，也可縮短急診的治療時間。在可能的情況下，EMS 應(yīng)在去急診室的途中采集患者的血樣，這樣到達醫(yī)院時便可將血樣立即交給實驗室。這些步驟可在卒中患者轉(zhuǎn)運途中完成。建立靜脈通路、檢查血糖水平以及采集血樣，任何一項都不應(yīng)該延誤對患者的運送。

一旦完成了最初的評估和穩(wěn)定，EMS 人員可以從患者或旁觀者中獲得針對性的病史。最重要的一條潛在溶栓治療所需的信息是發(fā)病時間，定義為患者最后看起來正常的時間。通常，患者失語或者不清晰發(fā)病時間或是沒有可提供必要信息的家屬陪同，故EMS 人員了解患者最后已知正常的時間是至關(guān)重要的。其他重要的病史包括發(fā)病前任何 性發(fā)作或外傷的跡象。既往史對于院前診斷卒中或假性卒中是有幫助的，如癲 史或低血糖史。既往卒中、糖尿病、高血壓和心房顫動病史都增加了患者的癥狀是由卒中造成的可能性。EMS 人員可確定目前的用藥情況，特別是抗凝藥、近期疾病、手術(shù)或外傷。EMS 人員也可獲得家庭成員或目擊者的電話號碼，在患者到達醫(yī)院后，急診室人員可以讓他們到場提供更多的病史。當(dāng)患者無法向醫(yī)院提供信息時，EMS人員可考慮載一位家庭成員陪同患者。

一旦初步調(diào)查完成，EMS 人員需進行更為針對性的器官系統(tǒng)評估，但運送不可被延誤。目前已開發(fā)了大量的神經(jīng)功能評估工具以用于正確識別卒中，這有利于適當(dāng)?shù)默F(xiàn)場處理、抵達前通知以及轉(zhuǎn)運到適合的醫(yī)院?？紤]到卒中照料系統(tǒng)的地區(qū)差異，當(dāng)?shù)谽MS 人員可以使用適合的、有效的院前神經(jīng)功能評估工具。與所有院前評估一樣，EMS 人員通常需完成二次調(diào)查，檢查頭和頸部外傷的跡象，聽診心臟和肺部，并觀察患者四肢外傷的跡象。為了確保最佳的院前護理，作為持續(xù)質(zhì)量改進項目的一部分，醫(yī)院的卒中照料者需向EMS 機構(gòu)提供反饋。

與外傷或急性心肌梗死患者一樣，疑似卒中患者由EMS 進行院前告知是必要的。一些研究表明，院前告知可顯著減少多個卒中救治時間，包括醫(yī)師到達評估的時間、做CT 時間和CT 判讀時間，這些都與高的靜脈rt-PA 使用率相關(guān)。

院間轉(zhuǎn)運

隨著能提供動脈內(nèi)治療的初級卒中中心(PSC)和綜合性卒中中心(CSC)的建立，急性卒中患者院間轉(zhuǎn)運就變得越來越普遍。有些患者在溶栓治療前被轉(zhuǎn)運，而有些患者在靜脈使用rt-PA 后被轉(zhuǎn)運以獲得更高級別的照料。因轉(zhuǎn)運而延遲使用rt-PA 會減少患者獲益的機會。在“滴注－轉(zhuǎn)運”(drip-ship)模式中，患者在轉(zhuǎn)運前先接受標(biāo)準劑量的rt-PA，其設(shè)計良好的方案中包括了嚴格遵守血壓控制指南、評估臨床惡化和出血及預(yù)防誤吸，以確保安全的院間轉(zhuǎn)運。運送人員在途中，應(yīng)能及時得到醫(yī)療指令并能接觸到反映患者病情變化的設(shè)備。

結(jié)論和推薦

EMSS 是所有卒中照料中心必不可少的元素。教育大眾識別卒中的癥狀和體征以及呼叫9－1－1的重要性，是卒中生存鏈中的最重要部分。呼叫9－1－1和使用EMS 是提供最佳院前卒中照料和運送至卒中中心的首選方式。關(guān)于派遣、響應(yīng)和現(xiàn)場活動的具體時間框架已經(jīng)建立，EMSS 需遵守并被持續(xù)監(jiān)察。在抵達前通知接收機構(gòu)是至關(guān)重要的，因為這有助于卒中患者的快速診斷和處理。在轉(zhuǎn)運過程中，必需盡一切努力避免不必要的延誤。州級的標(biāo)準化EMS 教育和EMSS 卒中照料方案可提高院前卒中的識別和管理。

推薦

1.為提高受治患者數(shù)量及照料質(zhì)量，推薦對醫(yī)師、醫(yī)院工作人員和EMS 人員實施卒中教育(I，B)(此推薦與先前指南相同)

2.強烈推薦患者或其他公眾撥打9－1－1 系統(tǒng)(I，B) 。9－1－1 調(diào)度員需對卒中予以優(yōu)先派遣，運送時間需最短化(此推薦與先前指南相同)

3.院前照料提供者應(yīng)使用院前卒中評估工具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表(I，B) (此推薦與先前指南相同)

4.EMS 人員應(yīng)在現(xiàn)場開始卒中緊急處理，見表3(I，B) 。強烈鼓勵制定EMS 人員使用的卒中診療方案(此推薦與先前指南相同)

5.患者應(yīng)被立即轉(zhuǎn)運到最近的有資質(zhì)的PSC 或CSC；如果沒有這樣的中心，也可轉(zhuǎn)運到能提供上述要求進行緊急卒中照料的最合適的機構(gòu)(I，A) 。在某些情況下，這可能涉及到空中轉(zhuǎn)運和院間分流(由先前指南修訂)

6.EMS 人員需告知接收醫(yī)院有疑似卒中的患者在途中，這樣可以在抵達前動員合理的醫(yī)院資源(I，B) (由先前指南修訂)卒中中心的指定和卒中照料質(zhì)量改進過程

表3 疑似卒中患者院前評估和管理

卒中照料系統(tǒng)

ASA 的卒中系統(tǒng)建立工作組已確立了區(qū)域性卒中照料系統(tǒng)的關(guān)鍵內(nèi)容并推薦了卒中系統(tǒng)的實施方法。卒中照料系統(tǒng)(stroke care system)整合了區(qū)域的卒中設(shè)施，包括急性腦卒中－可備醫(yī)院(acute stroke ready hospital)(通常有遠程醫(yī)療和遠程放射學(xué)讀片能力)、初級和綜合卒中中心、EMSS、公共和政府機構(gòu)和資源。建立卒中照料系統(tǒng)的目的是為了卒中預(yù)防、社區(qū)卒中教育、最佳使用EMS、有效的急性和亞急性卒中照料、康復(fù)以及卒中照料提供的績效考核。有效的卒中照料系統(tǒng)的核心是有能力并愿意提供急性卒中照料的醫(yī)院，無論是在急診還是卒中單元。在具有有效卒中系統(tǒng)的地區(qū)，大多數(shù)患者被轉(zhuǎn)運到這些卒中中心，優(yōu)化了得到及時有效治療和入住卒中單元的機會，這兩者都可以減少卒中相關(guān)的發(fā)病和死亡。

醫(yī)院的卒中診治能力

初級卒中中心(PSC)

PSC 的定義于2000年首次提出。自2004年聯(lián)合委員會(The Joint Commission，TJC)開始PSC 資格認證后，截止2011年1 月，美國有超過800個PSC 獲得認證。無論有無認證機構(gòu)(TJC 或國家衛(wèi)生部)，對所有的PSC 而言，嚴格地遵循卒中照料質(zhì)控的關(guān)鍵是強制性的。對照的臨床試驗比較了在PSC 與不具備專業(yè)卒中診治資源的社區(qū)醫(yī)院中患者的結(jié)局，顯示在專業(yè)卒中診治中心接受治療者的結(jié)局更好，且靜脈rt-PA 溶栓率高。此外，許多觀察性研究證實了PSC 資格認證能在多方面改善卒中的治療，如縮短到院后醫(yī)師接診時間、完成CT 檢查時間和靜脈rt-PA 溶栓時間，同時提高了靜脈rt-PA 溶栓率。實施組織化卒中治療的醫(yī)院已被證明能夠持續(xù)改善多種卒中治療的質(zhì)量，包括增加使用靜脈rt-PA 溶栓、增加血脂水平測試以及更好的預(yù)防深靜脈血栓形成。

綜合性卒中中心(CSC)

在2005年已有推薦建議成立CSC。2011年ASA 發(fā)表學(xué)術(shù)聲明描述了CSC 應(yīng)該遵循的指標(biāo)和相關(guān)數(shù)據(jù)以保證獲得最佳的治療結(jié)果并遵守當(dāng)前的推薦。依據(jù)這些推薦，CSC 必需能在每天24 h、每周7 d的情況下對腦血管疾病提供全面的最佳治療。

越來越多的數(shù)據(jù)顯示將CSC 整合到區(qū)域的卒中照料系統(tǒng)能凸顯其以患者為中心的益處。加利福尼亞的奧蘭治縣實施了圍繞CSC 的中心輻射模式的區(qū)域性卒中治療，服務(wù)超過300 萬人。通過這個模式被直接送至CSC 的患者中，25.1%接受緊急血管再通治療(靜脈rt-PA、血管內(nèi)治療)。一項最近的對新澤西州醫(yī)院的134 441例卒中患者的分析顯示，工作日與周末在CSC 接受治療的患者的死亡率無區(qū)別，而在其他卒中中心則是周末入院的患者的死亡率高。在芬蘭，卒中照料系統(tǒng)是國家級的，對7年內(nèi)的所有卒中患者的研究結(jié)果清晰地顯示，患者的預(yù)后與急性卒中的治療水平明顯相關(guān)，在CSC 治療的患者的死亡率和嚴重殘疾率最低。

神經(jīng)重癥監(jiān)護單元是CSC 的必備條件之一。隨著對腦和脊髓損傷，尤其是常見的繼發(fā)性損傷的認識的深入，近20年來對神經(jīng)重癥監(jiān)護的需求急劇增長。已證實神經(jīng)重癥監(jiān)護能改善患者臨床結(jié)局，如可以早期發(fā)現(xiàn)并減少并發(fā)癥、減少住院天數(shù)。急性缺血性卒中患者，若伴有神經(jīng)功能缺損嚴重、大面積梗死且可能有嚴重水腫、嚴重合并癥、血壓難以控制、準備行靜脈溶栓和動脈內(nèi)血管再通干預(yù)等，應(yīng)收入神經(jīng)重癥監(jiān)護單元。

急性卒中可備醫(yī)院(ASRH)

ASRH 指那些承諾能保證對絕大多數(shù)急診卒中患者提供有效的評估、診斷和治療的醫(yī)院，但沒有完備的組織化的住院卒中治療系統(tǒng)。ASRH 具有許多與PSC 相似的組成要素:(1)書面的卒中緊急治療方案;(2)與有神經(jīng)外科的醫(yī)院有著書面的轉(zhuǎn)院協(xié)議;(3)卒中照料的主管能夠監(jiān)督醫(yī)院的卒中政策和程序(可以是臨床工作人員或醫(yī)院管理層指派的人);(4)能開展靜脈rt-PA 溶栓;(5)能在任何時候進行緊急頭顱影像學(xué)檢查(如CT 平掃);(6)能在任何時候進行實驗室化驗;(7)患者病歷資料的記錄和保存。

此外，ASRH 應(yīng)與地區(qū)的PSC和CSC 保持良好的合作關(guān)系，可以獲得進一步的支持。在ASRH，卒中的專業(yè)建議和神經(jīng)影像的解讀往往是通過遠程醫(yī)療和遠程影像的方式獲得，這需要與地區(qū)的卒中中心密切合作。很多ASRH 沒有充足的資源來建立和維持卒中單元，所以在某些情況下，患者一旦確診并接受了初步治療，會被轉(zhuǎn)至PSC 或CSC。ASRH 也負責(zé)EMS 卒中教育并整合到卒中治療系統(tǒng)。ASRH 的發(fā)展將使卒中治療系統(tǒng)的覆蓋范圍擴大到衛(wèi)生條件落后的地區(qū)。

遠程醫(yī)療或“遠程卒中”

隨著卒中遠程醫(yī)療的快速發(fā)展，現(xiàn)在越來越多的證據(jù)支持在缺乏卒中專業(yè)人員的地方使用遠程醫(yī)療來進行卒中治療。遠程醫(yī)療有助于解決神經(jīng)科醫(yī)師和放射科醫(yī)師短缺的問題，使醫(yī)院能接診急性卒中患者。大多數(shù)遠程醫(yī)療采用中心輻射模式，中心醫(yī)院常是三級卒中中心，為下級醫(yī)院提供專業(yè)服務(wù)。遠程醫(yī)療是集成了音頻和視頻的遠程評估，為不具備全日制神經(jīng)科或放射科的醫(yī)院提供24/7(每天24 h，每周7 d)的卒中專業(yè)服務(wù)。盡管遠程系統(tǒng)技術(shù)復(fù)雜、價格不菲，但重要的是它能提供實時視聽會議和共享影像。其優(yōu)點在于:在無現(xiàn)場神經(jīng)科醫(yī)師的醫(yī)院中能開展靜脈rt-PA 治療、能盡快開始靜脈rt-PA 溶栓、安全性與PSC 相似(癥狀性腦出血2%～7%，死亡率3.5%)。盡管使用遠程醫(yī)療的經(jīng)濟學(xué)問題仍需進一步充分探討，但遠程醫(yī)療能及時地給予偏遠醫(yī)院卒中治療指導(dǎo)的益處是明顯的。這些益處包括即刻的專家會診、可靠的神經(jīng)學(xué)檢查和NIH 卒中量表(NIHSS)評分、提高靜脈溶栓率的同時出血率低、死亡率和神經(jīng)功能預(yù)后與隨機對照試驗的結(jié)果相似。因此，不具備卒中小組醫(yī)師的醫(yī)院應(yīng)該建立遠程醫(yī)療，這樣就有可能達到標(biāo)準而成為ASRH和PSC。

遠程放射學(xué)(teleradiology)

遠程放射學(xué)是卒中遠程醫(yī)療的關(guān)鍵部分，定義為能將某地的影像資料輸送到其他地方用于診斷和會診。根據(jù)這些操作標(biāo)準，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心會對州內(nèi)和跨州的遠程影像治療給予報銷，TJC和其他鑒定機構(gòu)在這方面起重要作用，由他們進行遠程影像系統(tǒng)的鑒定和評估。目前，僅少數(shù)研究描述了使用遠程影像來閱讀頭顱非增強CT，而多數(shù)研究則是注重于遠程影像的可行性，包括使用個人數(shù)字助手和智能手機。一項初步研究得到了令人鼓舞的結(jié)果，神經(jīng)科醫(yī)師通過遠程影像能有效地判斷是否可以實施rt-PA 靜脈溶栓。尚需要進一步的大樣本研究來證實這些結(jié)果。

卒中照料質(zhì)量改進措施和建立數(shù)據(jù)庫

已有足夠的文獻支持開展卒中照料的質(zhì)量改進。改進措施的成功依賴于質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立，這樣質(zhì)量檢測的數(shù)據(jù)可以被記錄。所有被認證的PSC都有一個數(shù)據(jù)庫記錄TJC 強制要求的卒中照料質(zhì)控措施的執(zhí)行情況。盡管所有被認證的PSC 會每個季度提交他們的工作數(shù)據(jù)給TJC，但對所有醫(yī)院來說，建立卒中治療數(shù)據(jù)庫是有益的。醫(yī)院可以經(jīng)常性地跟蹤他們的卒中照料質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)差距和不足，用這些數(shù)據(jù)來改進流程。典型的例子是收集了來自8個州的數(shù)據(jù)的Paul Coverdell 國家急性卒中登記(Paul Coverdell National Acute Stroke Registry)，其最初登記的4個州的數(shù)據(jù)顯示，4.51%的急性缺血性卒中接受了rt-PA 靜脈溶栓。通過改進流程，密歇根州的數(shù)據(jù)顯示有原因的不使用rt-PA 靜脈溶栓增加了13%。自2005年到2009年，90%參與Paul Coverdell 國家急性卒中登記的醫(yī)院的業(yè)績明顯改善，其中一家醫(yī)院的rt-PA 靜脈溶栓率每年增加11%。

AHA/ASA 發(fā)布的跟著指南走－ 卒中(get with the guideline-stroke，GWTG-S)，是一個患者管理和數(shù)據(jù)收集工具，能保證急性卒中治療和預(yù)防的持續(xù)性質(zhì)量改進。它專注于團隊的照料方案使得患者能夠接受有循證證據(jù)的治療。當(dāng)前，美國有超過1 500 家醫(yī)院使用GWTG-S。自2003年到2007年，一項包含790 家自愿參與GWTG-S 的大學(xué)和社區(qū)醫(yī)院的研究顯示，對322 847例住院卒中患者的治療質(zhì)量有了明顯進步。過去5年中遵循以指南為基礎(chǔ)的治療帶來的益處包括:2 h 內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓率從42.9%提高到72.84%;入院48 h 內(nèi)抗栓治療率從91.46%提高到97.04%;深靜脈血栓栓塞的預(yù)防率從73.79%提高到89.54%;出院帶抗栓藥物率從95.68%提高到98.88%;心房顫動使用抗凝藥物率從95.3%提高到98.39%;低密度脂蛋白膽固醇水平＞100 mg/dL 者的降脂治療率從73.63%提高到88.29%;用藥物或咨詢方式的戒煙率從65.21%提高到93.61%。先前的一項研究發(fā)現(xiàn)，堅持以循證為基礎(chǔ)的治療同時改進流程以及網(wǎng)絡(luò)收集數(shù)據(jù)，使急性缺血性卒中患者2 h內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓率從23.5% 增長至40.8%。13 項質(zhì)控指標(biāo)中有11 項具有統(tǒng)計學(xué)和臨床意義的顯著改善。

最新的分析顯示，2003年到2009年間，1 392 家遵循GWTG-S 醫(yī)院的首批100 萬患者的治療質(zhì)量明顯改善(全或無測量，44.0% 比84.3%，+40.3%，P ＜0.000 1)。GWTG-S 還發(fā)現(xiàn)卒中照料在男女間不一致，女性接受無過失照料的比例低于男性(66.3%比71.1%，OR=0.86，95%CI=0.85～0.87)、出院回家的比率也低(41.0%比49.5%，OR=0.84，95%CI=0.83～0.85)。

毫無疑問，對每家醫(yī)院而言，卒中照料質(zhì)量的改善應(yīng)當(dāng)是個不間斷的過程。這種不斷改善的一個例子是使來院至治療的時間(door-to-needle，DTN)＜60 min，DTN 每縮短15 min，則住院死亡率下降5%(OR=0.95，95%CI=0.92～0.98，P=0.000 7)?？墒荊WTG-S 的數(shù)據(jù)顯示，1 082 家醫(yī)院的25 504例3 h內(nèi)接受rt-PA 靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者中，僅26.6%的DTN≤60 min。

結(jié)論和推薦

所有卒中患者和存在卒中風(fēng)險的患者都能從卒中照料系統(tǒng)中獲益。應(yīng)鼓勵州和地區(qū)去吸引利益相關(guān)的區(qū)域建立卒中系統(tǒng)，最終通過卒中的預(yù)防、治療以及卒中后康復(fù)改善患者的預(yù)后。

推薦

1.推薦創(chuàng)立PSC(I，B) 。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源情況進行組織。建立能給予緊急照料的地區(qū)性ASRH和PSC 與能提供更進一步照料的CSC 間的密切聯(lián)系的卒中系統(tǒng)是有吸引力的(此推薦與先前指南相同)

2.推薦由獨立的外部機構(gòu)，如TJC 或州衛(wèi)生部門，進行卒中中心資格認證(I，B) 。醫(yī)療中心應(yīng)尋求獲取認證(由先前指南修訂)

3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)組織多學(xué)科的質(zhì)量改進委員會，檢查和監(jiān)管卒中照料的質(zhì)控標(biāo)準、指標(biāo)、循證實踐及結(jié)局(I，B) 。組建臨床流程改進小組及建立卒中數(shù)據(jù)庫有助于醫(yī)療質(zhì)量的保證。數(shù)據(jù)庫可用來發(fā)現(xiàn)卒中照料質(zhì)量上的差距或不同。一旦明確差距，就能采取針對性的干預(yù)措施消除差距或不同(新推薦)

4.對疑似急性卒中的患者，EMS 應(yīng)避開沒有資源治療卒中的醫(yī)院而送往最近的能診治卒中的醫(yī)療機構(gòu)(I，B) (此推薦與先前指南相同)

5.對疑似急性卒中的患者，如院內(nèi)無影像判讀專家，推薦使用FDA 或相等的機構(gòu)批準的遠程影像系統(tǒng)來及時審閱頭顱CT和MRI 平掃(I，B) (新推薦)

6.應(yīng)用遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)時，使用FDA 或相等的機構(gòu)批準的遠程影像系統(tǒng)有助于支持做溶栓決策時的及時快速的影像學(xué)判讀(I，B) (新推薦)

7.推薦建立CSC(I，C) (此推薦與先前指 南相同)

8.對于沒有卒中專家在場的社區(qū)醫(yī)院，應(yīng)用遠程醫(yī)療咨詢結(jié)合醫(yī)務(wù)人員教育和培訓(xùn)，有助于增加rt-PA 靜脈溶栓(IIa，B) (新推薦)

9.創(chuàng)立ASRH是有用的(IIa，C) 。如同建立PSC，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源情況組織。建立能給予緊急照料的地區(qū)性ASRH和PSC 與能提供更進一步照料的CSC 間的密切聯(lián)系的卒中系統(tǒng)是有吸引力的(新推薦)

急性缺血性卒中的緊急評估和診斷

急性缺血性卒中的治療窗狹窄，因此及時的評估和診斷至關(guān)重要。醫(yī)院和急診科必需建立有效的路徑和流程來管理急診或住院的卒中患者。這需要能夠接受、識別、評估、治療和(或)轉(zhuǎn)送疑似卒中患者，以及必要時能得到卒中專家的介入。

國立神經(jīng)疾患及卒中研究所(NINDS)的專家組制定了對急診卒中患者進行評估的時間范圍目標(biāo)，同時提出了“卒中生存鏈”作為急診識別、評估和治療卒中患者的關(guān)鍵模板(見表4)。參考此模板和時間目標(biāo)，醫(yī)院和急診科能建立有效的卒中最優(yōu)治療的系統(tǒng)。

急診分診和初始評估

無論神經(jīng)功能缺損的程度如何，對急診室的疑似卒中患者都應(yīng)像對急性心肌梗死或嚴重外傷那樣予以優(yōu)先分診。盡管還缺乏有關(guān)急診分診卒中的有效篩查工具及評分系統(tǒng)的具體數(shù)據(jù)，但是這種工具在院前環(huán)境下所表現(xiàn)出來的實用性支持其在該環(huán)境下的使用。一旦進入急診室，就可以使用已被證明有效的識別卒中患者的有效工具。

表4 急診為基礎(chǔ)的照料

表5 與卒中相似的臨床情況的特征

對疑似卒中患者的初始評價與其他重癥患者相似，即迅速穩(wěn)定氣道、呼吸及循環(huán)。然后，迅速進行神經(jīng)功能缺損和可能的合并癥的評價。目的不僅是識別可能的卒中患者，而且還要排除與卒中相似的疾病(表現(xiàn)為卒中樣癥狀的情況)、發(fā)現(xiàn)其他需要立即干預(yù)的情況以及確定卒中的可能病因便開展早期二級預(yù)防。重要的是，卒中通道的早期啟動及卒中診療小組的通告也應(yīng)在這個階段進行。

病史

最重要的病史信息是發(fā)病時間。卒中發(fā)病時間的定義是患者處于先前的基線狀態(tài)或者無癥狀狀態(tài)的時間。對于不能提供這一信息或者睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀者，發(fā)病時間定義為最近的處于清醒且無癥狀時間或者知道“正常”的最后時間。

確定病發(fā)時間可能需要患者、旁觀者的證實或EMS 專業(yè)人員的最初評估。對于最初認定為“發(fā)病時間未知”的患者，可了解卒中發(fā)病前后的手機使用(確定相應(yīng)的電話時間標(biāo)記)情況或觀看電視節(jié)目時間來確定發(fā)病時間。睡醒時發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者可能會確定仍能自如地在浴室或廚房走動的確切時間。

一些患者在當(dāng)前癥狀發(fā)生前，會出現(xiàn)相似的但能自行緩解的癥狀。對此類患者，發(fā)病時間需要重新計算。然而，TIA 持續(xù)時間越長，彌散加權(quán)(DWI)和表觀彌散系數(shù)(ADC)成像檢測到神經(jīng)解剖學(xué)相關(guān)的局灶性異常的機會也越大。這是否代表著溶栓后出血風(fēng)險高，還有待確定。

其他病史項目包括發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時的周圍環(huán)境和提示癥狀的其他可能原因的特征。雖然并非絕對準確，但一些早期病史資料和臨床發(fā)現(xiàn)可以指引醫(yī)師診斷導(dǎo)致患者癥狀的另一種原因(見表5)。詢問動脈粥樣硬化的危險因素和心臟病史及藥物濫用、偏頭痛、性發(fā)作、感染、外傷或妊娠史都很重要。符合急性缺血性卒中治療干預(yù)條件的相關(guān)資料也同樣重要。應(yīng)向旁觀者或家庭目擊者詢問發(fā)病時間和病史方面的信息。應(yīng)鼓勵EMS 人員找到目擊者并將他們和患者一起帶來。當(dāng)患者不能說話或提供病史時，這一點尤為重要。

體格檢查

經(jīng)過ABC和血壓、心率、氧飽和度、體溫等生命體征測定之后，需要進行更詳盡和仔細的體格檢查。這些詳細的體格檢查可由急診科醫(yī)師、卒中醫(yī)師單獨或協(xié)同進行?；緳z查是要能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致癥狀的可能的其他原因、導(dǎo)致缺血性卒中的潛在原因、合并癥及可能影響缺血性卒中治療的其他情況。頭面部檢查可以發(fā)現(xiàn)外傷或 性活動;頸部聽診可能會發(fā)現(xiàn)頸動脈雜音;觸診、聽診和視診可能會發(fā)現(xiàn)充血性心力衰竭。同樣地，進行胸部聽診可能會發(fā)現(xiàn)心臟雜音、心律失常和羅音。一般性的皮膚檢查可能會發(fā)現(xiàn)凝血障礙或血小板疾病導(dǎo)致的瘀點、外傷征象或者栓塞病灶(Janeway 損害、Osler 結(jié)節(jié))。徹底的檢查以便發(fā)現(xiàn)急性并發(fā)癥和其他可能影響治療方案選擇的情況是很重要的

神經(jīng)系統(tǒng)檢查和卒中量表評分

神經(jīng)系統(tǒng)的初檢應(yīng)該簡要而全面。此時，如果最初的病史和簡要檢查結(jié)果都提示患者發(fā)生了卒中，那么就應(yīng)啟動卒中的治療方案。使用標(biāo)準化檢查有助于確保神經(jīng)系統(tǒng)檢查的主要部分完成的及時和一致。正式的卒中量表或評分，如NIHSS 或加拿大神經(jīng)量表，能夠快速地進行，其實用性已經(jīng)被證明。該量表可供各種衛(wèi)生保健人員使用。使用標(biāo)準化的評估和卒中評分系統(tǒng)不僅有助于量化神經(jīng)功能缺損的嚴重程度，而且還能提高溝通效果、識別血管閉塞的可能部位、提供早期的預(yù)后判斷并且?guī)椭R別適合各種干預(yù)措施的患者以及可能的并發(fā)癥。

盡管卒中是新發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損的最常見原因，但在急性起病情況下也必需考慮其他的原因。在2 項溶栓治療隊列研究中，約有3%為類似卒中的其他非卒中情況，常見的病因是 性發(fā)作和轉(zhuǎn)換障礙。然而，在此類患者中，沒有證據(jù)表明溶栓治療的風(fēng)險增大。最近，根據(jù)登記的起病3 h 內(nèi)接受靜脈rt-PA治療的512例疑似缺血性卒中患者的資料進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)21%的患者隨后被證實為類似卒中的非卒中患者。這些患者大部分為 性發(fā)作、復(fù)雜性偏頭痛和轉(zhuǎn)換障礙，沒有出現(xiàn)癥狀性腦出血，87%的患者出院時具有自理能力。重要的酷似卒中的疾病及其臨床特征可參考表6。盡管對酷似卒中的疾病進行靜脈rt-PA 治療不產(chǎn)生明顯的損害，但一篇相關(guān)的評論指出:在僅使用非增強CT 的情況下，經(jīng)驗豐富的中心對酷似卒中疾病的治療比例應(yīng)＜3%。仍在尋找改善治療速度與診斷準確性間平衡的方法。

神經(jīng)科?？漆t(yī)師參與

盡管有證據(jù)支持使用急性卒中團隊，且遠程卒中系統(tǒng)也很有效，但患者往往能難直接得到卒中?？漆t(yī)師的治療，他們的可獲得性仍依賴于當(dāng)?shù)氐臈l件。沒有卒中專科醫(yī)師在現(xiàn)場或通過遠程醫(yī)療參與的溶栓治療的安全性證據(jù)很少。

盡管急診科醫(yī)師對于識別卒中患者有著高度的敏感性和陽性預(yù)測值，但僅有6 項研究報道了由急診科醫(yī)師或全科醫(yī)師對急性卒中進行溶栓治療(獨自實施或電話咨詢神經(jīng)科醫(yī)師)。在這些研究中，沒有神經(jīng)科醫(yī)師的情況下接受治療的患者數(shù)量很少，從6例到53例。另外2 項研究報道了急性卒中照料的“社區(qū)模式”，在該模式下，照料是在急性卒中小組之外完成的。不僅一項研究中的連續(xù)70例患者的癥狀性腦出血發(fā)生率有所增加，同時發(fā)現(xiàn)使用靜脈rt-PA 治療的卒中患者的院內(nèi)死亡率有所增加。而過去來自克利夫蘭的經(jīng)驗顯示，這些不良結(jié)局促使了質(zhì)量改進，從而使癥狀性腦出血的總體發(fā)生率從15.7%降到6.4%。

然而不久前，美國一項對273例連續(xù)患者進行溶栓治療的研究發(fā)現(xiàn)，盡管對患者采取了多種不同的處理方法，卻沒有增加死亡、顱內(nèi)出血或者降低功能恢復(fù)的風(fēng)險。由4 家醫(yī)院的95 名急診科醫(yī)師在超過9年的時間內(nèi)對這些患者提供醫(yī)療服務(wù)，且沒有設(shè)立緊急溶栓小組。其中未咨詢神經(jīng)?？漆t(yī)師意見、通過電話咨詢或現(xiàn)場咨詢各占1/3。

因此，當(dāng)發(fā)生急性卒中時，當(dāng)前的數(shù)據(jù)支持通過多種途徑來獲得專家的意見。包括使用電話或者遠程醫(yī)療來咨詢當(dāng)?shù)鼗騾^(qū)域的專家或是啟動急性卒中小組。制定當(dāng)?shù)刈渲刑幚淼牧鞒?，使得?dāng)?shù)鼗騾^(qū)域的可利用的資源最大化，同時明確可獲得的神經(jīng)科專家以最優(yōu)化急性卒中治療的機會。

診斷性檢查

對疑似卒中患者，應(yīng)立即進行幾項常規(guī)檢查，初步排除重要的可能診斷(尤其是腦出血)，評估嚴重的伴發(fā)疾病，協(xié)助選擇治療方案以及尋找卒中的急性內(nèi)科或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(見表6)。所有患者需要考慮進行的實驗室檢查包括血糖、腎功能、電解質(zhì)、含血小板計數(shù)的血常規(guī)、心肌標(biāo)志物、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準化比率(INR)和部分凝血活酶時間(APTT)。低血糖可引起酷似卒中的局灶性癥狀和體征，高血糖與結(jié)局不良有關(guān)。檢查血小板計數(shù)和PT/INR(對于服用華法林或伴有肝功能異常者)非常重要。急性缺血性卒中患者的心肌標(biāo)志物會頻繁升高，5%～34%的患者會出現(xiàn)此種情況，這些指標(biāo)的升高對于預(yù)后具有很重要的預(yù)測意義。心肌肌鈣蛋白T 的升高與卒中的嚴重程度及死亡風(fēng)險的增加有關(guān)，臨床預(yù)后也更差。

應(yīng)對不同的患者選擇地進行不同的實驗室檢查。隨著直接凝血酶抑制劑(如達比加群酯)和直接Xa 因子抑制劑(如利伐沙班和阿哌沙班)的使用日漸廣泛，弄清楚哪些研究可以幫助確定是否存在抗凝效應(yīng)顯得越發(fā)重要。PT/INR 對于確定達比加群酯是否有抗凝效果沒有幫助。患者可能藥物濃度顯著變化但PT/INR 卻沒有變化。凝血酶時間(TT)是達比加群酯活性存在的一個敏感指標(biāo)，正常的凝血酶時間排除了其存在顯著作用，然而，它也會受到使用其他抗凝劑的影響。蛇靜脈酶凝結(jié)時間(ECT)顯示了與直接凝血酶抑制劑水平的線性關(guān)系，正常的ECT 一般可以排除顯著的直接凝血酶抑制劑效應(yīng)，且不受其他抗凝劑的影響。然而并不是所有的醫(yī)院都能開展該項檢測。隨著新型抗凝劑的使用，可能需要進行一些特定的化驗項目。

除了新的抗凝劑，若懷疑患者有濫用藥物，特定的實驗室檢測可能會有幫助，這一點尤其適用于青年卒中患者。這種情況下，對擬交感神經(jīng)物質(zhì)(可卡因、甲基苯丙胺等)的毒理學(xué)篩查可能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致卒中的潛在原因。比較少見的情況是育齡期婦女發(fā)生急性卒中可能已經(jīng)懷孕，妊娠試驗的結(jié)果可能會影響整體的治療。腦脊液檢查在疑似卒中患者評價中的作用有限，除非是高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血或急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

表6 即刻診斷性檢查:疑似急性缺血性卒中患者的評價

由于時間至關(guān)重要，溶栓治療不應(yīng)等待PT、APTT 或者血小板計數(shù)檢查結(jié)果而被延誤，除非是懷疑有出血異?；蜓“鍦p少或服用華法林或肝素或抗凝劑的情況無法確定。對接受靜脈溶栓治療的患者的回顧性總結(jié)表明，出現(xiàn)未預(yù)見的凝血功能障礙和血小板減少癥的概率很低，而這些是溶栓治療的禁忌。對于所有患者，在溶栓治療前需要得到檢查結(jié)果的僅是血糖，可使用指刺葡萄糖設(shè)備測定。

經(jīng)常會對急性卒中患者進行胸部X 射線檢查，然而關(guān)于該檢查的效用，只有很少的觀測指標(biāo)可以用來指導(dǎo)決策。一項研究發(fā)現(xiàn)，在因卒中入院后12～24 h間進行胸部X 線檢查的患者中，僅3.8%改變了臨床處理。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在卒中活動期(癥狀出現(xiàn)6 h 內(nèi))，3.8%的常規(guī)胸片可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的異常。因此，在沒有臨床上懷疑心、肺或血管疾病的情況下，常規(guī)胸片的有效性是受爭議的。如同診斷性檢查，胸片不應(yīng)該延遲靜脈rt-PA 的使用，除非特別考慮存在主動脈夾層等情況。

為了卒中病因的確定及優(yōu)化治療，對所有的急性卒中患者都應(yīng)進行心血管評估。心臟評估不應(yīng)該延遲再灌注治療。入院時心電圖可能發(fā)現(xiàn)心房顫動，但未見心房顫動也不能排除心房顫動是事件病因的可能性。因此使用遙測或Holter 監(jiān)護儀進行心律監(jiān)測可能發(fā)現(xiàn)心房顫動或其他嚴重的心律失常。急性卒中與急性心肌梗死可能同時存在，兩者可以相互誘發(fā)。缺血性卒中也可以導(dǎo)致心電圖異常，偶爾，通過神經(jīng)激素途徑導(dǎo)致心臟失代償(心肌病)。

因為卒中和心臟疾病的密切關(guān)系，對急性卒中患者評估心血管狀況是重要的?；€心電圖和心臟生物標(biāo)記可能發(fā)現(xiàn)并存的心肌缺血或心律失常。首選肌鈣蛋白，因為它比肌酸激酶或肌酸激酶同工酶敏感性和特異性都高。重復(fù)心電圖和心肌酶可能發(fā)現(xiàn)起始研究未能發(fā)現(xiàn)的進展性靜息性缺血或陣發(fā)性心律失常。

結(jié)論和推薦

對卒中患者的評估和起始治療在醫(yī)院急診科應(yīng)予優(yōu)先。建立組織化的方案和卒中小組會加速臨床評估、診斷性檢查和早期處理的決策。臨床評估(病史、全身體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查)是評估的基石。NIHSS等量表提供了卒中嚴重度的重要信息，還能提供預(yù)后信息，評分影響急性期治療的決策。

因為時間很重要，所以推薦有限的基本的診斷性檢查。其他的診斷性檢查，包括心臟和血管影像等，經(jīng)常費時而延誤急診治療。卒中方案和路徑應(yīng)該明確規(guī)定哪些檢查必需在急性治療前完成，哪些可以在急性卒中治療后完成。

推薦

1.推薦使用對疑似卒中患者急診評估的組織化方案(Ⅰ，B) 。目的是在患者到達急診60 min 內(nèi)完成評估和治療決策。鼓勵建立包括內(nèi)科醫(yī)師、護士和實驗室/放射科人員在內(nèi)的急性卒中團隊。應(yīng)對卒中患者進行仔細的臨床評估，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查(此推薦與先前指南相同)

2.推薦使用卒中評定量表，特別是NIHSS(I，B)(此推薦與先前指南相同)

3.在最初的急診評估中推薦少數(shù)血液學(xué)、凝血和生化檢查，唯血糖評估必須先于靜脈使用rt-PA(I，B) (較先前指南修改)

4.推薦對急性缺血性卒中患者進行心電圖檢查，但不應(yīng)該因此而延遲靜脈使用rt-PA(I，B) (較先前指南修改)

5.推薦對急性缺血性卒中患者進行肌鈣蛋白檢查，但不應(yīng)該因此而延遲靜脈使用rt-PA(I，C) (較先前指南修改)

6.對無急性肺、心或肺血管疾病證據(jù)的超急性卒中患者使用胸片的意義不明。若開展檢查，不應(yīng)該因此而延遲溶栓治療(Ⅱb，B) (較先前指南修改)

早期診斷:腦和血管影像

及時的腦影像及讀片對可能的缺血性卒中患者的快速評估和診斷至關(guān)重要。腦影像學(xué)的新策略在急性期卒中患者的最初評估中的地位越來越重要。腦影像學(xué)所見，包括大小、部位、梗死區(qū)的血管分布、出血、缺血性卒中嚴重程度、有無大血管閉塞等，都明顯地影響到早期和遠期的治療策略。通過現(xiàn)代影像學(xué)還可以獲取缺血損害可逆的可能程度、顱內(nèi)血管狀態(tài)和腦血流動力學(xué)狀態(tài)等有用信息。雖然這些技術(shù)越來越容易地在急診使用，但非造影劑增強CT(NECT)對于確定溶栓禁忌證和為缺血性卒中患者提供及時的靜脈溶栓治療仍是足夠的。NECT 應(yīng)該在患者到達急診25 min 內(nèi)完成。

腦實質(zhì)影像

NECT和增強CT

NECT 可以肯定地排除腦實質(zhì)出血和評估靜脈rt-PA 治療的其他排除標(biāo)準，如大面積低密度影。腦的NECT 能準確地判斷絕大多數(shù)的出血病例，并有助于鑒別神經(jīng)癥狀的非血管性病因(如腦腫瘤)。NECT 可在3 h 內(nèi)識別細微的腦實質(zhì)損害，但它對發(fā)現(xiàn)急性的小的皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，尤其是后顱窩者，不太敏感。盡管受此限制，但其廣泛的即刻可獲得性、相對簡易的讀取及快速性仍使其在急性缺血性卒中的影像學(xué)檢查中獲得廣泛的應(yīng)用。

隨著rt-PA 治療的出現(xiàn)，人們開始關(guān)注通過NECT 來發(fā)現(xiàn)可能會影響治療決策的細微的缺血性腦損害的早期征象(早期梗死征象)或血管閉塞(高密度血管征)。起病后數(shù)小時內(nèi)腦組織缺血的NECT征象之一是灰白質(zhì)邊界的消失。此征象可表現(xiàn)為底節(jié)的核團間的差異消失(豆?fàn)詈四：?、島葉的灰白質(zhì)邊界不清(島帶征)、腦回的灰白質(zhì)邊界不清(皮質(zhì)帶征)。另一項腦組織缺血的征象是腦回的水腫引起腦溝的變淺。這些征象出現(xiàn)得越迅速，則腦組織缺血的程度越嚴重。然而，觀察者檢測這些NECT 上早期梗死征象的能力不一，且3 h 內(nèi)有此現(xiàn)象的比例≤67%。檢測結(jié)果受到梗死體積、缺血嚴重程度及癥狀起始至成像時間的影響。使用結(jié)構(gòu)性的評分系統(tǒng)，如Alberta 卒中計劃早期CT 評分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)或CT 高峰標(biāo)準，可以提高這些征象的識別。也可使用更優(yōu)化的CT“窗口或等級”來區(qū)分正常與非正常組織。

另一項有用的CT 征象是閉合動脈密度的增高，如大腦中動脈(MCA)高密度征，它反映了大血管的閉塞。大血管閉塞導(dǎo)致了嚴重的卒中，獨立地預(yù)示不良結(jié)局，且是較早期CT 征象中MCA 區(qū)域＞50%受累(75%陽性預(yù)測值)更強烈的“神經(jīng)功能惡化”的預(yù)測因子(91%陽性預(yù)測值)。然而，MCA 高密度征僅在1/3～1/2 由血管造影證明血栓形成的患者中可見，故其出現(xiàn)提示存在血栓。另一項NECT 征象是MCA 高密度點征，它代表MCA 某一分支的血塊，它比MCA 的血栓體積小，可能是rt-PA 治療更好的靶點。Barber 等發(fā)現(xiàn)僅有MCA 點征的患者較有MCA高密度征者具有更好的預(yù)后。MCA 點征可通過血管造影證實，其敏感度較低(38%)，但特異性高達100%?；讋用}高密度征與MCA 高密度征具有相似的意義。

此外，NECT 中早期缺血和梗死的出現(xiàn)以及清晰程度及范圍均與溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險相關(guān)。綜合2例發(fā)病后3 h 內(nèi)靜脈rt-PA 治療的試驗數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)CT 上顯示早期水腫或占位效應(yīng)證據(jù)時，有癥狀性出血的風(fēng)險性增加8 倍。在另一個分析中，累及MCA 區(qū)域1/3 以上的早期梗死征象與rt-PA 治療后結(jié)局不良的危險沒有獨立相關(guān)性，但這些患者仍能從溶栓治療中獲益。在歐洲進行的發(fā)病6 h 內(nèi)溶栓治療的試驗顯示，那些累及MCA 區(qū)域1/3 以上的患者出血風(fēng)險增加，而那些受累范圍較小的患者可能更易從溶栓治療中獲益。由于出血風(fēng)險的增高，早期征象累及MCA 區(qū)域1/3 以上的患者，未被有關(guān)證明起病3～4.5 h 內(nèi)靜脈溶栓或6 h 內(nèi)動脈溶栓有效的臨床研究所納入。

腦部MRI

標(biāo)準MRI 序列，T1、T2和水衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)成像，對急性缺血較為敏感。DWI 是發(fā)現(xiàn)急性梗死的最敏感和最特異的影像技術(shù)，遠優(yōu)于NECT 或其他MRI 序列。其甚至可在起病后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)缺血病損，敏感性為85%～100%、特異性為95%～100%。DWI 可顯現(xiàn)病灶的大小、部位和時期，還能顯示相對小的皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變，包括那些在CT和常規(guī)MRI 序列掃描時顯示不佳的腦干和小腦部位的病灶。DWI 能發(fā)現(xiàn)亞臨床的衛(wèi)星缺血灶，為了解卒中機制提供了信息。個別文獻報道當(dāng)腦灌注下降足以產(chǎn)生梗死時，DWI 顯示為陰性，而部分或完全恢復(fù)灌注后DWI 則顯示為異常。因此，早期缺血后，可見的彌散病灶包括了有明顯ADC 改變的不可逆梗死區(qū)域和輕度ADC 改變的可挽救的半暗帶區(qū)域。

動脈磁敏感征(artery susceptibility sign)是MR中與NECT 的MCA 高密度征相對應(yīng)的表現(xiàn)。直接比較近端MCA 閉塞患者的NECT和MRI，發(fā)現(xiàn)54%的患者在NECT 有此征象，而82%的患者在MRI 梯度回波序列中具有血栓表現(xiàn)。FLAIR 序列中的血管高信號提示經(jīng)過軟腦膜側(cè)支動脈血流的速度緩慢。常規(guī)MRI 較標(biāo)準NECT 能更敏感地在24 h 定義的TIA患者中識別出新發(fā)或陳舊的缺血灶。多項對按照時間定義的TIA 患者的研究，一致地發(fā)現(xiàn)存在一定比例的DWI 陽性情況。在共19 項含1 117例TIA 患者的研究中，集合的DWI 陽性率為39% (25%～67%)。TIA 患者的DWI 陽性病灶往往更小且更多發(fā)，但并未發(fā)現(xiàn)其偏好于皮質(zhì)或皮質(zhì)下或特殊的血管支配區(qū)。最近的研究顯示，TIA 患者的DWI 陽性與缺血性事件的高復(fù)發(fā)率相關(guān)。

出血在MRI 中的表現(xiàn)取決于出血的時期和所使用的脈沖序列。磁敏感顯像是依據(jù)于T2梯度加權(quán)(T2*)序列能識別微量的去氧血紅蛋白及其他含鐵或鈣的成分。2 項前瞻性研究表明，對起病6 h 內(nèi)的超急性期顱內(nèi)出血，使用T2*與NECT 同樣敏感。因此，MRI 可作為評估急性卒中患者，包括溶栓候選患者，唯一首選的影像學(xué)檢查。T2*也能夠檢測出NECT 無法發(fā)現(xiàn)的靜息性陳舊性的微出血。一些研究數(shù)據(jù)表明微出血是有出血傾向的血管病變的標(biāo)志，會增加抗栓或溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。然而，其他研究并未發(fā)現(xiàn)伴少量微出血者具有較高的出血風(fēng)險。而MRI 上發(fā)現(xiàn)大量微出血對于溶栓決定的意義仍不明確。

相比NECT，腦實質(zhì)MRI 具有以下優(yōu)勢:能夠發(fā)現(xiàn)急性、小的皮質(zhì)、小的深部及后顱窩的梗死灶;能夠辨別急性和慢性缺血;能夠發(fā)現(xiàn)亞臨床的衛(wèi)星缺血灶以提供卒中發(fā)病機制方面的信息;能夠避免電離輻射暴露;具有更高的空間分辨率。MRI 在急性期的使用限制因素則是:費用高;可使用性相對局限;相對較長的檢查時間;易有活動干擾;有幽閉恐怖、心臟起搏器、神志模糊或有金屬植入物等禁忌證。另外，約10%的患者無法保持安靜，影響檢查質(zhì)量。

顱內(nèi)血管成像

對腦卒中、TIA 或疑似腦血管病患者，顱內(nèi)血管成像至關(guān)重要。多數(shù)的嚴重卒中是由超過一根的大血管閉塞所致。使用非創(chuàng)傷性顱內(nèi)血管成像技術(shù)檢測大血管閉塞不僅可以極大程度地幫助臨床治療決策，而且能盡早地了解卒中機制以預(yù)防復(fù)發(fā)。MCA中血栓的長度與rt-PA 治療后血管再通的成功率直接相關(guān)。

CT 血管成像

螺旋CT 血管成像(CTA)能對急性、亞急性和慢性卒中提供項迅速、非創(chuàng)傷性的顱內(nèi)外血管床評估，提供血管閉塞或狹窄等重要信息。CTA 用于評估閉塞或狹窄的顱內(nèi)大血管的準確率很高，且在某些情況下其總準確率接近或超過數(shù)字減影血管造影(DSA)。CTA 檢測顱內(nèi)血管閉塞的敏感性和特異性分別為92%～100%和82%～100%，其陽性預(yù)測值為91%～100%。由于CTA 僅提供了血管解剖的靜態(tài)影像，因此與DSA 描述血流速度及方向相比，CTA 仍顯相對不足。

直接比較CTA 源圖像(CTA-SI)和MRI/DWI，它們在檢測缺血區(qū)域上具有非常相似的敏感性，但DWI 更有利于檢測更小的病灶(可逆或不可逆)以及腦干及后顱窩的病灶。一項研究發(fā)現(xiàn)，在具有不同經(jīng)驗的閱片者中，CTA-SI 識別卒中更具優(yōu)勢。改進的卒中識別能力是CTA-SI 能更好地預(yù)測最終梗死體積的原因。對于早期卒中(＜3 h)，CTA-SI ASPECTS相對于NECT，對缺血改變更敏感，對發(fā)現(xiàn)最終演變?yōu)楣Ｋ赖慕M織更精確。與NECT 顯示的細胞毒性水腫相比，CTA-SI 還能夠?qū)δX組織血流進行估計。

MR 血管成像

顱內(nèi)MR 血管成像(MRA)結(jié)合腦部MRI 可用于指導(dǎo)急性卒中的治療決策。目前有數(shù)種不同MRA技術(shù)可用于顱內(nèi)血管的顯像，包括二維時間飛躍法(TOF)、三維TOF、多重疊薄層掃描、造影劑增強MRA 等。當(dāng)顱內(nèi)MRA 使用非造影劑增強的TOF 技術(shù)時，其相對CTA 或DSA，對血管狹窄的敏感性為60%～85%，對血管閉塞的敏感性為80%～90%。通常，TOF-MRA 可用于明確急性的近端大血管閉塞，而非遠端或穿支血管的閉塞。

多普勒超聲

經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)技術(shù)已用于檢測顱內(nèi)的血管異常，可用于評估顱內(nèi)血管的閉塞或狹窄。對狹窄－ 閉塞性病變，TCD 的準確性低于CTA 或MRA，敏感性和特異性分別為55%～90%和90%～95%。TCD 可檢測到來自顱外或心源性栓塞時可見的微栓子信號。

為了更好地明確TCD 識別顱內(nèi)血管狹窄的準確率，卒中預(yù)后與顱內(nèi)動脈粥樣硬化影像學(xué)研究(Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA)被設(shè)計用于評估來自華法林－阿司匹林癥狀性顱內(nèi)血管疾病研究(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID)中的人群。SONIA 入選了46個中心的407例患者。在經(jīng)血管造影(金標(biāo)準)證實的具有50%～99%狹窄的血管中，TCD 僅能預(yù)測出55%的病變，但能排除83%的狹窄＜80%(非嚴重狹窄)的血管。這項多中心研究很好地顯示了TCD 具有的低精確性。相對M1 遠端或M2 的病灶，TCD 對檢測M1 近端病灶更加精確。

TCD 已被用于預(yù)測并改善rt-PA 治療的結(jié)局。TCD 所檢測出的大血管閉塞或近端閉塞者，具有更低的血管再通率和更差的臨床結(jié)局。選擇合適的骨窗和通過聲波顯像血管，TCD 能連續(xù)檢測溶栓治療中腦血管的反應(yīng)，而使用聲波能量可以增強溶栓的效果。通過持續(xù)的實時檢測，TCD 能確定血管再通時間和血管再閉的發(fā)生。用經(jīng)顱超聲和全身rt-PA聯(lián)合溶栓治療腦缺血(Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic rt-PA，CLOTBUST)的研究顯示，連續(xù)TCD 可促進血管再通，但并未因此獲得顯著的臨床結(jié)局改善。盡管在CLOTBUST 中高頻超聲對增強溶栓效果是安全的，但腦缺血的經(jīng)顱低頻超聲介導(dǎo)的溶栓治療(Transcranial Low-Frequency Ultrasound-Mediated Thrombolysis in Brain Ischemia，TRUMBI)研究卻顯示低頻超聲波會增加出血風(fēng)險。TCD 的使用在骨窗不佳的患者中受限，而且其總的精確率取決于操作技師及閱讀者的經(jīng)驗以及患者的血管解剖。對于后循環(huán)卒中，多普勒超聲并無用處，仍需要使用CTA、MRA 或常規(guī)血管造影。

常規(guī)血管造影

DSA 仍是目前檢測許多不同種類的腦血管病變和疾病的“金標(biāo)準”。對于絕大多數(shù)的腦血管病，包括動脈狹窄，DSA 的敏感性和特異性等于或超過那些非創(chuàng)傷性技術(shù)。然而，當(dāng)非創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查能夠提供明確的診斷依據(jù)時，則無需進行腦血管造影檢查。

盡管近來高分辨率的快速序列的數(shù)字減影成像、數(shù)字化三維圖像重建、導(dǎo)管技術(shù)及非離子型造影劑的發(fā)展，使得腦血管造影較過去20年更容易和更安全，DSA 仍是一項有創(chuàng)檢查，它可能引起嚴重的并發(fā)癥，諸如卒中或死亡。大多數(shù)大型研究所報道的DSA 操作中的卒中和死亡發(fā)生率都＜1%。迄今最大的系列病例報道的卒中和死亡的發(fā)生率則＜0.2%。由于DSA 檢查費時，故不應(yīng)將其作為急診評估大血管閉塞的檢查方式。而CTA 或MRA 只需在卒中的初步檢測基礎(chǔ)上再加2～4 min(多模式聯(lián)合評估)即可完成，可以避免進行使用導(dǎo)管的血管造影。

顱外血管成像

急性腦缺血(卒中或TIA)發(fā)病后進行顱外血管評估，有助于確定卒中機制并進一步預(yù)防復(fù)發(fā)。另外，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)或血管成形/支架術(shù)(CAS)有時需緊急進行，這也需要合適的影像學(xué)支持。多數(shù)顱外血管可通過非創(chuàng)傷性的超聲、CTA、TOF、造影劑增強的MRA 及DSA 顯像。盡管各項技術(shù)在特定的臨床狀態(tài)下具有各自的優(yōu)勢，但在85%～90%的病例中，非創(chuàng)傷性技術(shù)與DSA 檢查結(jié)果一致。為了評估血管狹窄程度以明確是否合適進行CEA 或CAS，DSA 仍是影像學(xué)檢查的“金標(biāo)準”。聯(lián)合使用2 種非創(chuàng)傷性技術(shù)(超聲、CTA和MRA)評估則有利于避免導(dǎo)管檢查帶來的風(fēng)險。CTA(不存在嚴重鈣化)和多模式MRI(包括MRA和脂肪飽和軸向T1加權(quán))對明確動脈夾層非常精確。對于不明顯的夾層，DSA和多模式MRI 可作為補充。還有報道某些動脈夾層可被某種方法檢出卻不能被其他方法檢出。非常嚴重的狹窄(“串珠征”)最易被DSA 精確檢出，其次是CTA和造影劑增強的MRA。

頸動脈多普勒超聲

頸動脈超聲是安全便宜的篩查技術(shù)，用于顯示頸動脈分叉并測量血流速度。多普勒超聲在頸動脈收縮期峰值血流速度和舒張期末血流速度、頸內(nèi)動脈與頸總動脈收縮期峰值血流速度的測量方面，與血管造影檢查的測量結(jié)果相關(guān)。多普勒檢查結(jié)果和診斷標(biāo)準受到多個因素的影響，包括設(shè)備、實驗室和操作技師。因此，推薦每個實驗室要驗證各自的血管狹窄多普勒標(biāo)準。使用頸動脈超聲檢查＞70%狹窄病變的敏感性和特異性較其他檢查低，敏感性為83%～86%而特異性為87%～99%。頸動脈超聲在分叉上下的顱外血管上的顯像能力有限。

CT 血管成像

CTA 是對顱外血管敏感、特異和精確的成像技術(shù)。CTA 在區(qū)分頸動脈閉塞與高度狹窄方面，顯著優(yōu)于頸動脈超聲;而且與經(jīng)導(dǎo)管的血管造影相比，CTA 對排除＞70%的血管狹窄具有極好的陰性預(yù)測值(100%)，故可作為篩查檢查。大型的meta分析發(fā)現(xiàn)，與DSA 相比，CTA 對顯著病變的檢出的敏感性＞90%、特異性＞95%。

磁共振血管成像

二維和三維TOF-MRA 用于檢測顱外頸動脈病(狹窄閾值70%)的平均靈敏度和特異度分別為93%和88%。對比劑增強的MRA 較非增強TOF 法更精確，兩者相比于DSA 的特異度和靈敏度分別為86%和97%、62%和91%。MRA 可同時檢測頸動脈和椎動脈的動脈夾層。雖然幾乎沒有大型的前瞻性的與導(dǎo)管造影對照的研究來證明其精確度，造影劑增強的MRA 可以提高頸動脈夾層的檢測率。脂肪飽和的非增強T1加權(quán)MRI 可以發(fā)現(xiàn)動脈壁內(nèi)高度提示近期夾層的亞急性血腫，但此方法對急性壁間血腫卻沒有良好的可視性，直到急性發(fā)作后的數(shù)天出現(xiàn)紅細胞分解代謝為高鐵血紅蛋白。MRA 同樣有助于檢測其他缺血性卒中或TIA 的少見病因，如動脈夾層、纖維肌發(fā)育不良、靜脈血栓和一些血管炎。

常規(guī)血管造影

目前DSA 仍是顯示頸段頸動脈和椎動脈的金標(biāo)準技術(shù)，特別是在決定侵入性治療時。除了提供血管病變的特定信息外，DSA 也能提供最終影響治療決策的有關(guān)側(cè)支血流、灌注狀態(tài)和其他隱匿的血管病變的重要信息。DSA 的諸如卒中和死亡等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險非常小(＜1%)。導(dǎo)管造影對頸動脈夾層特別有幫助，不僅可以顯示夾層也可顯示大腦的側(cè)支供應(yīng)。

CT 灌注和MRI

近幾年，越來越明顯的觀點認為關(guān)于缺血損傷的性質(zhì)和嚴重程度與缺血事件的時間具有同等重要的意義，可用于結(jié)局的預(yù)測和治療的決斷。越來越多的文獻主張潛在的可挽救的缺血“半暗帶”組織是再灌注和神經(jīng)保護治療的理想靶點，但需要選擇合適的患者。然而，在急性卒中時，存在著需要灌注成像提供更多的信息與為獲得額外信息而耗時的矛盾。這些額外的成像序列不應(yīng)顯著地耽擱對合適患者在≤4.5 h 內(nèi)的靜脈rt-PA 治療。

腦灌注成像通過腦血流量、腦血容量和平均通過時間的參數(shù)提供局部腦血流動力學(xué)的信息。灌注CT和灌注加權(quán)MRI 已被廣泛納入急性多模式成像協(xié)議中。結(jié)合腦實質(zhì)成像，灌注加權(quán)MRI 或灌注CT成像可描繪出缺血半暗帶。灌注成像還可顯示嚴重的及不能挽救的梗死區(qū)域。目前的技術(shù)挑戰(zhàn)是關(guān)于灌注數(shù)據(jù)處理和灌注參數(shù)的獲取各不相同，而影響治療決策的最有生物學(xué)意義的參數(shù)和閾值還沒有完全被定義。在MRI 上，缺血半暗帶被定義為灌注加權(quán)成像與DWI 成像不匹配的區(qū)域。在灌注CT 成像，半暗帶被定義為平均通過時間與腦血容量的不匹配。灌注CT 可精確定義缺血“核心”。不同的研究使用了不同的血流動力學(xué)參數(shù)(如平均通過時間、腦血容量和腦血流量)、不同的確定血流動力學(xué)異常的閾值(如腦血容量減少程度及絕對與相對閾值)、不同的值得治療的半暗帶組織容積閾值(如20%、100%或200%的核心梗死容積)。國際腦血管病影像庫(International Stroke Imaging Repository，STIR)組織目前正處理這些問題并試圖將成像的方法、處理和解釋予以規(guī)范化。

多模式CT 較MRI 的優(yōu)勢包括急診CT 的廣泛可用性、成像快速及更少的禁忌證。CT 灌注的腦血容量、腦血流量和平均通過時間參數(shù)較灌注加權(quán)MRI 的參數(shù)更容易被量化，這部分地歸因于CT 碘造影劑濃度和CT 圖像密度的線性關(guān)系，而這種關(guān)系在釓造影劑濃度和MRI 信號強度之間并不存在。由于這種可行性和更大程度的量化性，CT 灌注有可能增加患者獲得新的治療或參加基于成像的臨床試驗。

CT 成像較MRI 的缺點包括電離輻射和使用碘造影劑、輕度增加腎毒性風(fēng)險。使用低滲或等滲造影劑可最大限度地降低造影劑相關(guān)性腎病。近期的一項關(guān)于缺血性和出血性卒中使用CTA 的研究顯示僅有極小概率的造影劑相關(guān)性腎病(3%)，且無患者因此而需透析治療。CT 灌注的另一缺點在于有限的大腦覆蓋范圍，通常是每個對比劑4 cm 層厚。表切換技術(shù)的發(fā)展增加了CT 灌注的覆蓋范圍(通常達到8 cm)。如今，最新一代的256 排和320 排CT 掃描儀提供了全腦覆蓋，但在可行性上仍有限。

MRI 灌注較CT 灌注最主要的優(yōu)勢在于它可納全套的有效評估腦實質(zhì)各方面的成像序列，包括顯示梗死的DWI 序列，同時也可以避免電離輻射。值得注意的是，MRI 灌注提供全腦覆蓋的代價是空間分辨率(矩陣尺寸或條間間隙)和時間分辨有限。MRI 灌注的缺點在于急診的可用性有限、耗時、患者的禁忌(如幽閉恐懼癥、心臟起搏器植入、意識障礙或患者活動、金屬植入)。釓過敏反應(yīng)很罕見但卻非常危險。釓造影劑可誘發(fā)腎源性系統(tǒng)纖維化/腎源性纖維性皮膚病。磁共振釓造影劑一般禁用于評估的腎小球率濾過＜30 mL·min－1.73·m－2的晚期腎衰竭患者。動脈自旋標(biāo)記是MRI 的一種可以用于評估大腦灌注而不需要注射釓對比劑的方法，但還沒有廣泛運用。

近期的一些試驗研究了MRI 的灌注/彌散不匹配?；夭ㄆ矫娉上袢芩ㄔu估試驗(Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial，EPITHET)目的是回答對有灌注加權(quán)MRI 與DWI 不匹配的卒中患者在起病3～6 h 靜脈rt-PA 是否能促進再灌注和阻止梗死范圍的擴大，結(jié)果示靜脈溶栓伴隨不顯著的梗死擴大的減少以及顯著地增加再灌注。DWI 評估以了解卒中演變(Diffusion-Weighted Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution，DEFUSE)研究顯示，小梗死核心大缺血半暗帶的不匹配目標(biāo)模式與更大的再灌注臨床反應(yīng)相關(guān)。劑量遞增去氨普酶治療急性缺血性卒中(Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke，DEDAS)研究顯示，靜脈使用去氨普酶是安全的并引出了2個關(guān)鍵的研究，DIAS-1和2，測試在3～9 h 時間窗內(nèi)使用先進的MRI 或CT 進行靜脈溶栓的概念。遺憾的是，雖然在MRI 選擇的患者中看到有利的趨勢，但并沒有臨床獲益。

結(jié)論與推薦

腦和血管成像是卒中和TIA 患者緊急評估的必要組成部分。CT 或MRI 可作為初始的成像測試。MRI 對缺血的顯示比較敏感，但在大多數(shù)醫(yī)院，CT 仍然是最實用的初始大腦成像檢測工具。熟練掌握CT或MRI 的醫(yī)師應(yīng)及時檢查初始的掃描結(jié)果。特別地，掃描成像應(yīng)注重評估梗死、血管血栓形成或出血的早期征象。對于缺血性卒中的患者，CT和MRI 平臺可提供強大的多模式成像能力。一般來說，一家醫(yī)院機構(gòu)可以通過一個平臺作為其初步的成像策略及優(yōu)化系統(tǒng)操作以實現(xiàn)快速和可靠的掃描性能。對于有快速短暫癥狀的患者，彌散MRI 對是否已發(fā)生卒中能提供獨特的洞察，如果條件許可，應(yīng)作為優(yōu)選方法。多模式CT和MRI 能對急性卒中患者的診斷、預(yù)后和適當(dāng)?shù)闹委熖峁┲匾男畔ⅰｏB內(nèi)血管緊急成像對那些可以提供血管再通治療的醫(yī)院特別有用。

對有尚未緩解的急性大腦缺血癥狀的推薦

1.推薦在進行任何一種急性缺血性卒中的治療之前開展急診大腦成像檢查(I，A) 。在大多數(shù)情況下，非增強CT 將提供必要的信息以決定緊急的處理(此推薦與先前指南相同)

2.推薦在應(yīng)用靜脈rt-PA 之前先行非增強CT 或MRI 檢查以排除顱內(nèi)出血(絕對禁忌證) 并明確是否存在缺血的CT 低密度灶或MRI 高信號灶(I，A) (修訂自2009年的科學(xué)聲明)

3.推薦靜脈溶栓治療用于CT 顯示有早期缺血性改變者(而非明顯的低密度灶)，不論病灶的大小(I，A) (修訂自2009年的科學(xué)聲明)

4.若預(yù)期進行動脈溶栓或機械取栓治療，強烈推薦將非侵入性顱內(nèi)血管的研究作為初始的影像評估之中，但絕不能因此而延遲靜脈rt-PA 治療(I，A)(修訂自2009年的科學(xué)聲明)

5.對靜脈溶栓的候選者，應(yīng)在到達急診的45 min 內(nèi)完成腦成像檢查并由熟練掌握頭顱CT和MRI的醫(yī)師閱片(I，C) (較先前指南修改)

6.CT 灌注及MRI 灌注和彌散成像，包括梗死核心和半暗帶的測量，可作為超過靜脈溶栓時間窗患者接受再灌注治療的選擇。這些技術(shù)所提供的額外信息有助于提高對缺血性卒中的診斷、發(fā)病機制和嚴重程度的判斷并幫助臨床決策(Ⅱb，B) (修訂自2009年的科學(xué)聲明)

7.非增強CT 上的明顯低密度灶可能會增加溶栓后出血風(fēng)險，在治療中應(yīng)予以考慮。若其累及MCA 區(qū)域1/3 以上，應(yīng)停止靜脈溶栓治療(Ⅲ，A)(修訂自2009年的科學(xué)聲明) 。

對有已緩解的腦缺血癥狀的推薦

1.非侵入性頸部血管成像應(yīng)常規(guī)地作為對疑似TIA 患者的評估的一部分(I，A)(此推薦與2009年的科學(xué)聲明一致)

2.推薦開展非侵入性的顱內(nèi)血管CTA 或MRA成像以排除近端顱內(nèi)血管的狹窄和(或)閉塞(I，A)，且其結(jié)果會影響對顱內(nèi)狹窄－閉塞性血管病的治療策略。非侵入性檢查所檢測到的異常應(yīng)通過導(dǎo)管造影檢查來明確顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度(修訂自2009年的科學(xué)聲明)

3.對短暫缺血癥狀患者，應(yīng)在起病24 h 內(nèi)完成神經(jīng)影像評估或在癥狀延遲的患者中盡快完成。包括DWI 的MRI 平掃是首選影像學(xué)診斷方法。如果沒有MRI，應(yīng)進行CT 檢查(I，B)(此推薦與2009年的科學(xué)聲明一致)

一般支持療法和治療急性并發(fā)癥

氣道、通氣支持和輔助供氧

卒中是局部組織氧及能量供應(yīng)的障礙。因此，應(yīng)避免系統(tǒng)性低氧血癥和低血壓，若存在則應(yīng)予以糾正以阻滯進一步的細胞損傷。在院前，應(yīng)首先進行氣道、呼吸和循環(huán)的初始評估，到達急診后進行再次評估。需要不斷評估氣道、呼吸和循環(huán)以確定氧飽和度下降、呼吸窘迫和低氧血癥。

缺氧

卒中后經(jīng)常出現(xiàn)缺氧。在一個小型的研究中，63%的患者在卒中發(fā)生的48 h 內(nèi)出現(xiàn)缺氧(定義為氧飽和度＜96%持續(xù)＞5 min)。在有心臟或肺部疾病史的患者中，均發(fā)現(xiàn)有缺氧。在另一項評估卒中患者夜間缺氧的研究中，50%(120/238)的潛在合格受試者因需要氧療而被排除;在余下入組的患者中，1/3 有平均夜間氧飽和度＜93%，6%患者有氧飽和度＜90%。

常見的缺氧原因包括部分氣道堵塞、通氣不足、誤吸、肺不張和肺炎。意識障礙或腦干功能障礙的患者，因口咽部運動受損和保護性反射喪失，使得出現(xiàn)氣道阻塞的風(fēng)險增加。中樞性周期性呼吸(潮氏呼吸)是卒中的常見并發(fā)癥，與氧飽和度下降有關(guān)?？紤]到缺氧好發(fā)，仔細觀察和預(yù)防缺氧是非常必要的。

患者體位和監(jiān)測

數(shù)據(jù)顯示，患者的體位會影響血氧飽和度、腦灌注壓、MCA 平均流速和顱內(nèi)壓，但對此患者優(yōu)化這些參數(shù)的理想體位仍未知?，F(xiàn)有證據(jù)表明在沒有缺氧或顯著呼吸或肺部合并癥的卒中患者中，仰臥位或側(cè)臥位對血氧飽和度的影響最小。有限的數(shù)據(jù)提示伴有缺氧或顯著肺部合并癥的卒中患者仰臥位比坐位的血氧飽和度低。對平躺時可維持氧合的患者，仰臥位對腦灌注有益。因此，建議對可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位。對有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，建議床頭抬高15°～30°。當(dāng)患者體位改變，建議密切監(jiān)測患者氣道、氧合和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，并調(diào)整可能需要改變的臨床參數(shù)。

輔助供氧

雖然輔助供氧的益處是直觀的，但僅有限的數(shù)據(jù)顯示它的作用。一項研究發(fā)現(xiàn)在卒中起病12 h 內(nèi)給予高流量常壓氧，可能與神經(jīng)功能的短暫改善及磁共振波譜(MRS)、彌散/灌注成像改善有關(guān)。然而另一項可行性研究，對比給MCA 梗死患者以面罩40%氧濃度給氧或2 L/min 鼻導(dǎo)管吸氧，未見顯著差異。一項大型的半隨機對照試驗比較入院后24 h 內(nèi)接受3 L/min 鼻導(dǎo)管吸氧及未接受吸氧的患者，1年的死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙無統(tǒng)計學(xué)差異。

基于這些數(shù)據(jù)，對于不伴低氧血癥的輕中度卒中患者無需常規(guī)給予氧供。重癥卒中患者輔助氧供可能有益，雖然現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不確定，但建議進一步研究。依據(jù)大量有關(guān)心肺復(fù)蘇患者的回顧性數(shù)據(jù)，近期AHA 關(guān)于卒中和心臟驟停復(fù)蘇患者心血管急救指南推薦給予低氧患者氧供以維持血氧飽和度＞94%。當(dāng)具有氧療指征時，應(yīng)盡可能使用最少侵入的方式來實現(xiàn)正常血氧，可用的方法包括鼻導(dǎo)管、面罩、非循環(huán)呼吸面罩、雙水平氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣或氣管插管機械通氣。

沒有臨床試驗檢測了對危重卒中患者氣管插管的有效性。普遍認為當(dāng)氣道受到威脅時，應(yīng)進行氣管插管和機械通氣。有證據(jù)表明早期預(yù)防誤吸可減少肺炎的發(fā)生，保護氣道對于某些患者是重要的步驟。氣管插管和機械通氣也可輔助卒中后顱內(nèi)壓升高和惡性腦水腫的治療。插管需求具有提示預(yù)后的意義。雖然插管后一小部分患者預(yù)后良好，但插管后卒中患者的總體預(yù)后較差，卒中后30 d 的死亡率高達50%。

體溫

發(fā)熱

約1/3 的卒中患者在發(fā)病后的第一個小時內(nèi)會出現(xiàn)體溫升高(＞37.6 ℃)，急性卒中患者的發(fā)熱伴隨有不良結(jié)局(發(fā)病率和病死率增加)，原因可能是代謝需求增加、導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放和自由基生成增加。

任何發(fā)熱的原因都應(yīng)明確。發(fā)熱可能繼發(fā)于導(dǎo)致卒中的原因，如感染性心內(nèi)膜炎，也可能只反映了并發(fā)癥，如肺炎、尿路感染或膿毒血癥。由于發(fā)熱的負面影響，保持體溫正?；蚪档图眲∩叩捏w溫可能會改善卒中患者的預(yù)后。具體方法包括使用退熱藥和物理降溫措施。

Sulter 等發(fā)現(xiàn)，無論是阿司匹林還是對乙酰氨基酚都能適度將體溫降至正常，但體溫＞38 ℃者對治療的反應(yīng)差。一小型隨機臨床試驗，對無發(fā)熱的卒中患者予以3 900 mg/d 的對乙酰氨基酚，發(fā)現(xiàn)可預(yù)防高熱或輕度地促進低體溫，但并無顯著的臨床意義。另一小型臨床試驗評估了2 種不同劑量的對乙酰氨基酚的作用，總結(jié)出6 000 mg/d 劑量可能對于降低體溫有效果。隨后的研究則比較了安慰劑、布洛芬及對乙酰氨基酚在24 h 內(nèi)治療的效果，發(fā)現(xiàn)三者對體溫的影響沒有明顯的差別。

一項納入2 500例患者的大型隨機雙盲對照試驗表明，利用對乙酰氨基酚控制體溫升高的患者預(yù)后與對照組沒有明顯差別。但由于資金缺乏，該試驗在納入1 400例患者后被提前終止。事后分析表明其對基線體溫介于37 ℃～39 ℃者有益，但此分析不是前瞻性設(shè)計。最近的meta分析表明，在住院患者治療的首個24 h 內(nèi)，高體溫患者的短期死亡率較一般患者高2 倍。

低體溫

雖然強力的試驗和臨床證據(jù)提示，在全面性缺氧或局部缺血，包括心臟停止后，誘導(dǎo)性低溫可保護腦組織，但是誘導(dǎo)性低溫治療卒中患者的數(shù)據(jù)還未得到。本文的神經(jīng)保護章節(jié)中還會對之詳細描述。

心臟監(jiān)測

對急性卒中患者而言，心臟監(jiān)測應(yīng)始于院前，并貫穿于住院治療及出院隨訪。在發(fā)病后的首個24 h內(nèi)，心臟監(jiān)測是必需的。最近的研究表明，動態(tài)心電監(jiān)測是識別心房顫動及其他嚴重心律失常的有效手段。門診的監(jiān)測適用于隱源性卒中患者及疑似陣發(fā)性心率失常的患者，尤其是那些住院時間短暫且心臟監(jiān)測較少的患者。對不明原因卒中患者進行預(yù)防性藥物治療預(yù)防心律失常的效果還不清楚。

血壓

動脈高血壓

動脈血壓是一個波動明顯的動態(tài)參數(shù)，急性卒中往往伴隨著血壓的升高。在急診室，約77%患者的收縮壓＞139 mmHg、15%患者的收縮壓＞184 mmHg。對于高血壓患者，發(fā)病時的血壓往往比發(fā)病前的血壓更高。在急性卒中起病90 min 后，血壓往往會自發(fā)降低。極端的動脈高血壓顯然是很不利的，它會導(dǎo)致腦病、心功能不全及腎功能損害。理論上講，適度的血壓升高可以增加缺血區(qū)域的血液灌注，反之，則可能加重缺血區(qū)域的水腫及出血風(fēng)險。極端的低血壓肯定有害，它減少了多器官的灌注，尤其是缺血區(qū)域，加重缺血損傷。每個卒中患者可能存在一個最佳的血壓控制范圍，然而，這個最優(yōu)區(qū)間目前仍未被明確。急性缺血性卒中的最優(yōu)血壓區(qū)間依據(jù)于卒中亞型及其他合并癥。

多項研究調(diào)查了住院時多個血壓參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系。一些研究發(fā)現(xiàn)入院血壓與良好結(jié)局間存在U型關(guān)系，最佳的收縮壓范圍在121～200 mmHg、舒張壓范圍在81～110 mmHg 之間。但對于住院的急性卒中患者，住院期間的血壓升高與不良結(jié)局存在線性關(guān)系。

對住院患者血壓波動情況的分析研究表明其與結(jié)局并不存在一致性的相關(guān)。3個研究發(fā)現(xiàn)血壓降低伴隨不良結(jié)局，2個研究則發(fā)現(xiàn)血壓變化與臨床結(jié)局無關(guān)，還有1個研究證實血壓降低對患者有益。雖然這些觀察對其他的混雜因素進行了控制，但對于血壓的治療卻沒有進行控制，因此難以得出確切的血壓與臨床結(jié)局的關(guān)系。

一項關(guān)于靜脈注射尼莫地平治療急性卒中的歐洲卒中試驗(Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial，INWEST)，試圖證明起病24 h 內(nèi)鈣離子拮抗劑作為細胞保護劑治療的療效，卻發(fā)現(xiàn)了血壓降低與卒中并發(fā)癥之間的關(guān)系。靜脈注射尼莫地平降低血壓的患者的21 d 的結(jié)局顯變差。試驗證實舒張壓而非收縮壓降低＞10 mmHg 與結(jié)局變差有著非常顯著的聯(lián)系。

少數(shù)關(guān)于急性卒中降低血壓的初步試驗結(jié)果已發(fā)表。一項安慰劑對照隨機試驗在急性卒中發(fā)病48 h內(nèi)口服尼莫地平，共納入350例患者，治療組患者舒張壓與收縮壓都明顯低于對照組;3個月后的神經(jīng)功能恢復(fù)在2 組間無明顯差異，但治療組的死亡率明顯高于安慰劑組。一項關(guān)于血管緊張素受體抑制劑坎地沙坦治療血壓升高的急性卒中的隨機對照試驗中，342例患者均有血壓升高，在平均發(fā)病后30 h給藥，顯示2 組患者的3個月的神經(jīng)功能恢復(fù)無明顯差異，但治療組患者1年后的死亡率和血管事件復(fù)發(fā)率明顯低于安慰劑組。然而，一項類似設(shè)計的大樣本(2 004例)的坎地沙坦治療試驗中，7 d 內(nèi)血壓降低7/5 mmHg，而神經(jīng)功能結(jié)局無明顯差異;治療組6個月的良好結(jié)局比例反而不及安慰劑組(mRS 評分為0～2分，兩組分別為75%與77%，P=0.048)。

一項納入179例發(fā)病36 h 內(nèi)的急性卒中患者的隨機試驗比較了拉貝洛爾、萊諾普利與安慰劑的療效，其中納入了部分腦出血患者(占14%)，故而影響了對急性缺血性卒中關(guān)系的解讀。在治療最初的24 h內(nèi)，治療組的收縮壓明顯較安慰劑組下降(治療組平均下降22 mmHg，安慰劑組平均下降11 mmHg)。與安慰劑組相比，萊諾普利治療組血壓下降更為顯著，平均下降比安慰劑組多14 mmHg，拉貝洛爾則比安慰劑組多7 mmHg。藥物治療組更大的降壓并未與并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生明顯聯(lián)系。兩個治療組2 周內(nèi)的死亡率及依賴性相當(dāng)，但3個月的死亡率(7.5%)明顯低于安慰劑組(20.3%)。

繼續(xù)或停止卒中后降壓藥的合作研究(Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study，COSSACS)比較了卒中患者住院期間繼續(xù)降壓治療與停止降壓治療間的區(qū)別。納入發(fā)病48 h 內(nèi)的患者，且最近降壓藥物的劑量持續(xù)不變2 周。該試驗被提前終止。結(jié)果示持續(xù)降壓治療并未降低死亡率及發(fā)病率，亦與6個月后的死亡率和心血管事件無明顯關(guān)聯(lián)。

急性卒中血壓管理具復(fù)雜性及不確定性，對急性卒中患者降低或升高血壓的風(fēng)險及收益尚不確定，所以還需要一些設(shè)計精確的大型試驗。目前，之前的有關(guān)急性期24 h 內(nèi)不提倡降壓，除非該患者血壓＞220/120 mmHg 或者伴隨其他的一些具體疾病的建議還是合理的。

在某些情況下，急性卒中可能伴有心肌缺血、主動脈夾層、心功能衰竭等，此時，高血壓可能加劇病情的惡化。對此情況的血壓管理并無明確的目標(biāo)，其控制的最佳程度有賴于對臨床情況的判斷，合理的建議是在治療初期使收縮壓降低15%并密切監(jiān)測神經(jīng)功能的變化。

對于接受溶栓治療的患者的血壓管理目標(biāo)已經(jīng)明確(見表9)。對于接受溶栓治療的患者，總體血壓控制目標(biāo)在185/110 mmHg。一旦開始溶栓治療，血壓應(yīng)控制在180/105 mmHg 以下以降低出血風(fēng)險。最近發(fā)表的一項對11 080例缺血性卒中患者接受rt-PA 治療的研究結(jié)果顯示血壓升高與不良結(jié)局。在接受治療的最初24 h 內(nèi)，血壓的升高與出血風(fēng)險呈線性相關(guān)，最初24 h 及3個月的死亡率或致殘率與血壓呈U 型關(guān)聯(lián);收縮壓在141～150 mmHg 間的臨床結(jié)局最佳。

動脈血壓是個動態(tài)參數(shù)，因此在卒中發(fā)生后前24 h 內(nèi)，應(yīng)對其進行密切監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)可能需要進行干預(yù)的變化趨勢及極端血壓。需要降壓時，應(yīng)有效地降低可能由降壓導(dǎo)致的不良反應(yīng)。靜脈藥物降壓是卒中急性期降壓的最佳方法。還沒有發(fā)現(xiàn)適合各種患者急性期降壓的單個藥物，個體化治療無疑是最優(yōu)的。

表7 適合急性再灌注治療的急性缺血性卒中患者的動脈性高血壓處理方法

急性發(fā)病后，應(yīng)該暫時停用或減量(以防少見的β 受體阻滯劑戒斷綜合征)在卒中發(fā)病前使用的降壓藥物，因為在急性期患者的吞咽功能往往受損，而且在急性期對于藥物的反應(yīng)難以預(yù)測。卒中發(fā)生后何時開始長期降壓仍無定論。最佳時機可能因人因卒中亞型而異。但毫無疑問，對于大多數(shù)患者，在卒中起病24 h 后啟動長期降壓治療是比較合理的。長期降壓治療的最佳方案也未有明確定論，需根據(jù)患者的相關(guān)合并癥、吞咽功能及長期的處方依從性而定。

動脈低血壓

動脈低血壓在急性卒中罕見，多提示存在其他情況，如心肌缺血、心律失常、主動脈夾層或休克。對930例卒中患者分析，僅2.5%的患者其收縮壓＜100 mmHg，且均伴有缺血性心臟病。在11 080例接受rt-PA 溶栓治療的患者中，收縮壓＜100 mmHg的患者只占0.6%。在卒中急性期，由于腦血管的自動調(diào)節(jié)功能受損，所以低血壓更容易造成大腦的損傷。多項研究證實，急性缺血性卒中患者的低血壓與不良結(jié)局有著密切的聯(lián)系。確切的低血壓定義需要個體化。對具體患者，急性期的血壓若＜發(fā)病前的血壓，可視為低血壓。為最大程度減少缺血對腦功能造成的損害，必須對低血壓予以緊急評估、診斷和及時糾正。如果其他的治療方法不能快速有效地緩解低血壓，建議使用血管收縮劑。一些小的臨床試驗評估了卒中急性期用藥物引起高血壓及血容量擴張的療效，詳見之后的擴容、血管擴張劑及誘導(dǎo)高血壓。

靜脈輸液

一般，急性缺血性卒中患者的血容量正?；虻拖隆５脱萘靠蓪?dǎo)致低灌注、加劇缺血性腦損傷、導(dǎo)致腎功能損害、增加血栓形成。血容量過多則可能加重缺血性腦水腫并增加心肌負擔(dān)。因此，保持正常血容量非常重要。最近的一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在急性卒中患者中，排除了其他混雜因素后。發(fā)病最初7 d 的滲透壓升高(＞296 mOsm/kg)與3個月的死亡率存在關(guān)聯(lián)。在該項研究中，血清鈉及尿素水平與血漿滲透壓相關(guān)，可作為患者水化狀態(tài)的監(jiān)測。然而，急性卒中患者的水化狀態(tài)及結(jié)局之間的因果關(guān)系尚未確定。

對于正常血容量的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該主動維持靜脈輸液。排除非常規(guī)損耗，成年人每日的輸液量應(yīng)保持在30 mL/kg。對于低血容量患者，應(yīng)盡快予以靜脈輸液以糾正之。雖然在卒中急性期的患者中，通過口服及靜脈補液的血漿滲透壓相當(dāng)，但不少患者的吞咽功能有損害。對有腎功能及心功能不全的患者，應(yīng)特別注意避免發(fā)生補液過多。對有異?？估蚣に胤置诰C合征及發(fā)熱的患者，水化治療的具體方案還須酌情調(diào)整。

5%葡萄糖或0.45%氯化鈉等低滲溶液會進入細胞內(nèi)從而加重缺血性腦水腫。0.9%氯化鈉等滲溶液能均勻地分布于細胞間質(zhì)，適于急性卒中。

血糖

低血糖

急性缺血性卒中時極少低血糖，除非與降糖藥物有關(guān)。如很嚴重，低血糖可引起神經(jīng)功能及自主神經(jīng)功能的損害，如類似卒中阻止的癥狀及 性發(fā)作。這些癥狀在低血糖被糾正后能很快緩解。但是，如果不予以治療，嚴重及持續(xù)性的低血糖會造成永久性腦損傷，故應(yīng)及早對急性缺血性卒中患者的血糖進行測定，并積極糾正低血糖(＜60 mg/dL)。

低血糖導(dǎo)致癥狀的組合及發(fā)生的閾值因人而異。在健康人，當(dāng)血糖＜57 mg/dL 時，出現(xiàn)發(fā)抖、出汗、焦慮等自主神經(jīng)功能障礙;當(dāng)血糖＜47 mg/dL時，出現(xiàn)定向障礙、頭暈、語速減慢等腦功能受損癥狀。然而，在控制不佳的糖尿病患者，上述閾值往往較常人偏高。個別情況下，腦功能的損傷可先于自主神經(jīng)功能障礙。當(dāng)患者血糖＜60 mg/dL 時，緩慢靜脈注射50%的葡萄糖25 mL 可迅速緩解低血糖?？诜咸烟且部缮哐?，但起效較慢，且多數(shù)患者伴有吞咽功能障礙。

高血糖

多數(shù)缺血性卒中患者會有高血糖。不少研究表明超過40%的急性卒中患者入院時的血糖升高，尤其見于有糖尿病史者。急性卒中期血糖升高，部分原因是非空腹?fàn)顟B(tài)，部分原因是血糖調(diào)節(jié)損害后的應(yīng)激狀態(tài)。多個觀察性研究發(fā)現(xiàn)入院或住院期的高血糖較正常血糖與不良結(jié)局相關(guān)。在接受靜脈rt-PA溶栓的患者中，高血糖與出血風(fēng)險及不良結(jié)局預(yù)后有關(guān)。雖然多個研究顯示了高血糖與不良結(jié)局相關(guān)，但基于這些數(shù)據(jù)，仍然無法確定高血糖與卒中結(jié)局間的因果關(guān)系。

迄今，僅一項試驗(Glucose-Insulin-Stroke Trial-UK，GIST-UK)報道急性卒中患者降糖治療的效果，納入933例發(fā)病24 h 內(nèi)有明確神經(jīng)功能缺損且之前未接受過胰島素治療的患者，隨機分組予以胰島素、鉀離子和葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液治療24 h。雖然結(jié)果是中性的(2 組間無任何差異)，但關(guān)鍵的問題未能回答。首先，該試驗被提前終止，預(yù)期入選患者2 355例，而現(xiàn)有患者數(shù)量可能不足以顯現(xiàn)可能的治療效果。其次，胰島素治療組的平均血糖水平只比對照組低了10 mg/dL，對照組僅是輕微血糖升高(≈122 mg/dL，8～24 h)，原因可能是納入的84%的患者無糖尿病?？赡苄枰蠓鹊难窍陆挡拍馨l(fā)現(xiàn)治療效果。再者，啟動治療的中位時間是發(fā)病后13 h。雖然最佳的糾正急性卒中高血糖的時間仍未明確，但更早的治療可能是有意義的。臨床研究證實了靜脈注射胰島素快速降低急性缺血性卒中者的血糖是可行和安全的，但急性缺血性卒中早期和積極降糖的有效性及安全性仍有待進一步研究。

目前沒有證據(jù)表明某個特定的血糖值能改善急性缺血性卒中的預(yù)后。積極降糖的主要風(fēng)險是低血糖。為避免低血糖，需要頻繁監(jiān)測血糖，在許多醫(yī)院，這可能需要住進ICU。

對急性卒中時快速降糖的療效及利弊比還需臨床試驗證實。若降低高血糖對于急性缺血性卒中有益，那么，了解2 者是否為線性關(guān)系及明確血糖的危險低值就是有意義的。應(yīng)遵循美國糖尿病協(xié)會有關(guān)將所有住院患者的血糖控制于140～180 mg/dL 間的要求。對于急性期患者，可有多個利用皮下注射活靜脈注射胰島素降糖的治療方案，但尚未對這些方案進行過比較。皮下注射胰島素能有效安全地控制血糖于180 mg/dL 以下，并避免資源浪費。但有些醫(yī)院會使用靜脈滴注胰島素以控制血糖于200 mg/dL 以下。

推薦

1.支持使用心電監(jiān)護來發(fā)現(xiàn)心房顫動和其他潛在的嚴重的可能需接受急診心臟介入的心律失常。至少在急性缺血性卒中發(fā)病24 h 內(nèi)進行心電監(jiān)護(I，B) (此推薦與先前指南相同)

2.對血壓升高但適于rt-PA 治療的患者，應(yīng)在溶栓前慎重地降低血壓(見表9)，達到收縮壓≤185 mmHg、舒張壓≤110 mmHg 水平(I，B) 。若給予降壓藥物，醫(yī)師應(yīng)確保在rt-PA 治療中及其后的24 h 內(nèi)，血壓維持＜180/105 mmHg(此推薦與先前指南相同)

3.推薦對有意識水平下降或延髓功能障礙可能導(dǎo)致氣道受累的急性卒中患者，進行氣道支持和輔助通氣(I，C) (此推薦與先前指南相同)

4.輔助供氧以維持氧飽和度＞94%(I，C) (由先前的指南修訂)

5.應(yīng)識別和處理發(fā)熱(體溫＞38 ℃) 的原因，對于發(fā)熱的卒中患者應(yīng)使用退熱藥進行降溫(I，C) (此推薦與先前指南相同)

6.對適合進行緊急動脈溶栓等其他血管再通干預(yù)的患者，除非有新的研究數(shù)據(jù)，否則應(yīng)遵循目前共識性的有關(guān)血壓控制的推薦(I，C) (此推薦與先前指南相同)

7.對于沒有進行溶栓的血壓顯著增高患者，合理的目標(biāo)是在發(fā)病后首個24 h 內(nèi)將血壓下降15%。需強制降壓的血壓水平尚不清楚，但通常認為除非收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞120 mmHg，否則不予降壓藥物(I，C) (由先前的指南修訂)

8.應(yīng)使用靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，應(yīng)糾正可能引起心輸出量減少的心律失常(I，C) (由先前的指南修訂)

9.應(yīng)糾正急性缺血性卒中患者的低血糖(血糖＜60 mg/dL) (I，C)，目標(biāo)是達到正常血糖(由先前的指南修訂)

10.一項臨床研究顯示卒中發(fā)病后24 h 內(nèi)啟動降壓治療相對安全。對之前有高血壓病且神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者，發(fā)病24 h 后重啟降壓藥治療是合理的，除非知曉有不能重啟降壓藥物的禁忌證(Ⅱa，B) (由先前的指南修訂)

11.尚無證據(jù)來指導(dǎo)急性缺血性卒中使用降壓藥物的選擇。專家共識認為表9 中的降壓藥和劑量是合適的(Ⅱa，C) (由先前的指南修訂)

12.有證據(jù)顯示卒中患者發(fā)病后首個24 h 內(nèi)持續(xù)的血糖增高較正常血糖者與不良結(jié)局相關(guān)。故應(yīng)對急性缺血性卒中患者予以治療使得血糖控制于140～180 mg/dL，并密切監(jiān)測以預(yù)防低血糖(Ⅱa，C)(由先前的指南修訂)

13.對未接受血管再通治療患者的血壓增高的處理存在挑戰(zhàn)，指導(dǎo)治療的數(shù)據(jù)是不一致或矛盾的。很多患者在卒中發(fā)病后24 h 內(nèi)血壓自行下降。直到有更明確的數(shù)據(jù)，治療急性缺血性卒中的高血壓的獲益仍不確切(Ⅱb，C) ?；颊呷粲袗盒愿哐獕夯蚱渌枰獜娀祲褐委煹募膊t應(yīng)予以相應(yīng)處理(由先前的指南修訂)

14.對無低氧血癥的急性缺血性卒中患者，不推薦給氧(Ⅲ，B) (此推薦與先前指南相同)

靜脈溶栓

靜脈注射rt-PA

靜脈溶栓治療急性卒中已被廣泛接受。1996年美國食品藥品管理局(FDA)基于分為兩部分的NINDS rt-PA 卒中研究的結(jié)果批準靜脈使用rt-PA。該研究囊括了624例缺血性卒中患者，于起病3 h 內(nèi)予安慰劑或rt-PA(0.9 mg/kg，最大劑量90 mg)治療，其中約半數(shù)患者的治療在起病90 min 內(nèi)。其中的第一個研究的主要終點是24 h 后神經(jīng)功能改善，定義為神經(jīng)功能完全恢復(fù)或NIHSS 評分改善4分;第二個研究是關(guān)鍵的療效試驗，主要終點是良好結(jié)局(定義為卒中后3個月神經(jīng)功能完全或接近完全恢復(fù))的比數(shù)比(OR)。靜脈使用rt-PA 治療增加了患者良好結(jié)局的機會(OR=1.9，95% CI=1.2～2.9);以功能評估為衡量指標(biāo)的極好結(jié)局亦更多見于使用rt-PA 治療者，表現(xiàn)為總體殘疾(40% 比28%)、總體結(jié)局(43% 比32%)、日常生活能力(53%比38%)及神經(jīng)功能缺損(34% 比20%)的改善。

靜脈使用rt-PA 治療的主要危險是癥狀性顱內(nèi)出血。在NINDS rt-PA 卒中研究中，早期輕的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或神經(jīng)功能惡化在時間上與顱內(nèi)出血相關(guān)，其中rt-PA 組為6.4%，安慰劑組為0.6%。然而，2組的3個月(17%比20%)及1年時(24%比28%)的病死率相似。雖然基線CT 發(fā)現(xiàn)水腫或占位效應(yīng)與癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險升高有關(guān)，但有這些表現(xiàn)的患者接受溶栓治療則更可能獲得良好結(jié)局。早期CT 上出現(xiàn)缺血性改變與不良結(jié)局無關(guān)。良好結(jié)局也與殘障程度和患者年齡相關(guān)。輕－ 中度卒中患者(NIHSS 評分＜20分)及年齡＜75歲者接受治療后的結(jié)局良好的可能最大。盡管rt-PA 治療能增加重度卒中患者(NIHSS 評分＞20分)完全或接近完全恢復(fù)的機會，但這種情況很少見。隨后的4 項試驗，歐洲急性卒中合作研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS-I和ECASS-II)和阿替普酶非介入治療急性缺血性卒中研究(Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke，ATLANTIS-A和ATLANTIS-B)中，入組的發(fā)病≤3 h的亞組患者的治療效果與2個NINDS rt-PA 卒中研究中相同時間窗的患者的結(jié)果極為相似。

關(guān)于開始靜脈用rt-PA 治療的時間的爭論值得關(guān)注。NINDS 研究的研究者在該研究的亞組分析中報道了治療時間對治療效果的影響。與安慰劑組相比，癥狀出現(xiàn)后90 min 內(nèi)予rt-PA 治療者3個月時獲得良好結(jié)局的OR 為2.11(95%CI=1.33～3.55);與之相比，在90～180 min 內(nèi)行rt-PA 治療者3個月時獲得良好結(jié)局的OR 為1.69(95% CI=1.09～2.62)。因此研究者得出了越早開始治療效果越好的結(jié)論。而隨后對所有大規(guī)模、多中心、安慰劑對照的rt-PA 治療急性卒中的試驗進行的集合分析結(jié)果證實了上述時間效應(yīng)。NINDS 試驗的早期分析曾發(fā)現(xiàn)原始數(shù)據(jù)中存在一個潛在的混淆因素，即發(fā)病后91～180 min 內(nèi)行rt-PA 治療的患者中NIHSS 評分＜5分者占19%，而對照組僅為4%。據(jù)此結(jié)果，有人認為于起病后91～180 min 行rt-PA 治療的患者之所以顯示總體獲益是由于該部分患者中輕度卒中者比例相對較大，而這些患者的預(yù)后通常較好。但接下來的分析顯示，輕度卒中患者比例在治療組與安慰劑組中的不均衡并不能解釋2 組間治療效果的差異。對NINDS 試驗中基線NIHSS 評分≥5分且于起病后91～180 min 接受治療的患者行亞組分析后，其校正的OR(治療組比安慰劑組的OR)顯示治療的有效性有統(tǒng)計學(xué)意義。事實上，對所有可能的亞組分別進行檢驗之后發(fā)現(xiàn)，此項嚴重的不平衡對最終得出rt-PA 治療對預(yù)后有益的總體結(jié)論無影響。一個獨立研究組進行分析后得出了相同的結(jié)論，即總體的研究結(jié)果不能以兩組中輕度卒中者比例的基線水平不平衡來解釋。

在靜脈用rt-PA 作為治療急性缺血性卒中被批準后，許多研究小組報道了治療在社區(qū)環(huán)境中的效用。有些報道的顱內(nèi)出血率和結(jié)局良好率與NINDS研究相似，但也有些不同?，F(xiàn)在明確的是，出血風(fēng)險與不遵循研究方案的程度成正相關(guān)。除了癥狀性顱內(nèi)出血外，其他潛在的不利作用雖然少見但同樣存在，包括全身性出血、急性心肌梗死后數(shù)天內(nèi)行溶栓治療可導(dǎo)致心肌破裂、過敏或血管性水腫等反應(yīng)。

典型的口舌血管神經(jīng)性水腫(舌、唇或口咽部腫脹)為輕度、一過性，并在缺血半球的對側(cè)。血管神經(jīng)性水腫見于1.3%～5.1%的接受靜脈rt-PA 治療的患者。發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險與使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、梗死累及內(nèi)囊及額葉皮質(zhì)相關(guān)。經(jīng)驗性監(jiān)測建議觀察舌、唇或口咽部，治療建議包括靜脈使用雷尼替丁、苯海拉明和甲強龍。

2002年歐洲藥物評估機構(gòu)批準對發(fā)病3 h 內(nèi)的缺血性卒中患者靜脈用rt-PA 治療后，最大的社區(qū)經(jīng)驗來自安全實施卒中溶栓治療－國際卒中溶栓登記(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register，SITS-ISTR 登記)，它是安全實施卒中溶栓治療－監(jiān)測研究(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitering Study，SITS-MOST)的一部分，對卒中發(fā)病3 h 內(nèi)靜脈用rt-PA 治療完成前瞻性登記。SITS-ISTR 報道了31個國家478個中心的11 865例在發(fā)病3 h 內(nèi)接受治療的患者，其腦實質(zhì)出血伴早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率為1.6%(95%CI=1.4%～1.8%)、90 d 結(jié)局良好率(mRS 評分為0～2分)為56.3%(95%CI=55.3%～57.2%)，與6個隨機試驗組成的3 h 內(nèi)治療患者的結(jié)局良好率相當(dāng)。這些發(fā)現(xiàn)似乎證實了在急性卒中發(fā)病3 h 內(nèi)靜脈用rt-PA 的安全性。

在超過15年的急性缺血性卒中溶栓治療中，許多小組報道了“超適應(yīng)證”溶栓治療的結(jié)局。這些小組報道的溶栓患者具有高齡(＞80歲)、有卒中和糖尿病史、輕卒中、快速改善的卒中癥狀、近期有心梗、前3個月內(nèi)有大手術(shù)或外傷、使用口服抗凝藥等特別情況。總體而言，有這些情況的患者接受治療的結(jié)局比登記數(shù)據(jù)中未接受治療的“對照”好。這些報道中，癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率沒有增加。因為總是不斷有卒中患者具有最初靜脈用rt-PA 治療適應(yīng)證沒有特別規(guī)定的情況，所以進一步的經(jīng)驗可能允許在這些情況下進行溶栓治療。

擴大靜脈rt-PA 治療時間窗

NINDS 研究后的5個臨床試驗檢驗了對沒有經(jīng)過影像學(xué)幫助篩選的卒中患者在發(fā)病6 h 內(nèi)靜脈用rt-PA 的療效。前4個試驗(ECASS-I、ECASS-Ⅱ、ATLANTIS=A和ATLANTIS=B)入組了起病后3～6 h的患者共1 847例，每個試驗均未能單獨獲得預(yù)設(shè)的主要終點的陽性結(jié)果。但對4個試驗的患者進行集合分析，顯示3～4.5 h 時間窗的治療，不論在增加極好結(jié)局率(校正OR=1.40，95%CI=1.05～1.85)還是改善卒中后總體殘疾程度方面均能獲益。4.5～6 h時間窗的溶栓治療未見有統(tǒng)計學(xué)意義的極好結(jié)局增加(校正OR=1.15，95%CI=0.90～1.47)。所有試驗中，3～4.5 h 時間窗溶栓治療組的放射學(xué)腦實質(zhì)血腫的發(fā)生率較高(5.9%比1.7%)，但死亡率沒有增加(13%比12%)。在4.5～6 h 時間窗溶栓治療，同時增加了放射學(xué)所見腦實質(zhì)血腫(6.9% 比1.0%)和死亡率(15%比10%)。把這6個靜脈用rt-PA 的大型試驗的所有時間窗的數(shù)據(jù)合并，顯示了與開始治療時間的相互影響。發(fā)病1.5 h 內(nèi)開始靜脈rt-PA 治療與安慰劑比，其結(jié)局良好的OR 為2.81(95%CI=1.75～4.50)，靜脈用rt-PA 治療結(jié)局良好的OR 在1.5～3 h 為1.55 (95%CI=1.12～2.15)、3～4.5 h 為1.40 (95%CI=1.05～1.85)、4.5～6 h為1.15 (95%CI=0.90～1.47)。

ECASS-Ⅲ試驗是為了證實或否定之前4個試驗合并分析所顯示的3～4.5 h 時間窗溶栓治療的獲益。發(fā)病3～4.5 h 的患者被隨機分為靜脈rt-PA 組(n=418)和安慰劑組(n=403)，給藥方法為0.9 mg/kg (最大90 mg)。試驗的入選和排除標(biāo)準與現(xiàn)有的AHA 溶栓治療指南相似，但排除年齡＞80歲、基線NIHSS 評分＞25分、口服抗凝藥(即使INR ＜1.7)、合并有卒中史和糖尿病的患者。在使用靜脈rt-PA 治療后24 h，允許注射低劑量的抗凝劑以預(yù)防深靜脈血栓形成。

可能由顱內(nèi)出血引起的早期神經(jīng)功能惡化，在靜脈rt-PA 治療組為10例(2.4%)、安慰劑組為1例(0.2%，OR=9.85，95% CI=1.26～77.32，P=0.008);但2 組的死亡率并無顯著不同，甚至安慰劑組的數(shù)值更高。主要有效性終點為由90 d 評估總體殘障的mRS 顯示的極好結(jié)局(mRS 評分為0分或1分)。結(jié)果顯示治療組(52.4%)好于安慰劑組(45.2%，OR=1.34，95% CI=1.02～1.76;OR=1.16，95%CI=1.01～1.34，P=0.04)。ECASS-Ⅲ的發(fā)現(xiàn)使臨床前與臨床數(shù)據(jù)得以一致，提示靜脈用rt-PA治療獲益具有時間依賴性。ECASS-Ⅲ中獲益程度的點估計值(總體結(jié)局良好的OR 為1.28，95%CI=1.00～1.65)＜NINDS 研究中0～3 h 治療者的點估計值(OR=1.9，95%CI=1.2～2.9)，與先前各試驗中3～4.5 h 治療患者的集合分析值相似(OR=1.4)?？傮w來說，ECASS-Ⅲ的結(jié)果與之前試驗結(jié)果一致，提示靜脈用rt-PA 對于仔細挑選的發(fā)病3～4.5 h的患者是安全和有效的。

2012年6 月，迄今為止最大的隨機安慰劑對照靜脈用rt-PA 試驗－ 第3 次國際卒中試驗(Third International Stroke Trial，IST-3)結(jié)果發(fā)表。該試驗治療組對3 035例患者在發(fā)病6 h 內(nèi)給予0.9 mL/kg rt-PA。入選和排除標(biāo)準與其他靜脈用rt-PA 試驗相似，不同處在于沒有年齡上限限制、更寬的血壓標(biāo)準(收縮壓90～220 mmHg和舒張壓40～130 mmHg)。主要結(jié)局評估為6 月時的牛津殘障評分(Oxford Handicap Score，OHS)0～2分(存活和獨立)，見于37%的靜脈rt-PA 治療組和35%的對照組(OR=1.13，95%CI=0.95～1.35，P=0.181)。序貫分析顯示總體OHS 有顯著的移動(OR=1.27，95% CI=1.10～1.47，P=0.001)。7 d 內(nèi)，治療組及安慰劑組的致死性和非致死性癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為7%和1%。治療組的7 d 死亡率(11%)高于對照組(7%;校正 的OR=1.60，95% CI=1.22～2.08，P=0.001)，但6 月時2 組均有27%的患者死亡。同月，發(fā)表的對12 項含7 012例患者在發(fā)病后6 h 內(nèi)靜脈rt-PA 治療的試驗的meta分析，結(jié)果證實了發(fā)病6 h內(nèi)靜脈用rt-PA 的獲益，46.3%的靜脈rt-PA 組患者最后隨訪時mRS 評分為0～2分，而安慰劑組為42.1% (OR=1.17，95% CI=1.06～1.29，P=0.001)。數(shù)據(jù)也強化了盡早治療的重要性，因為靜脈rt-PA 獲益最大為發(fā)病3 h 內(nèi)的患者(mRS 評分為0～2分，40.7% 比31.7%;OR=1.53，95% CI=1.26～1.86，P ＜0.000 1)。正如IST-3 試驗所提及，癥狀性顱內(nèi)出血更常見于靜脈rt-PA 組(7.7% 比1.8%，OR=3.72，95% CI=2.98～4.64，P ＜0.000 1)，靜脈rt-PA 組的7 d 死亡率(8.9%)高于安慰劑組(6.4%;OR=1.44，95% CI=1.18～1.76，P=0.000 3)，但在最后隨訪時的死亡數(shù)字相似(19.1% 比18.5%，OR=1.06，95% CI=0.94～1.20，P=0.33)。重要的是，作者發(fā)現(xiàn)所有年齡的患者相對于安慰劑均能從靜脈rt-PA 治療中獲益。

藥物管理機構(gòu)對擴大靜脈rt-PA 給藥時間采取了不同的行動，歐洲藥物管理局批準了擴大3～4.5 h時間窗的適應(yīng)證，而美國FDA 則拒絕批準。這些決策的依據(jù)目前作為管理過程的一部分而被保密。為指南的更新，美國AHA/ASA 執(zhí)筆委員會要求并由制造商(Genentech)資助部分地參加了FDA 的決策。AHA/ASA 要求的B 級推薦的證據(jù)等級低于A 級推薦，而后者通常更接近于FDA 批準的要求水平。基于上述原因，執(zhí)筆委員會認為B 級推薦依然是合理的。申辦方表示計劃與學(xué)術(shù)研究者合作，獨立地重復(fù)分析FDA 審核過程的一部分，并將所得結(jié)果公開，這種工作得到執(zhí)筆委員會的支持。

盡管溶栓治療的最大時間窗在很多患者中已經(jīng)被擴大至4.5 h，但臨床前、腦血管影像和臨床證據(jù)提示，最大限度地減少總的缺血時間并使受累但還未梗死的組織盡快恢復(fù)血供仍然是最根本的。來自急性心肌梗死和急性缺血性卒中的照料系統(tǒng)的經(jīng)驗證明，通過對多數(shù)患者到院與接受治療的時間段進行劃分和監(jiān)管，醫(yī)療系統(tǒng)的響應(yīng)能力能夠有所改進。醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)該設(shè)定目標(biāo)將卒中患者到達醫(yī)院60 min內(nèi)得到治療(DTN 為60 min)的百分比提高到至少80%。

神經(jīng)系統(tǒng)體征輕微、孤立或迅速改善的患者

輕微和孤立的癥狀是指那些沒有表現(xiàn)為可能致殘的癥狀。盡管多數(shù)表現(xiàn)為可能致殘癥狀的患者的NIHSS 評分≥4分，但某些患者，盡管其NIHSS 評分只有2分，但若表現(xiàn)為步態(tài)障礙、孤立的失語或孤立的偏盲，仍有致殘的可能。

數(shù)個研究報道在到達醫(yī)院時卒中癥狀輕微或迅速改善而未接受靜脈rt-PA 的患者中，約1/3 的最終結(jié)局差。盡管癥狀輕微或臨床改善，但若影像上有持續(xù)的大動脈閉塞，可能存在高的隨后惡化的風(fēng)險。鑒于此，這種因患者癥狀輕微或迅速改善而未予靜脈溶栓治療的習(xí)慣受到質(zhì)疑，值得驗證。

使用直接凝血酶抑制劑和直接Xa 因子抑制劑的患者

新型的抗凝劑正迅速改變著內(nèi)科醫(yī)師治療和預(yù)防血栓形成疾病的方式。盡管很多有潛力的藥物都在研發(fā)中，但美國目前僅批準使用直接凝血酶抑制劑達比加群酯和直接Xa 因子抑制劑利伐沙班。其他一些Xa 因子抑制劑即將問世，如FDA 近期批準了阿哌沙班，而依度沙班也處在最后的臨床研發(fā)階段。這類口服抗凝劑無需治療監(jiān)測、不良反應(yīng)較少(特別是嚴重出血發(fā)生率低)，而且與藥物和食物的相互作用較華法林少。但對臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)則是在為急性缺血性卒中患者評估并考慮治療方案時，需確定這些藥物的抗凝作用，并預(yù)測再灌注治療后可能增加的出血風(fēng)險。

達比加群酯的藥物峰濃度出現(xiàn)在口服劑量后的2～3 h，活性半衰期為12～17 h，主要由腎臟清除。在腎功能不全患者中，半衰期將延長至20～30 h。醫(yī)師在處理這些使用該制劑的急性卒中患者時所面臨的挑戰(zhàn)是預(yù)估藥物對凝血系統(tǒng)的影響，傳統(tǒng)的凝血試驗對于預(yù)測達比加群酯的抗凝血作用是不可靠的。達比加群酯對INR 的影響沒有可預(yù)測性。同樣地，對APTT 的影響也沒有可預(yù)測性，雖然其血漿濃度與APTT 結(jié)果間存在相關(guān)性，但屬非線性。TT和ECT 均與達比加群酯有著良好且敏感的線性相關(guān)性。如果TT 或ECT 正常，可以合理地假設(shè)達比加群酯的血藥濃度最低。但遺憾的是，此檢測無法在急診室常規(guī)進行，且結(jié)果需數(shù)小時才能獲得。

利伐沙班的半衰期為5～9 h，經(jīng)腎臟、腸道、肝臟清除，半衰期為8～15 h，由細胞色素P450 系統(tǒng)代謝。直接Xa 因子抑制劑可導(dǎo)致PT和APTT 延長，但這些指數(shù)不能可靠地衡量這些藥物的藥效學(xué)效應(yīng)。直接Xa 因子活性測試可以提示治療效果，但也不能在急診室常規(guī)進行檢查，且結(jié)果需數(shù)小時才能獲得。

在有種簡單、快速、可靠的方法能反映直接凝血酶抑制劑和直接Xa 因子抑制劑的臨床影響前，且在收集到更多的服用此類藥物的患者接受溶栓和血管再灌注治療的數(shù)據(jù)前，仔細的病史回顧將是至關(guān)重要的。對已知使用了這些藥物的患者，若病史或現(xiàn)有的試驗結(jié)果表明當(dāng)前不存在因該藥物而導(dǎo)致的實質(zhì)性抗凝血作用，可以謹慎地開展治療。若病史或現(xiàn)有的試驗結(jié)果表明存在中等度的抗凝效果，溶栓治療的風(fēng)險大，通常不應(yīng)實施治療。在本指南修定時，發(fā)表了2 項關(guān)于口服直接Xa 因子抑制劑治療心房顫動患者的大型Ⅲ期臨床試驗結(jié)果。由于利伐沙班和阿哌沙班(近期批準)的藥理學(xué)特征不同于達比加群酯，故對達比加群酯提出的推薦可能并不適用于這些新藥，我們特別強調(diào)對使用這些新型口服直接Xa 抑制劑的患者需特別謹慎。

其他纖維蛋白溶解藥

由于發(fā)生出血的比例過高，鏈激酶(用于急性心肌梗死的治療劑量為150 萬單位)的臨床試驗被迫提前終止，也不能使用。其他的靜脈用纖溶藥物，包括瑞替普酶(reteplase)、尿激酶、阿尼普酶(anistreplase)及葡激酶未得到廣泛評估。替奈普酶(tenecteplase)是種改良的組織纖溶酶原激活劑，較阿替普酶具有更長的半衰期和更高的纖維蛋白特異性，一項預(yù)試驗顯示其較阿替普酶具有更好的再灌注和大血管的再通性及較少的出血并發(fā)癥，從而似乎有望成為一種有效的纖維蛋白溶解劑。最近，美國的一項對急性卒中靜脈用替奈普酶的Ⅱb 期研究因非安全性問題而提前終止，但澳大利亞的一項Ⅱb 期研究，以影像學(xué)為基礎(chǔ)選擇患者，顯示替奈普酶較阿替普酶顯著提高了再灌注和臨床預(yù)后。

去氨普酶(Desmoteplase)是一種從吸血蝙蝠唾液中分離出的纖維蛋白溶解劑，2個Ⅱ期的研究，對發(fā)病9 h 內(nèi)存在影像學(xué)上缺血半暗帶的患者，使用去安普酶，提供了令人鼓舞的安全性和潛在功效的數(shù)據(jù)。然而，大規(guī)模的臨床試驗結(jié)果顯示，任一劑量的去氨普酶與安慰劑相比沒有任何獲益，可能是因為安慰劑組有高于預(yù)期的良好結(jié)局。Ⅲ期試驗正在進行中。

降纖酶

蝮蛇毒液中的提取物已被證明可降解纖維蛋白原而非纖維蛋白，從而降低血液黏度、增加血流量、預(yù)防血塊形成和(或)血塊擴大。安克洛酶(Ancrod)被研究用于急性缺血性卒中患者。一個系統(tǒng)性meta分析評估了6個研究，共4 148例患者，發(fā)現(xiàn)有減少隨訪期末死亡和殘疾的趨勢(43.7%和46.7%，絕對風(fēng)險降低3.0%，95%CI 為－0.1～5.9)。該分析還發(fā)現(xiàn)，治療早期因少量顱內(nèi)出血而增加了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微加重或神經(jīng)功能惡化(4.9%和1.0%，絕對風(fēng)險增加3.8%，95%CI 為2.3%～5.4%)。然而，最新的2 項調(diào)整給藥方法的Ⅲ期研究，因計劃的中期分析發(fā)現(xiàn)2 組間沒有差異而提前終止。

經(jīng)顱多普勒超聲增強纖維蛋白溶解

臨床前模型和人類卒中的預(yù)試驗研究發(fā)現(xiàn)超聲能增強纖維蛋白溶解。超聲可以通過數(shù)種方式到達急性腦血管閉塞處:(1)操作者主動地將多普勒或B型/彩色二維成像探頭定位于血管;(2)非聚焦、低頻超聲在沒有圖像指引下對血管和腦進行聲處理;(3)通過導(dǎo)管傳遞到血管內(nèi)或血凝塊內(nèi)，比如EKOS 技術(shù)。在CLOTBUST 試驗中，2 h 的治療中，83%的患者通過靜脈內(nèi)rt-PA和TCD 得到了不同程度的再通(46%完全、27%部分)，而單獨使用靜脈rt-PA 者僅為50%(P=0.001);兩組的癥狀性腦出血發(fā)生率均為3.8%。由于低于診斷范圍的頻率應(yīng)用于人體導(dǎo)致了癥狀性腦出血發(fā)生率的增加，兆赫和千赫頻率相互作用于血凝塊殘留接觸面和內(nèi)皮組織的機制目前在重新研究中，然而診斷性超聲增強纖維蛋白溶解的試驗仍在進行中。

聯(lián)合靜脈內(nèi)治療

纖維蛋白溶解劑與抗凝劑或抗血小板藥物聯(lián)合，對實現(xiàn)和保持動脈開放提供相當(dāng)大的潛力。多項探索性試驗結(jié)果令人鼓舞，但能確定療效的Ⅲ期試驗尚未開展。

知情同意問題

如同任何將可能帶來較高風(fēng)險的治療，必須明確患者對溶栓治療的知情權(quán)。對于無能力的患者，知情同意可由其合法授權(quán)代理人提供。鼓勵醫(yī)師對知情交談予以明確記錄。在某些情況下，需要患者或代理人簽署書面的關(guān)于治療風(fēng)險和利益的知情同意書。在緊急情況下，若患者不能勝任且無合法授權(quán)代理人，在倫理和法律的角度上都允許開展溶栓治療。FDA、美國衛(wèi)生部及世界醫(yī)學(xué)協(xié)會，均支持當(dāng)患者缺乏能力且在治療窗內(nèi)無法得到替代形式的知情同意時，使用靜脈rt-PA 治療。

結(jié)論和推薦

rt-PA 依然是FDA 唯一批準用于急性缺血性卒中的靜脈溶栓藥物，它可使多數(shù)起病3 h 內(nèi)的患者和少數(shù)起病3～4.5 h 內(nèi)的患者的結(jié)局改善。更重要的是，越早治療結(jié)局越好。起病3 h 內(nèi)的重度卒中(NIHSS 評分＞22分)的結(jié)局很差，但仍然有部分可因rt-PA 治療而獲益。靜脈rt-PA 治療伴隨有顱內(nèi)出血的增加，甚至是致死性的。

AHA 卒中委員會最新的顱內(nèi)出血處理指南提供了對rt-PA 治療后顱內(nèi)出血處理的推薦意見。預(yù)防出血并發(fā)癥最好的方法即是對患者進行嚴格選擇、給予積極的輔助治療，尤其是密切監(jiān)護及早期控制高血壓。表8和表9 列出了影響rt-PA 治療決策的因素，表10 為rt-PA 的治療方案。隊列研究顯示，當(dāng)有證據(jù)表明 性發(fā)作患者遺留的神經(jīng)功能缺損是由于缺血而非處于發(fā)作后狀態(tài)時，可行溶栓治療。有關(guān)溶栓治療的相對和絕對禁忌證的細節(jié)需要考慮。臨床試驗證明，避免在治療后的首個24 h 內(nèi)使用抗凝劑和抗血小板藥物治療，才能使治療獲益。雖然其他的溶栓及降纖藥物開展了試驗，但仍無一被證明為有效或可替代靜脈rt-PA。

推薦

1.推薦對經(jīng)過選擇的起病3 h 內(nèi)的患者行rt-PA治療(0.9mg/kg，最大劑量90mg) (I，A) 。醫(yī)師應(yīng)參照表8和9 所列標(biāo)準(以NINDS 試驗所用標(biāo)準為原型設(shè)定) 來決定患者是否符合條件。推薦對接受靜脈rt-PA 治療患者的觀察及治療程序見表10(此推薦與先前指南相同)

2.適合靜脈rt-PA 治療的患者，治療的益處是時間依賴的，治療應(yīng)盡快啟動。DTN 應(yīng)在60 min 內(nèi)(I，A) (新推薦)

3.推薦對符合條件的患者在起病3～4.5 h 內(nèi)進行靜脈rt-PA 治療(0.9 mg/kg，最大劑量90 mg) (I，B) 。此時間段的治療符合標(biāo)準與3 h 內(nèi)治療者的相同，但附加排除標(biāo)準：年齡＞80歲、使用口服抗凝藥(無論INR 水平)、基線NIHSS 評分〉25分、影像證據(jù)表明梗死范圍累及MCA 區(qū)域1/3 以上、有卒中和糖尿病史(修訂自2009年的科學(xué)聲明)

4.靜脈rt-PA 適用于使用降壓藥后能安全降壓(＜185/110 mmHg) 且醫(yī)師評估血壓能保持穩(wěn)定的患者(I，B) (此推薦與先前指南相同)

5.對行溶栓治療的患者，醫(yī)師應(yīng)注意并準備應(yīng)急處理潛在的不良反應(yīng)，包括出血和血管性水腫，后者可導(dǎo)致部分性氣道梗阻(I，B) (由先前指南修訂)

7.急性卒中的超聲溶栓治療的有效性尚未確定(IIa，B) (新推薦)

8.靜脈用替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他溶栓藥物以及靜脈用安克洛酶或其他降纖藥物的有效性尚未確定，故僅限用于臨床試驗(Ⅱb，B) (由先前指南修訂)

9.卒中后3～4.5 h 靜脈使用rt-PA 的有效性尚未明確(Ⅱb，C)，需要進一步的研究確定適應(yīng)人群，但是有一項或更多的排除標(biāo)準，包括：年齡＞80歲、口服抗凝藥物(包括INR≤1.7)、基線NIHSS 評分＞25分或既往有卒中和糖尿病史(修訂自2009年的科學(xué)聲明)

10.輕度神經(jīng)功能缺損、卒中癥狀快速改善、近3個月內(nèi)有大手術(shù)或近期有心肌梗死的患者可以考慮使用靜脈溶栓，但要對增加的風(fēng)險和預(yù)期的獲益進行權(quán)衡(Ⅱb，C) 。這些情況值得進一步研究(新推薦)

11.不推薦靜脈使用鏈激酶治療卒中(Ⅲ，A)(由先前指南修訂)

12.對口服直接凝血酶抑制劑或Xa 因子直接抑制劑的患者靜脈使用rt-PA 可能有害，故不推薦，除非APTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT 或精確的直接Xa 因子活性測定等敏感的實驗室檢查結(jié)果正常，或患者口服這些藥物不超過2 d(假設(shè)腎功能正常) 。同樣的推薦適于準備動脈用rt-PA 的患者(Ⅲ，C)(新推薦)，需要進一步的研究。

表8 起病3 h 內(nèi)行靜脈rt-PA 治療的納入和排除特征

續(xù)表8

表9 起病3～4.5 h 內(nèi)行rt-PA 治療的入選和排除標(biāo)準

表10 治療急性缺血性卒中:靜脈用rt-PA

血管內(nèi)干預(yù)

過去10年中，缺血性卒中的血管內(nèi)治療方法有了明顯的增加，包括動脈內(nèi)溶栓、機械性血栓提取(Merci 取栓系統(tǒng))、機械性血栓吸除(Penumbra)及CAS。第一個血管內(nèi)治療的隨機試驗是1999年發(fā)表的用重組尿激酶原進行動脈溶栓。前賴氨酸在急性腦血栓栓塞(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism，PROACT)-Ⅱ試驗中重組尿激酶原的結(jié)果是肯定的，但是任何新藥若獲得FDA 批準必須有2個試驗。而第2個試驗尚未開展，故重組尿激酶原還沒有被FDA 批準。隨后，依據(jù)缺乏非介入治療對照的一些研究，Merci 取栓器、Penumbra 系統(tǒng)、Solitaire 血流恢復(fù)裝置及Trevo 取栓器作為機械再通方法上市，但均沒有獲得FDA 臨床適應(yīng)證，因為沒有與藥物治療的隨機對照。但是，F(xiàn)DA 同意它們作為機械方法用于閉塞動脈的血流恢復(fù)，目前醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心對醫(yī)院進行這些操作也提供補償。而rt-PA沒有被批準用于動脈溶栓?，F(xiàn)行的臨床治療決策是在如此復(fù)雜的政策和財政環(huán)境下制定，故必須開展隨機臨床試驗。

動脈溶栓

動脈溶栓的證據(jù)主要來自于2個隨機試驗，PROACT-Ⅱ和MCA 栓塞局部溶栓干預(yù)試驗(Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial，MELT)。PROACT-Ⅱ是前瞻性的Ⅲ期隨機對照試驗，用來驗證使用重組尿激酶原對起病6 h 內(nèi)的MCA(M1 或M2)閉塞患者進行動脈溶栓的有效性。入選標(biāo)準包括NIHSS 評分≥4分(除外孤立的失語或偏盲)和年齡在18～85歲。180例患者，對照組中糖尿病患者較多(31%比13%)，重組尿激酶原組中基線CT 掃描方案違背者較多(10% 比4%)。意向處理(ITT)樣本分析顯示，40%的121例治療組患者及25%的59例對照組患者的90 d 的mRS 表評分為0～2分(P=0.04);66%的治療組患者的MCA實現(xiàn)再通，而對照組僅為18%(P ＜0.001);癥狀性腦出血發(fā)生率，治療組為10%，對照組為2%(P=0.06);兩組死亡率相似。

MELT 試驗比較6 h 內(nèi)藥物治療與動脈使用尿激酶治療，但被提前終止，因為日本監(jiān)管機構(gòu)支持缺血性卒中3 h 內(nèi)靜脈使用rt-PA。至試驗終止，治療組主要終點(mRS 評分為0～2分)的發(fā)生率較對照組高(49.1%比36.8%;P=0.35);預(yù)設(shè)的次要終點(mRS 評分為0～1分)在治療組為42.1%、對照組為22.8%(P=0.045);治療組的癥狀性腦出血發(fā)生率為9%。總體治療效果及癥狀性腦出血發(fā)生率與PROACT-Ⅱ試驗一致，meta分析(結(jié)合PROACT-Ⅱ)亦支持動脈內(nèi)溶栓。

根據(jù)專家共識和病例研究資料，類推隨機試驗的資料可用于其他溶栓藥物，包括rt-PA。動脈溶栓用于基底動脈和顱內(nèi)頸動脈的卒中也主要是根據(jù)專家共識和病例研究資料。Macleod 等的研究中，16例有造影證據(jù)的起病24 h 內(nèi)后循環(huán)血管閉塞的患者隨機接受動脈尿激酶原治療或保守處理;兩組都使用肝素抗凝，隨后使用華法林;結(jié)果示50%的動脈尿激酶組和12.5%的非尿激酶組(P=0.28)患者臨床預(yù)后良好(用mRS和Barthel 指數(shù)定義終點)。

盡管認為動脈溶栓對近端動脈閉塞再通較靜脈溶栓更有效，但證據(jù)有限。支持證據(jù)主要來自于Mattle 等的隊列研究。比較2個卒中單元中分別接受靜脈rt-PA和動脈用尿激酶治療的患者的預(yù)后，55例動脈溶栓者中的29例(53%)和57例靜脈溶栓者中的13例(23%)預(yù)后良好(mRS 評分為0～2分)。另外，Sen 等的小樣本可行性研究，對起病3 h 內(nèi)CTA 發(fā)現(xiàn)的近端動脈閉塞的連續(xù)患者隨機使用標(biāo)準化靜脈rt-PA(0.9 mg/kg)或動脈rt-PA(2 h 內(nèi)最大劑量為22 mg)治療;靜脈和動脈組的平均NIHSS分分別為17分和16分、平均年齡分別為71歲和66歲;靜脈組和動脈組的平均開始溶栓時間分別為95 min和120 min(P=0.4);靜脈組有1例發(fā)生癥狀性腦出血，動脈組有1例發(fā)生無癥狀性腦出血;動脈組患者的血管均再通，而靜脈組患者的血管均未再通(P=0.03);4例靜脈治療者中的3例及3例動脈治療者中的2例出現(xiàn)神經(jīng)功能改善(90 d 的NIHSS評分下降4分)。

基于動脈介入治療對大血栓的再通更加有效，提示近端動脈閉塞和有顱內(nèi)主要血管閉塞影像證據(jù)的嚴重神經(jīng)功能缺損者(NIHSS 評分≥10分)，傾向于考慮動脈介入治療。但動脈介入治療的時間延遲、再灌注損傷、圍手術(shù)麻醉期風(fēng)險及治療相關(guān)并發(fā)癥抵消了臨床獲益。目前還缺乏來自隨機對照試驗的顯示動脈介入治療優(yōu)于靜脈rt-PA 治療的證據(jù)。

對不適宜靜脈rt-PA 治療的患者可以進行動脈溶栓治療。例如，PROACT-Ⅱ試驗提示動脈溶栓治療可能適用于發(fā)病6 h 內(nèi)的患者，擴大時間窗則需要更多來自隨機對照試驗的有力數(shù)據(jù)。近期有大手術(shù)使靜脈rt-PA 過程中存在全身出血風(fēng)險者，可以考慮進行動脈溶栓。一些小樣本的心臟手術(shù)病例數(shù)據(jù)表明動脈溶栓治療是比較安全的。此外，一項納入6個研究中心的36例缺血性卒中患者的回顧性病例研究，對術(shù)后患者進行動脈溶栓治療，手術(shù)包括心臟直視手術(shù)(n=18)、CEA(n=6)及泌尿系婦科手術(shù)(n=4)，結(jié)果表明除神經(jīng)外科手術(shù)(n=3)外，術(shù)后進行動脈rt-PA 治療是比較安全的。

就如靜脈rt-PA 治療，動脈溶栓后臨床預(yù)后良好的概率可能存在高度的時間依賴性。如果計劃進行動脈溶栓治療，關(guān)鍵在于快速進行患者的分揀、運送及臨床團隊啟動。

聯(lián)合動靜脈溶栓治療

最初的急性缺血性卒中溶栓治療，就是單用rt-PA靜脈或動脈給藥。后來提出聯(lián)合動靜脈溶栓可能是快速再通閉塞的顱內(nèi)主要動脈的更有效的方法。它是先在急診室快速開始靜脈溶栓，啟動神經(jīng)血管組，運送患者到導(dǎo)管室開展進一步的動脈溶栓治療。這種方法值得擔(dān)憂的是動脈介入治療的延遲可能抵消了更有效再通的潛在獲益。使用這種方法，顱內(nèi)動脈近端閉塞(頸內(nèi)動脈遠端、MCA 或基底動脈)者可能獲益最多，因為血栓越大，單獨使用靜脈rt-PA 治療越可能失敗。

一系列探索性試驗評估了靜脈使用小劑量rt-PA聯(lián)合動脈溶栓這種方法的療效。卒中緊急橋接處理(Emergency Management of Stroke Bridging)試驗回顧分析了20例起病3 h 內(nèi)使用動靜脈rt-PA 治療的嚴重卒中患者，平均基線NIHSS 為21分，但50%患者隨訪時的mRS 達到0～1分。聯(lián)合溶栓治療的可行性和有效性引發(fā)了卒中介入治療(Interventional Management of Stroke，IMS)研究的開展。IMS 研究納入了80例18～80歲的起病3 h 內(nèi)且NIHSS 評分≥10分的患者，患者接受靜脈rt-PA 治療(0.6 mg/kg，30 min內(nèi)最大劑量為60 mg)，若閉塞持續(xù)，接著予以動脈rt-PA(不超過22 mg);患者基線NIHSS 評分平均18分，癥狀性腦出血發(fā)生率(6.3%)與靜脈rt-PA治療的臨床試驗(6.6%)接近;3個月的死亡率(16%)與對照組(24%)及臨床試驗結(jié)果(21%)接近;用腦梗死溶栓評分(Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI)定義的良好再灌注(2～3分)的比例達到56%;43%的患者臨床結(jié)局良好(mRS 評分為0～2分)。隨后的IMS-Ⅱ試驗，另入選81例患者，在聯(lián)合動靜脈溶栓基礎(chǔ)上，加用經(jīng)EKOS 系統(tǒng)發(fā)送的低能量超聲;結(jié)果示癥狀性腦出血發(fā)生率(9.9%)和死亡率(16%)仍然與臨床試驗相比;61%的患者可見再灌注;46%的患者的臨床結(jié)局良好。兩項研究顯示預(yù)后較NINDS 對照組患者好，IMS-Ⅱ試驗次要結(jié)局分析顯示結(jié)局改善有統(tǒng)計學(xué)意義。IMS-Ⅲ試驗預(yù)期入組900例起病3 h 內(nèi)NIHSS 評分≥10分的患者，因近期報道為無價值而終止。

一項單中心的針對起病3 h 內(nèi)患者的前瞻性隊列研究中，評價使用足量rt-PA(0.9 mg/kg)后再動脈溶栓(使用瑞替普酶、rt-PA、尿激酶)的療效?；颊哽o脈滴注完rt-PA 后，若神經(jīng)功能缺損持續(xù)、TCD 檢測到持續(xù)血管閉塞或再通后復(fù)閉，則予以常規(guī)動脈內(nèi)治療;癥狀性腦出血發(fā)生率為5.8%(4/69)、死亡率為17.4%(12/69);72.5%的患者發(fā)生部分或完全再灌注(TICI 評分為2～3分)，55%的患者預(yù)后良好(出院回家或入康復(fù))。

與靜脈溶栓相同，減少因使用血管內(nèi)治療而耽擱的再通時間是實現(xiàn)最佳臨床結(jié)局的關(guān)鍵。對IMSI和Ⅱ試驗的事后集合分析顯示再通時間是臨床結(jié)局是否良好的獨立預(yù)測因子。再通時間從280 min延長到310 min，預(yù)后良好(mRS 評分為0～2分)的可能性下降10.6%。

機械性血栓破碎/抽取

機械血栓切除術(shù)可為急性缺血性卒中的再灌注方法，也可與藥物溶栓聯(lián)合實現(xiàn)血管再通。通過這種方法實現(xiàn)的再通，原因可能是血栓破碎、血栓取出及溶栓藥物滲透增加?，F(xiàn)有4 種裝置被FDA 批準用于缺血性卒中患者閉塞血管的再通。2004年Merci取栓器系統(tǒng)獲得了FDA 批準，包括Merci 取栓器、Merci 球囊引導(dǎo)導(dǎo)管及Merci 微導(dǎo)管。Penumbra 系統(tǒng)在2007年獲得FDA 批準，包含吸出泵、再灌注導(dǎo)管和分離器。2012年，Solitaire 血流恢復(fù)裝置和Trevo取栓器得到FDA 批準。

在單支的前瞻性多中心Merci 試驗中，Merci 取栓器用于不適宜靜脈rt-PA 溶栓、起病8 h 內(nèi)有動脈閉塞的患者。151例ITT 樣本中69例(46%)實現(xiàn)再通，141例使用取栓器者中48%實現(xiàn)再通。有臨床意義的操作并發(fā)癥和癥狀性腦出血發(fā)生率分別7%和8%;90 d 的功能結(jié)局良好(mRS 評分為0～2分)者在再通者高于無成功再通者(46%比10%，P ＜0.000 1)。Multi-Merci 試驗研究使用新一代取栓器對起病8 h內(nèi)的患者行血栓切除術(shù)，靜脈rt-PA 治療后血管持續(xù)閉塞的患者被納入。164例患者接受血栓切除術(shù)，其中131例患者使用新一代取栓器。使用新一代取栓器治療者中，57%的治療動脈實現(xiàn)再通，若有聯(lián)合治療(動脈溶栓或其他機械裝置)，則更高(70%)。總體上，36%的患者臨床結(jié)局良好(mRS 評分為0～2分)，34%的患者死亡。有臨床意義的操作并發(fā)癥和癥狀性腦出血發(fā)生率分別為6%和10%。Multi-Merci試驗的亞組分析比較了血栓切除術(shù)前使用和沒有使用靜脈rt-PA 患者的預(yù)后，30例患者(27%)在血栓切除術(shù)前靜脈使用rt-PA，其與未接受靜脈rt-PA 的患者的癥狀性腦出血發(fā)生率分別為7%和10%。Merci和Multi-Merci 試驗的亞組分析比較了特殊部位動脈閉塞患者的預(yù)后;80例頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞患者中，單獨取栓和取栓結(jié)合其他血管內(nèi)治療的患者的血管再通率分別53%和63%;90 d 臨床結(jié)局良好(mRS 評分為0～2分)者，在血管再通組中為39%，在無再通組中為3%;多元分析顯示血管再通是90 d 時結(jié)局良好的重要預(yù)測因子。Merci和Multi-Merci 試驗的另一項分析中，27例椎基底動脈閉塞患者，78%的患者通過取栓實現(xiàn)再通，41%的患者90 d時臨床結(jié)局良好(mRS 評分為0～3分)，44%的患者死亡。另外的分析比較了具有異常INR ＞1.7、PTT＞45 s 或血小板計數(shù)＜100 000/uL 的患者與凝血正?；颊叩念A(yù)后:部分或完全再通率、死亡率或嚴重癥狀性腦出血發(fā)生率均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但凝血異常者結(jié)局良好的概率明顯低(9%比35%，P=0.002)。還有一項研究比較了Merci和Multi-Merci 試驗中部分人群與通過病史對比獲得的與之相似的來自PROACT-Ⅱ試驗中的人群的結(jié)局，與PROACT-Ⅱ試驗中的對照人群相比(25.4%)，機械取栓者的臨床結(jié)局良好(mRS 評分為0～2分)的比例高(39.9%)，與動脈內(nèi)使用尿激酶原的人群接近(39.5%)。

影響廣泛的Penumbra 試驗是一項前瞻性多中心的單支試驗，入選125例起病8 h 內(nèi)且NIHSS 評分≥8分的不適合或不能耐受靜脈溶栓者，82%的治療血管實現(xiàn)部分或全部再通，操作并發(fā)癥和癥狀性腦出血發(fā)生率分別為13%和11%;總體上，25%的患者的臨床結(jié)局良好(mRS 評分為0～2分)，33%的患者死亡。在對157例連續(xù)使用Penumbra 系統(tǒng)進行治療的患者的多中心回顧性病例分析，87%的患者實現(xiàn)部分或完全的目標(biāo)血管再通(心肌梗死溶栓TIMI 2 級為54%、TIMI 3 級為33%);9例發(fā)生操作事件，3例發(fā)生操作過程中裝置功能失常;癥狀性腦出血(定義為操作后24 h 內(nèi)CT 掃描有出血且NIHSS 評分加重＞4分)6.4%;卒中后90 d，41%的患者mRS 評分達到0～2分，全因死亡為20%。

SWIFT 研究(Solitaire FR With the Intention for Thrombectomy)是一項針對113例中重度卒中患者的隨機前瞻性非劣效性試驗，比較Solitaire和Merci 取栓系統(tǒng)的再通有效性。入選人群為起病8 h 內(nèi)不適合或不能耐受靜脈rt-PA 的患者，預(yù)設(shè)的中期分析結(jié)果導(dǎo)致試驗提前停止。依據(jù)盲法評估，Solitaire 組不伴癥狀性顱內(nèi)出血的成功再通率(TIMI 為2～3分)為61%，Merci 組為24%(P ＜0.001);相應(yīng)地，90 d時神經(jīng)功能結(jié)局良好(mRS 評分為0～2分)的概率分別為58%和33%(P=0.001)。大血管閉塞血栓去除血管再通(Thrombectomy REvascularization of large Vessel Occlusions，TREVO 2)研究具有相似的設(shè)計，僅主要結(jié)局的定義不同，在178例患者中比較Trevo 取栓器和Merci 取栓器，主要結(jié)局為非盲法評定的血管造影上TICI 2～3 級的再通;結(jié)果示Trevo組再通率為86%、Merci 組為60% (P ＜0.000 1);相應(yīng)地，90 d 的臨床結(jié)局良好率分別為40%和22%(P=0.01)，90 d 的死亡率分別為33%和24%(P=0.18)。兩項研究均支持它們的裝置都超越了先前的Merci 取栓器，而與單用藥物治療對比的前瞻性隨機研究值得開展。

IMS-Ⅲ比較單用靜脈rt-PA 溶栓與靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療(主要是Merci 取栓、Penumbra 系統(tǒng)的機械性裝置)，期望能提供靜脈與機械取栓的進一步經(jīng)驗，但因預(yù)設(shè)的中期分析結(jié)果未見療效而提前終止。

急性CAS

急性顱內(nèi)CAS

無論是否使用溶栓或者取栓術(shù)，緊急CAS 技術(shù)正越來越多地被用于恢復(fù)血流。支架輔助血管再通于急性缺血性卒中(Stent-Assisted Recanalization in Acute Ischemic Stroke，SARIS)是非隨機的單中心研究，針對罪犯血管置入支架，特別是在顱內(nèi)段，對于血流的及時恢復(fù)是有效的。20例對于使用rt-PA 靜脈溶栓有禁忌或無迅速反應(yīng)的患者，均獲得了部分或完全的再通，癥狀性腦出血發(fā)生率為5%，60%的患者在1 月隨訪時獲得良好結(jié)局(mRS 評分為0～3分)。這項研究提供對急性卒中患者進行CAS 產(chǎn)生迅速再灌注并臨床獲益的證據(jù)，但還需要更多的研究來支持。

可回收支架是目前最新的血管再通技術(shù)，包括Solitaire FR和Trevo 裝置。這些可回收支架被放入有癥狀側(cè)的顱內(nèi)血管的血栓中，先實現(xiàn)即刻組織再灌注，然后再用于取出血塊?？苫厥罩Ъ懿幌裼谰弥Ъ苤萌胄g(shù)那樣需要雙聯(lián)抗血小板的輔助治療。目前已有的有限數(shù)據(jù)表明可回收支架治療有較高的(80%～90%)血管再通率及可靠的安全性。

急性顱外CAS

顱外段頸動脈(或顱外段椎動脈)的CAS 術(shù)目前主要用于卒中的預(yù)防而非急性期的治療。但是，在以下兩種情況下，這種治療可用于急性卒中:腦卒中發(fā)生是由于顱外段的頸或椎動脈的血流減少或中斷所致，如嚴重動脈粥樣硬化或夾層造成的動脈完全或者接近完全的閉塞;當(dāng)顱外段頸動脈嚴重閉塞妨礙導(dǎo)管進入顱內(nèi)血管中的血栓時，就需要在對遠端的顱內(nèi)閉塞予以干預(yù)前，先實施顱外頸動脈CAS 術(shù)。

雖然目前還沒有完成的前瞻性、隨機對照試驗顯示顱外頸動脈CAS 在急性卒中治療方面的相關(guān)療效和安全性，一些小的回顧性病例研究還是有些可喜的發(fā)現(xiàn)。Nedeltchev 等描述了25例急性頸動脈閉塞引起的MCA 支配區(qū)梗死患者，對他們進行頸總動脈的CAS 聯(lián)合動脈溶栓治療，與31例單純藥物治療者對比，有利的結(jié)果更多的來自于接受血管內(nèi)介入治療的患者(56%比26%)。Jovin 等也指出緊急的支架置入治療頸動脈閉塞，使其血運重建，成功率較高(25例中23例)，而不良反應(yīng)率低。同樣地，Nikas等報道14例動脈粥樣硬化性和4例夾層引起的頸內(nèi)動脈阻塞患者，手術(shù)成功率令人滿意(83%)。Imai等指出與傳統(tǒng)藥物控制相比，急性CAS 可以提高7 d的神經(jīng)功能改善以及中期臨床結(jié)果。在急性椎基底動脈缺血性卒中的患者中，血管成形術(shù)和支架置入術(shù)已經(jīng)開始與溶栓治療聯(lián)合。

對急性腦卒中者，顱外頸動脈血管內(nèi)介入與手術(shù)血運重建的相對作用仍有待確定。目前還沒有關(guān)于急性卒中患者閉塞的顱外段頸動脈的血運重建的可選用治療方法的效果的比較研究。因此，必須開展更多的研究，來確定顱外CAS 在急性腦卒中的早期管理的角色定位。

血運重建質(zhì)量

更多的關(guān)注放在起始及血運重建后的造影信息上，強調(diào)閉塞部位、患處的側(cè)支循環(huán)及精確的血運重建定義。腦再灌注的血管造影的最初特征是以TIMI分級來劃分的，TIMI分級為0 級(無灌注)～3 級(完全灌注)，最初是用來評估心肌梗死患者的冠狀動脈閉塞和灌注血管造影的結(jié)果。然而，TIMI分級有一些局限性，它沒有考慮閉塞部位和側(cè)支循環(huán)情況。即使作為前向血流的再灌注的測量方法，心臟的TIMI分級在沒有額外規(guī)則的情況下，并不適用于更加復(fù)雜的腦血管系統(tǒng)。最近的卒中臨床試驗確實已經(jīng)采用了較之前不同的改良版TIMI，當(dāng)然這也在一定程度上阻礙了所有試驗結(jié)果間的比較與理解。Qureshi分級系統(tǒng)從0 級(最好)～5 級(最差)，將血管造影顯示的閉塞血管進行分類。動脈閉塞性病變(Arterial Occlusive Lesion，AOL)分級從0 級～3 級，也就是從無再通到完全血管再通。TICI分級是2003年開發(fā)的血運重建標(biāo)準化的分級系統(tǒng)，從0 級～3級，代表完全無灌注到遠端分支完全充盈的完全灌注。TICI 正被用于IMS 試驗和其他卒中登記中。

其他的研究探討了在結(jié)合藥物溶栓和機械取栓后血管再閉塞或遠端碎裂的情況。對4 項前瞻性急性腦卒中治療方案的數(shù)據(jù)分析，遠端栓塞被定義為下游血流的阻塞，而動脈的再閉塞則是初始再通后的靶動脈的再次閉塞，在91例患者中，18%發(fā)生了動脈再閉塞，16%發(fā)生了遠端栓塞;在調(diào)整了可能的混雜因素后，動脈再閉塞而無遠端栓塞者的1和3個月時良好結(jié)局的概率低。另一項對56例患者的研究，在進行血管治療的24 h 時之內(nèi)行全腦血管造影術(shù)來了解閉塞情況(與之后的血管造影片比較)，發(fā)現(xiàn)16例有亞急性再通(29%)，8例患者中則出現(xiàn)了早期再通后的繼續(xù)再通;同時在5例患者(9%)中觀察到亞急性再閉塞;在調(diào)整了其他混雜因素后，發(fā)現(xiàn)亞急性再通與良好結(jié)局有關(guān)。

結(jié)論和推薦

目前多種技術(shù)和裝置還在試驗中。盡管有些裝置被證實可以較為安全地導(dǎo)致再通，但目前還缺乏這些裝置效果的直接比較的試驗數(shù)據(jù)。溶栓和機械取栓的結(jié)合治療方案有最高的血管再通率且顱內(nèi)出血率并無差異。隨著血管再通率的提高，再閉塞、遠端碎塊、雖然完全再通但卻沒有臨床獲益等情況已經(jīng)成為新的挑戰(zhàn)。相應(yīng)地，試驗中的血管再通率遠高于最好的臨床結(jié)果，提示患者選擇的重要性獨立于取栓裝置的有效性。與動脈溶栓一樣，這些裝置的使用僅限于CSC，因為他們有足夠的資源和有經(jīng)驗的醫(yī)師來完成這些治療。最后，如同靜脈溶栓，時間就是大腦對于所有形式的血管再灌注都是真理，并且應(yīng)該竭盡所能地減少再通的時間，因為良好結(jié)局的發(fā)生率直接與再通時間相關(guān)。

推薦

1.適合rt-PA 治療的患者必需接受rt-PA 治療，即使有進行動脈內(nèi)治療的考慮(I，A) (此推薦與先前指南相同)

2.審慎選擇起病6 h 內(nèi)、不適合靜脈溶栓的MCA 閉塞的大面積缺血性卒中患者進行動脈內(nèi)溶栓治療，可能有益(I，B) 。動脈內(nèi)溶栓的最佳劑量還不確定，而且rt-PA 還未獲得FDA 批準用于動脈內(nèi)使用(由先前指南修訂)

3.如同靜脈溶栓，短的起病到動脈內(nèi)溶栓再灌注的時間與良好的結(jié)局密切相關(guān)。應(yīng)盡可能避免溶栓治療時間的耽擱(I，B) (新推薦)

4.動脈內(nèi)治療要求在能夠快速進行腦血管造影并配有經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師的專業(yè)卒中中心實施。應(yīng)強調(diào)進行快速的評估和治療。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)制定標(biāo)準以便確定適合接受動脈內(nèi)溶栓的患者。應(yīng)追蹤所有患者的結(jié)局(I，C) (由先前指南修訂)

5.機械取栓方面，可回收支架取栓器(如Solitaire FR和Trevo) 總體上優(yōu)于彈簧圈取栓器(如Merci)。Penumbra系統(tǒng)與可回收支架的相對效果尚不明確(I，A) (新推薦)

6.對認真選擇的患者，可以單用Merci、Penumbra系統(tǒng)、Solitaire FR 或Trevo 取栓器，或與藥物溶栓聯(lián)用，以實現(xiàn)血管再通(Ⅱa，B) 。它們改善患者預(yù)后的效果尚不肯定。還需開展隨機對照試驗以檢驗這些設(shè)備改善患者預(yù)后的效果(由先前指南修訂)

7.對有靜脈溶栓禁忌證的患者使用動脈溶栓或機械取栓術(shù)是合理的(Ⅱa，C) (由先前指南修訂)

8.對于大動脈閉塞且對靜脈溶栓無反應(yīng)的患者，進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓術(shù)是合理的。還需要隨機試驗的結(jié)果(Ⅱb，B) (新推薦)

9.除Merci 取栓器、Penumbra 系統(tǒng)、Solitaire FR和Trevo 之外的機械取栓器的效果尚不肯定(Ⅱb，C) 。這些設(shè)備僅限用于臨床試驗(由先前指南修訂)

10.急性顱內(nèi)血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實。這些操作僅限用于臨床驗(Ⅱb，C) (新推薦)

11.非選擇性患者進行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(Ⅱb，C) 。僅限用于特定的情況，如頸動脈粥樣硬化或夾層引起的急性缺血性卒中(Ⅱb，C) 。還需要隨機試驗的結(jié)果。

抗 凝

醫(yī)師處方靜脈用抗凝藥治療急性缺血性卒中已經(jīng)超過50年，但卻用的越來越少。使用這些藥物治療急性卒中的理由包括:(1)阻止神經(jīng)系統(tǒng)惡化;(2)防止早期栓塞復(fù)發(fā);(3)改善神經(jīng)結(jié)局。既往的AHA專家共識認為肝素或者其他急性期給予的抗凝藥的安全性和有效性的結(jié)果是陰性或不確定的。其他研究者也認為已有的臨床試驗數(shù)據(jù)還不支持緊急抗凝治療復(fù)發(fā)性缺血性卒中有效。

目前給患者抗凝藥物的主要目的是為了防止心源性卒中早期復(fù)發(fā)，包括對心房顫動患者。腦栓塞研究組(Cerebral Embolism Study Group)估計，未治療的栓塞性卒中患者的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險約為12%。隨后，一項試驗發(fā)現(xiàn)心房顫動患者1 周內(nèi)的腦卒中復(fù)發(fā)概率為8%，但其他試驗卻報道了很低的比率(約為每天0.3%～0.5%)。這些相對較低的比率意味著評估抗凝藥物預(yù)防早期栓塞復(fù)發(fā)的效果將比較困難。

普通肝素

國際卒中試驗(IST)研究了在發(fā)病48 h 之內(nèi)每日皮下注射普通肝素5 000 U 或25 000 U 的療效。雙隨機的設(shè)計使得半數(shù)患者接受肝素的同時也服用阿司匹林，沒有檢測抗凝的水平也沒有以此而調(diào)整抗凝劑量，部分患者未接受顱腦影像學(xué)檢查，因此一些患者可能在進入之前已經(jīng)有腦出血。盡管證明肝素能有效降低早期卒中復(fù)發(fā)概率，但卻因增加出血并發(fā)癥而抵消了這一收益。針對心房顫動患者的亞組分析也并沒有發(fā)現(xiàn)肝素可以降低卒中復(fù)發(fā)的概率。

其他抗凝試驗同樣沒有顯示出肯定的獲益。一項來自瑞士的研究未能顯示肝素治療對進展型卒中有益。一項單中心的意大利試驗入選起病3 h 內(nèi)患者，首次大劑量肝素，之后根據(jù)APTT 調(diào)整劑量;在208例使用肝素治療的患者中，13例出現(xiàn)癥狀性出血(6.2%，7例死亡)，而210例對照組患者中僅3例(1.4%);肝素組90 d 良好結(jié)局者81例(38.9%)，而對照組為60例(28.6%)。根據(jù)這項試驗的結(jié)果，作者認為對心源性卒中患者極早期使用肝素抗凝是合理的。一項多中心的歐洲試驗在被叫停之前，給予32例患者肝素治療，35例患者使用阿司匹林治療，2 組在卒中復(fù)發(fā)、癥狀性出血及死亡率方面沒有顯著性差異。對抗凝治療缺血性卒中進行的系統(tǒng)回顧得出結(jié)論，抗凝治療與任何短期或長期收益并無相關(guān)性。

對心源性卒中患者抗凝治療的meta分析發(fā)現(xiàn)，抗凝治療能非顯著性地降低早期卒中復(fù)發(fā)、增加腦出血風(fēng)險、不能減少死亡或致殘率。觀察性研究評估了接受口服抗凝藥物治療的患者使用肝素的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)肝素并沒有減少血栓事件發(fā)生風(fēng)險或者增加出血并發(fā)癥，但卻延長了住院時間。除增加出血風(fēng)險外，使用肝素抗凝治療可引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。

低分子肝素和類肝素

使用不同的低分子肝素(LMWH)或類肝素(danaparoid)治療急性缺血性卒中已被幾項臨床試驗評估。多數(shù)試驗是皮下注射這些抗凝藥物，有些試驗則是對比這些藥物與普通肝素、阿司匹林或安慰劑?？傮w上，這些試驗的結(jié)果是陰性的。

絕大多數(shù)的LMWH 的試驗，都發(fā)現(xiàn)增加了早期出血的風(fēng)險，遠遠超過其早期收益。Kay 等研究了在卒中發(fā)生10 d 內(nèi)給予2 種劑量的納屈肝素(nadroparin)，盡管在3個月時未發(fā)現(xiàn)明顯的收益，但使用大劑量納屈肝素者的6個月死亡率顯著低于對照者。另一項研究沒能發(fā)現(xiàn)改善結(jié)局，卻發(fā)現(xiàn)高劑量納屈肝素增加了出血。在挪威的研究中，達肝素(dalteparin)在預(yù)防再發(fā)事件方面與阿司匹林無明顯收益，但增加出血。隨后的亞組分析未能發(fā)現(xiàn)任何亞組可從達肝素治療中獲益。關(guān)于舍托肝素(certoparin)和亭扎肝素(tinzaparin)的類似研究同樣也沒有在良好結(jié)局方面發(fā)現(xiàn)有意義的差異。

一項靜脈使用類肝素(danaparoid)的隨機雙盲安慰劑對照試驗，因增加了中等嚴重程度的卒中患者(NIHSS 評分＞15分)的出血風(fēng)險，而被叫停。達那肝素不能減少卒中復(fù)發(fā)或神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險，也不能提高3個月的良好結(jié)局。對試驗預(yù)設(shè)的不同病因亞型患者所做的亞組分析顯示，唯一可能從治療中獲益的是大動脈粥樣硬化引起的患者(狹窄＞50%)，53.8%的達那肝素組患者與38.0%的安慰劑組患者獲得7 d 良好結(jié)局(P=0.023)。該結(jié)果與其他研究發(fā)現(xiàn)嚴重動脈粥樣硬化引起的腦卒中患者的早期復(fù)發(fā)率的結(jié)果一致。在新加坡和香港開展的隨機試驗比較了48 h 內(nèi)阿司匹林或納屈肝素治療大動脈粥樣硬化性亞洲卒中患者，幾乎所有患者都有嚴重的狹窄或者顱內(nèi)動脈的閉塞，但也有少量的顱外動脈病變的患者，結(jié)果示兩組在出血或獲益方面無顯著性差異。在一項多中心的研究中，對皮下注射依諾肝素(enoxaparin)或調(diào)整劑量的普通肝素進行探討，針對高度血管狹窄或心源性卒中患者，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。

對有關(guān)阿司匹林或LMWH 的臨床研究進行meta分析，發(fā)現(xiàn)使用LMWH 能顯著地降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險，但增加了癥狀性出血的風(fēng)險;在死亡率、卒中復(fù)發(fā)率、神經(jīng)功能惡化率上，沒有顯著性差異。推論LMWH 并不能取代阿司匹林對缺血性卒中常規(guī)治療方面的地位。其他研究比較了依諾肝素與普通肝素對有下肢癱瘓卒中患者的作用，顯示兩藥的效果相等。比較舍托肝素或普通肝素對卒中后血栓事件的預(yù)防作用，發(fā)現(xiàn)在預(yù)防并發(fā)癥方面，LMWH 至少與普通肝素等效。在應(yīng)用LMWH和依諾肝素預(yù)防急性缺血性卒中深靜脈血栓栓塞(Prevention of VTE After Acute Ischemic Stroke With LMWH Enoxaparin，PREVAIL)試驗中，皮下注射肝素或依諾肝素在預(yù)防癥狀性和無癥狀性的深靜脈血栓栓塞及肺栓塞方面均有效，依諾肝素組的血栓栓塞風(fēng)險顯著降低(10%對18%，OR=0.57，95%CI=0.44～0.76，P=0.001)，2 組的出血率沒有顯著差異。該研究為LMWH 預(yù)防缺血性卒中后靜脈血栓栓塞提供了有力證據(jù)。2008年，發(fā)布的普通肝素與LMWH 比較的系統(tǒng)回顧更新，發(fā)現(xiàn)LMWH 在降低深靜脈血栓栓塞風(fēng)險方面更有效，但考慮其他終點事件后，目前的數(shù)據(jù)還不足以證明LMWH 優(yōu)于UFH。

抗凝藥物作為輔助治療

靜脈rt-PA 溶栓治療的24 h 內(nèi)，禁忌使用抗血小板藥或抗凝藥，該限制是基于NINDS 試驗的臨床試驗方案。但成功溶栓后，可能會發(fā)生血管再閉塞。此外，心臟科醫(yī)師經(jīng)常聯(lián)合抗凝藥和抗血小板藥作為急性冠狀動脈閉塞治療的一部分。因此，對溶栓后利用抗凝藥或抗血小板藥來保持血管開放引起了興趣。在一些試驗中，在動脈內(nèi)使用尿激酶原溶栓的同時合并使用肝素，對照組則只用肝素。在最初的研究中，使用2 倍劑量肝素的患者的再通率和出血風(fēng)險均增加。有些研究在靜脈使用rt-PA 后予以靜脈使用肝素，未見增加出血并發(fā)癥。在使用阿昔單抗后給予肝素也是較為安全的。但是，上述輔助治療的安全性和有效性均不明確，值得進一步研究。

凝血酶抑制劑

直接的凝血酶抑制劑可抑制血栓形成，故可能對急性缺血性卒中有效。這些凝血酶抑制劑可視之為抗凝藥的備選，特別適用于那些有肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥患者。達比加群酯，是直接的凝血酶抑制劑，已經(jīng)在接受重大骨科手術(shù)的患者中證實能預(yù)防血栓栓塞事件。最近，隨機化評估長期抗凝治療(RE-LY)研究證明與華法林相比，達比加群酯在預(yù)防卒中或心房顫動患者的全身栓塞方面更有效;低劑量達比加群酯不劣于華法林，且出血并發(fā)癥率低;高劑量達比加群酯比華法林更有效，具有同等的出血風(fēng)險。2010年FDA 推薦心房顫動患者使用達比加群酯(150 mg，2 次/d)預(yù)防卒中，有腎功能不全者則減量(75 mg，2 次/d)。一項阿加曲班(直接凝血酶抑制劑)劑量增加研究顯示其可延長APTT 卻不增加死亡或出血。一項日本研究回顧性總結(jié)阿加曲班對心源性卒中患者的結(jié)局影響，認為阿加曲班在降低死亡和改善結(jié)局方面可能優(yōu)于肝素。有個案報道阿加曲班用于動靜脈溶栓后的輔助治療。關(guān)于阿加曲班治療急性卒中的試驗正在進行中。

結(jié)論和推薦

一系列臨床試驗證明普通肝素或LMWH 均增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險。早期抗凝治療并不減少早期惡化的風(fēng)險。試驗數(shù)據(jù)表明早期使用普通肝素或LMWH不能降低包括心源性卒中在內(nèi)的卒中早期復(fù)發(fā)風(fēng)險。缺乏足夠的數(shù)據(jù)證明抗凝藥可能對有心源性或動脈源性血栓的高危人群更有效。急性抗凝對動脈夾層或椎基底動脈病的有效性尚未明確。抗凝藥物作為機械性或藥物性溶栓治療的輔助用藥的作用尚不清楚。

達比加群酯已被用于預(yù)防心房顫動患者的卒中和全身栓塞。卒中后何時起始治療及其他凝血酶抑制劑的有效性尚不確定。

推薦

1.目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚不確定(Ⅱb，B) 。這些藥物僅限用于臨床試驗(新建議)

2.對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚未確定(Ⅱb，B) (新建議)

3.對急性缺血性卒中，不推薦旨在預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善結(jié)局的緊急抗凝治療(Ⅲ，A) (此推薦與先前指南相同)

4.因增加嚴重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險，不推薦對中重度卒中患者行緊急抗凝治療非腦血管病性情況(Ⅲ，A) (此推薦與先前指南相同)

5.不推薦于靜脈rt-PA 治療的24 h 內(nèi)開始抗凝治療(Ⅲ，B) (此推薦與先前指南相同)

抗血小板藥物

口服藥物

阿司匹林是得到最廣泛試驗的抗血小板藥物。2 項大型試驗各顯示了于卒中起病48 h 內(nèi)予以阿司匹林在降低病死率和致殘率方面存在非顯著性的趨勢，同時發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥輕度增加。將2 項試驗數(shù)據(jù)綜合，發(fā)現(xiàn)阿司匹林治療可獲得輕度但有統(tǒng)計學(xué)意義的獲益，其首要作用在于預(yù)防復(fù)發(fā)。尚不明確是否阿司匹林能限制急性卒中本身所造成的神經(jīng)損害后果。

氯吡格雷和雙嘧達莫應(yīng)用于急性缺血性卒中的經(jīng)驗有限。開始75 mg/d 劑量的氯吡格雷，前5 d 不能達到最大程度的血小板抑制。這一延遲是其用于急性卒中的問題。予以單次300～600 mg 的大劑量氯吡格雷可迅速抑制血小板聚集。予以負荷劑量后再予以75 mg/d 氯吡格雷已經(jīng)被用于治療急性心肌缺血患者。對20例平均發(fā)病25 h 的患者以600 mg氯吡格雷，無1例出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或顱內(nèi)出血。另一預(yù)試驗在起病36 h 內(nèi)對急性卒中或TIA 患者使用325 mg 阿司匹林聯(lián)合375 mg 氯吡格雷，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療是安全的，且有跡象表明可以預(yù)防神經(jīng)功能惡化。一項小型研究顯示聯(lián)合使用阿司匹林和雙嘧達莫對48 h 內(nèi)發(fā)生的卒中同樣是安全的。總之，這些數(shù)據(jù)尚不能提供確鑿證據(jù)證實這些抗血小板藥物在急性缺血性卒中患者中的效用。

新近，2個試驗研究了急性卒中早期使用抗栓藥物的作用。EARLY 試驗是非盲的隨機多中心德國試驗，對急性缺血性卒中患者在梗死或TIA 發(fā)病24 h以內(nèi)使用阿司匹林單藥治療，7 d 后予以100 mg 阿司匹林或25 mg 阿司匹林加200 mg 緩釋雙嘧達莫聯(lián)合治療;共錄入543例患者，56%的聯(lián)合治療患者在90 d時的mRS 評分為0分或1分，52%的阿司匹林單藥治療患者亦達此水平;血管性不良事件作為的復(fù)合終點在早期及晚期開始治療的組別中分別是10%和15%。快速評估卒中和TIA 以防止早起復(fù)發(fā)(The Fast Assessment of Stroke and Transient Ischemic Attack to Prevent Early Recurrence，F(xiàn)ASTER)試驗，同樣錄入的是缺血性卒中或TIA 患者，試驗設(shè)計是類似的，但僅錄入輕卒中患者(NIHSS 評分＜4分);按析因分析設(shè)計，患者在發(fā)病24 h 內(nèi)被隨機分為氯吡格雷或安慰劑及辛伐他汀或安慰劑組;在納入394例患者后，試驗因為常規(guī)使用他汀的增加被提前停止;氯吡格雷治療者90 d 的卒中風(fēng)險為7.1%，而安慰劑組為10.8% (校正風(fēng)險比率為－ 3.8%，P=0.019);2例氯吡格雷治療者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，而安慰劑組則無。這2 項研究顯示，即使已接受溶栓治療，盡早啟動抗栓預(yù)防卒中再發(fā)的安全性與晚期啟動相當(dāng)。

靜脈用抗血小板藥物

由于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體阻斷劑可能增加自發(fā)再通率及促進微循環(huán)通暢，被考慮用于治療急性缺血性卒中。一系列研究對其中的阿昔單抗進行了評估，包括病例報道和小型臨床研究。一些研究是單用阿昔單抗，另一些則作為藥物溶栓或機械性血栓清除術(shù)的輔助。阿昔單抗也還被臨床試驗所檢驗，包括劑量遞增研究、Ⅱ期的劑量確認研究及一項Ⅲ臨床試驗。經(jīng)前2 項研究，阿昔單抗用于治療急性冠脈病變的劑量及用法被認為具有合理的安全性。Ⅱ期試驗顯示在卒中發(fā)病5 h 內(nèi)治療的患者中，有改善良好結(jié)局的趨勢。但可惜的是，對Ⅲ期試驗中前439例患者數(shù)據(jù)的中期分析，沒有顯示支持使用阿昔單抗治療的可接受的風(fēng)險獲益比，致該試驗被終止。作為Ⅲ期試驗的一部分，研究人員同樣研究了阿昔單抗治療對覺醒時發(fā)病患者的療效，發(fā)現(xiàn)使用阿昔單抗的出血風(fēng)險超出預(yù)期的安全界限，故提前終止納入這樣的患者。

其他非腸道使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體阻斷劑也得到研究，包括單用或是作為其他血管再通措施的輔助用藥。大多數(shù)為使用替羅非班或埃替非巴肽的小樣本報道。雖然使用阿昔單抗治療急性缺血性卒中會導(dǎo)致顱內(nèi)出血風(fēng)險增多，但Ⅱ期試驗顯示替羅非班并不增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化或腦實質(zhì)出血的風(fēng)險，且可降低5個月時的死亡率。替羅非班治療急性缺血性卒中的安全性研究(Safety of Tirofiban in Acute Ischemic Stroke，SaTIS)是一項前瞻性隨機安慰劑對照開放性Ⅱ期試驗，已納入11個中心的260例患者;入選患者年齡18～82歲，NIHSS 評分在4～18分，發(fā)病至接受替羅非班靜脈治療(最初使用0.4 μg/kg 靜脈治療30 min 以上，繼而使用0.1 μg/kg 持續(xù)靜脈維持48 h)的時間為3～22 h;近1%的治療患者出現(xiàn)可逆性的血小板減少;多數(shù)安慰劑組患者服用阿司匹林。在3 種糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體阻斷劑中，替羅非班的藥理學(xué)特點與阿昔單抗及埃替非巴肽有所不同。SaTIS 顯示的替羅非班相對安全的出血特性，可能與其為非多肽制劑有關(guān)，其生物半衰期為4～8 h，停藥后2 h 血小板功能即可恢復(fù)。

最近，埃替非巴肽和rt-PA 聯(lián)合溶栓治療急性缺血性卒中(Combined Approach to Lysis Utilizing Eptifibatide and rt-PA in Acute Ischemic Stroke，CLEAR)試驗的結(jié)果發(fā)表，這項隨機雙盲劑量遞增研究對比了埃替非巴肽(75 mg/kg 藥片及0.75 mg·kg－1·min－1靜脈輸注)和rt-PA (0.3 mg/kg 或0.45 mg/kg)靜脈輸注聯(lián)合治療與rt-PA 靜脈單藥治療;盡管研究顯示出使用rt-PA 單藥常規(guī)劑量治療的患者有更好結(jié)局的趨勢，但聯(lián)合治療還是安全的。研究人員目前正在開展后續(xù)的Ⅱ期研究(CLEAR-ER)。

一項多中心隨機開放性研究比較了在靜脈rt-PA治療后90 min 內(nèi)早期使用靜脈阿司匹林與單獨使用靜脈rt-PA 的安全性和有效性，2 組患者均在靜脈rt-PA治療后24 h 口服阿司匹林;原計劃納入800例患者，但在納入642例患者后，該試驗被提前終止，因為靜脈阿司匹林治療組內(nèi)有過多的自發(fā)性顱內(nèi)出血;聯(lián)合使用靜脈阿司匹林及rt-PA 組患者的自發(fā)性顱內(nèi)出血較單獨使用rt-PA 患者高出2 倍多(分別為4.3%和1.6%，P=0.04);90 d 時的結(jié)局在2 組間沒有顯著差異(mRS 評分為0～2分，分別57.2% 比54%)。

結(jié)論和推薦

目前數(shù)據(jù)證實于卒中起病48 h 內(nèi)應(yīng)用阿司匹林可以輕度但有統(tǒng)計學(xué)意義地降低死亡率及不良結(jié)局。阿司匹林的首要作用是減少卒中早期復(fù)發(fā)。有關(guān)其他抗血小板藥物，包括氯吡格雷單藥治療或聯(lián)合使用阿司匹林，治療急性缺血性卒中的數(shù)據(jù)還很有限。另外，也缺乏在靜脈溶栓后24 h 內(nèi)使用抗血小板藥物的安全性的數(shù)據(jù)。長期使用抗血小板藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)指征見其他指南及建議。

靜脈用抗血小板藥物的研究正在進行。一項國際試驗是在急性缺血性卒中6 h 內(nèi)使用阿昔單抗，未能得到可接受的安全/獲益譜。其他藥物正在被測試作為機械性或藥物性溶栓治療的輔助治療。非常需要更多的研究確定這些藥物是否可以在急性缺血性卒中患者中起到作用。

推薦

1.對大部分卒中患者，推薦在起病24～48 h 內(nèi)予以口服阿司匹林治療(起始劑量為325 mg) (I，A)(此推薦與先前指南相同)

2.氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有效性未被證實(Ⅱb，C) 。需要開展進一步研究以評估急診使用氯吡格雷對治療急性卒中患者的有效性(由先前指南修訂)

3.靜脈用替羅非班或埃替非巴肽的療效未被證實，故僅限用于臨床試驗(Ⅱb，C) (新建議)

4.阿司匹林不能替代其他卒中急性治療手段，包括靜脈用rt-PA(Ⅲ，B) (此推薦與先前指南相同)

5.不推薦靜脈用其他阻斷糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體的抗血小板藥物(Ⅲ，B) (由先前指南修訂) 。需要開展進一步研究以評估急診使用這些藥物治療急性卒中的有效性

6.不推薦在溶栓治療24 h 內(nèi)將阿司匹林(或其他抗血小板藥物) 作為輔助治療(Ⅲ，A) (由先前指南修訂)

血容量擴充、血管擴張劑和誘導(dǎo)性高血壓

缺血性卒中是動脈阻塞及繼而發(fā)生的局部腦血流量減少的結(jié)果，局部腦血流量減低由兩類明顯不同的區(qū)域組成，即嚴重減血區(qū)(核心)及中度減血區(qū)(半暗帶)。半暗帶因有側(cè)支提供部分血流及微動脈擴張可維持一定量的血流，在數(shù)小時內(nèi)是可挽救的。在既往的30 多年中，研究人員著力于對急性缺血性卒中通過增加局部閉塞血管的血流或側(cè)支循環(huán)血流以增加腦灌注的干預(yù)方法進行研究。這些方法以急性改變血液流變學(xué)、血容量擴充、增加全部或局部血壓為目標(biāo)。迄今為止，仍無臨床試驗證實其確切的療效，但正在進行的臨床試驗可能為缺血性卒中患者提供新的廣泛適用的治療。

高血容量和血液稀釋治療急性缺血性卒中

在缺血性卒中急性期，因為血容量降低、白細胞激活、紅細胞聚集、纖維蛋白水平增加及紅細胞變形能力下降，導(dǎo)致血黏度增加。缺血性卒中患者中，紅細胞壓積升高與再灌注減少、梗死面積擴大及死亡率增加相關(guān)。因此，血液稀釋和容量擴張被作為治療方案以降低血黏度、改善側(cè)支通路和微循環(huán)、增加攜氧能力。

一項對18 項試驗的meta分析了發(fā)病72 h 內(nèi)予以血液稀釋治療的試驗，其中8 項試驗是靜脈切開術(shù)與血漿容量擴張的聯(lián)合治療，另10 項是單純的容量擴張;12 項試驗使用低分子右旋糖酐、5 項試驗使用羥乙基淀粉、一項試驗使用白蛋白;結(jié)果顯示血液稀釋不能在最初的4 周內(nèi)(OR=11，95%CI=0.9～1.4)或3～6 月內(nèi)(OR=1.0，95%CI=0.8～1.2)降低死亡率;2 組人群的死亡、生活依賴或寄居的構(gòu)成比相當(dāng)(OR=1.0，95%CI=0.8～1.2)。使用血液稀釋的患者沒有嚴重心血管事件風(fēng)險的增加。

血管擴張劑治療急性缺血性卒中

用增強血管擴張的技術(shù)治療急性卒中已被研究了40 多年。最早血管擴張是被研究用于治療和預(yù)防TIA。近來，甲基黃嘌呤衍生物，特別是己酮可可堿、丙戊茶堿及己可可堿，已經(jīng)在急性缺血性卒中患者中進行了評估。除了擴張血管，甲基黃嘌呤類藥物可能還會減低血黏度、增加紅細胞彈性、抑制血小板聚集及減少自由基的產(chǎn)生。多數(shù)這些試驗是研究在亞急性時間窗內(nèi)促進血管擴張的作用。一項納入110例急性皮質(zhì)梗死或腔隙性腦梗死的中國患者的小型隨機試驗，在卒中發(fā)病36～48 h 內(nèi)聯(lián)合使用己酮可可堿和阿司匹林，并連用5 d;不同治療組的腔隙性腦梗死患者的第1 周結(jié)局無明顯差異，但確實發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)梗死患者的發(fā)病率顯著降低。但是，隨后的研究未能重復(fù)這一現(xiàn)象，且對4個己酮可可堿的臨床試驗和1個丙戊茶堿試驗的Cochrane 回顧顯示，沒有充足的證據(jù)能可靠地評估急性缺血性卒中時使用甲基黃嘌呤藥物的安全性和有效性。

誘導(dǎo)性高血壓治療急性缺血性卒中

增加系統(tǒng)血壓可通過增加側(cè)支和微動脈的血流來增加局部腦血流，且無病理性血管擴張時的自動調(diào)節(jié)性血管收縮效果。因為側(cè)支結(jié)構(gòu)和血管自主調(diào)節(jié)性血管收縮功能的多樣、系統(tǒng)性血壓反應(yīng)的多變及半暗帶的存在，臨床反應(yīng)也是多樣的。

回顧性總結(jié)一組患者，其中33例沒有給予升壓藥、30例在起病12 h 內(nèi)予以苯腎上腺素，2 組患者在發(fā)病率及死亡率上沒有顯著差異;30例接受誘導(dǎo)性高血壓患者中的10例的收縮壓閾值(平均156 mmHg)被確定，即低于此血壓值缺血性癥狀惡化、高于此血壓值則癥狀好轉(zhuǎn)。平均的狹窄/閉塞動脈的數(shù)目在有確定的臨床血壓值閾值的患者中最高。另一個預(yù)試驗使用苯腎上腺素增加急性卒中患者的收縮壓20%，但不高于200 mmHg，13例治療患者中有7例的NIHSS 評分下降2分，未見系統(tǒng)性或神經(jīng)并發(fā)癥。在發(fā)病后13 h 內(nèi)予以去甲腎上腺素誘發(fā)血壓升高(初測血壓的10%～20%)，12 h 后逐步減少劑量，當(dāng)動脈血壓趨于平穩(wěn)時停用;見33例患者中9例(27%)在早期(在開始的8 h 內(nèi))出現(xiàn)神經(jīng)功能改善，NIHSS 評分降低≥2分;2例出現(xiàn)顱內(nèi)出血。隨機對連續(xù)納入的有較大彌散灌注不匹配的患者誘發(fā)血壓升高(n=9)或常規(guī)治療(n=6)，接受誘發(fā)高血壓治療的患者較常規(guī)治療患者在1～3 d 的NIHSS 評分、認知評分、低灌注組織的體積方面顯著改善;平均動脈壓與認知功能有高的相關(guān)性。對100例在急性缺血性卒中后進行灌注加權(quán)MRI 檢查的患者的分析，其中46例接受了使用不同升壓藥誘發(fā)血壓升高的治療，平均動脈壓較基線水平增加10%～20%，46例患者中35%達到此水平;與54例接受常規(guī)治療患者對比，升壓治療者在住院和出院時的NIHSS 評分方面相近，不良事件發(fā)生率亦無差異。

已有證據(jù)顯示少數(shù)缺血性卒中患者(10%～20%)可自超急性期藥物輕度升高系統(tǒng)血壓治療中獲益。沒有經(jīng)過驗證的患者篩選標(biāo)準，但那些由動脈狹窄/閉塞導(dǎo)致的大范圍的灌注缺損且不適合溶栓或介入治療的患者被研究的最多，那些神經(jīng)功能改變與血壓相關(guān)的患者被研究的最多。短時間(30～60 min)血管加壓藥物治療可能幫助發(fā)現(xiàn)適合使用這種治療的患者。

白蛋白治療急性缺血性卒中

白蛋白通過降低內(nèi)源性及外源性氧化應(yīng)激、維持血漿膠體滲透壓、保留腦缺血部位的微血管的完整性，發(fā)揮其聲稱的神經(jīng)保護作用。在試驗?zāi)Ｐ偷娜毖钪?，白蛋白能降低缺血大腦的腫脹、增加局部腦血流、降低缺血后血栓形成、增加微血管血流、為缺血后腦組織提供游離脂肪酸。在一些觀察性研究中，缺血性卒中患者入院時低血清白蛋白與高死亡率及致殘率相關(guān)。隨后，白蛋白用于急性卒中(Albumin in Acute Stroke，ALIAS)的試驗對急性缺血性卒中患者在起病16 h 內(nèi)予以白蛋白治療，為6個劑量(0.34～2.05 g/kg)的25%人體白蛋白靜脈輸注2 h;共82例接受白蛋白治療，其中42例還接受靜脈溶栓;白蛋白相關(guān)性不利事件為輕－中度肺水腫，見于13%的患者，沒有劑量相關(guān)的并發(fā)癥;在調(diào)整了靜脈rt-PA 效果后，良好結(jié)局(mRS 評分為0分或1分，或3 月的NIHSS 評分為0分或1分)的概率在最高劑量的3個白蛋白組是81%，優(yōu)于較低劑量組;靜脈用rt-PA 治療且接受高劑量白蛋白治療者的結(jié)局好的概率是接受低劑量白蛋白治療者的3 倍。該試驗提示高劑量白蛋白可能對缺血性卒中有神經(jīng)保護作用，且與靜脈rt-PA 治療有協(xié)同效應(yīng)。ALIAS-2 是大型的多中心隨機安慰劑對照Ⅲ期試驗，在發(fā)病5 h 內(nèi)進行治療，對比25%白蛋白(2.0 mg/kg)輸注2 h 與安慰劑間的差異;主要療效終點是3 月時的NIHSS 評分為0～1分和(或)mRS 評分為0～1分;對前436例患者的中期安全性分析，要求試驗設(shè)計進行修改，增加了安全性和降低充血性心臟病的發(fā)生;初步療效分析顯示使用白蛋白治療的患者趨向于出現(xiàn)有利結(jié)局。2012年秋季，試驗的數(shù)據(jù)安全和監(jiān)督委員會在中期分析后停止了人員招募，該試驗進一步的研究結(jié)果懸而未決。

機械性增強血流

用機械方法通過顱底動脈環(huán)和軟腦膜側(cè)支增加腦灌注，可以增加顱內(nèi)血流，同時避免了使用加壓藥物所導(dǎo)致的并發(fā)癥。動物模型及人類試驗的數(shù)據(jù)證實，多見于主動脈手術(shù)中為控制血管而對降主動脈進行的夾閉所導(dǎo)致的主動脈閉塞，會引起從下肢循環(huán)床向顱內(nèi)的網(wǎng)狀血流重分布，因而增加的腦血流量。這個證據(jù)促使了一項導(dǎo)管介導(dǎo)的設(shè)備，該設(shè)備在末梢部位有2個氣球，放置在降主動脈的腎下或腎上處，從股動脈插入后，氣球繼而膨脹至動脈內(nèi)腔直徑的70%，持續(xù)45～60 min。一項臨床可行性研究在17例急性缺血性卒中患者中于起病12 h 后實施，治療中及24 h 后，50%以上的患者的神經(jīng)癥狀顯示好轉(zhuǎn)。一項隨機對照多中心試驗在2010年完成，納入起病14 h 內(nèi)的患者，結(jié)果示治療對結(jié)局沒有顯著影響，但也無安全性問題;試驗組較對照組有無統(tǒng)計學(xué)意義的死亡率下降(分別是11.3%和6.3%)。

其他增加顱內(nèi)血流的潛在方法是體外反搏治療，它被用于治療有難治性心絞痛的缺血性心臟病。有證據(jù)顯示這個裝置可以在缺血性心肌中建立和募集側(cè)支血管。在臨床，研究已經(jīng)證實體外反搏可增強頸動脈及MCA 的舒張期血流。一個小型前期試驗顯示在卒中發(fā)病2 月內(nèi)進行亞急性體外反搏的結(jié)果不錯?；诖?，一項隨機的劑量范圍試驗正在已超過靜脈溶栓或血管內(nèi)治療時間窗的患者中進行。

增強顱內(nèi)側(cè)支血流是一個引人注意的概念，可能對急性缺血性卒中治療有益。雖然前述的治療試驗值得進一步研究，但目前并沒有證據(jù)支持將其用于臨床。

推薦

1.除非有系統(tǒng)性低血壓引起神經(jīng)功能后遺的情況，醫(yī)師可使用血管升壓藥物以提高腦血流量。若使用藥物提高血壓，推薦密切的神經(jīng)和心臟監(jiān)測(I，C) (由先前指南修訂)

2.對多數(shù)急性缺血性卒中患者，使用大劑量白蛋白的有效性未獲確認，除非有進一步可靠證據(jù)證明其療效(Ⅱb，B) (新推薦)

3.在急性缺血性卒中的患者中使用增加腦血流的裝置的有效性未獲確認(Ⅱb，B) 。該類裝置僅限用于臨床試驗(新推薦)

4.在急性缺血性卒中患者中使用升壓藥的有效性不明確(Ⅱb，B) (由先前指南修訂) 。誘導(dǎo)血壓升高僅限用于臨床試驗

5.不推薦對急性缺血性卒中患者使用擴容進行血液稀釋(Ⅲ，A) (由先前指南修訂)

6.不推薦對急性缺血性卒中患者使用諸如己酮可可堿等血管擴張劑(Ⅲ，A) (此推薦與先前指南相同)

神經(jīng)保護劑

神經(jīng)保護的概念是指直接作用于腦組織以拯救或延遲尚存活的缺血半暗帶細胞發(fā)生梗死的療法，而非對組織進行再灌注。由于許多潛在的神經(jīng)保護療法對出血及缺血性卒中同樣安全有效，理想的神經(jīng)保護治療應(yīng)盡早啟動，院前即可開始，并于接下來的神經(jīng)影像檢查、溶栓、血管內(nèi)血管再通術(shù)等過程中持續(xù)實施。

藥物

可以限制急性缺血后或再灌注細胞效應(yīng)的藥物可減少卒中后的神經(jīng)功能缺損。各種潛在的治療策略包括減少興奮性氨基酸毒性效應(yīng)(如谷氨酸)、跨膜鈣離子內(nèi)流、細胞內(nèi)蛋白酶激活、細胞凋亡、自由基損害、炎性反應(yīng)和細胞膜修復(fù)。對急性卒中的神經(jīng)保護治療研究，目前已進行了100 余項臨床試驗，發(fā)表了超過1 000 篇文章，但絕大多數(shù)研究結(jié)果令人失望，有些治療者的結(jié)局較對照者更差或是有令人不能接受的高的不良反應(yīng)發(fā)生率。多數(shù)早期神經(jīng)保護治療在治療開始時已錯過了公認的4～6 h 時間窗。雖然一些臨床研究的樣本小或設(shè)計欠佳，但其他一些樣本量大、設(shè)計合理的試驗應(yīng)該能夠提供重要的信息。目前需要符合標(biāo)準(Stroke Therapy Academic Industry Roundtable，STAIR)的新藥及創(chuàng)新性臨床試驗設(shè)計以證明神經(jīng)保護對卒中治療的有益性。

尼莫地平已被批準用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者以預(yù)防缺血性卒中。該藥的大量治療原發(fā)性缺血性卒中的臨床試驗結(jié)果均是陰性的。在部分病例，尼莫地平治療的預(yù)后比對照差。推測不良結(jié)局的增加可能是繼發(fā)于尼莫地平的降壓作用。有關(guān)氟桂利嗪、伊拉地平和達羅地平的臨床試驗結(jié)果也是陰性的。雖然尼卡地平被用來處理卒中時血壓升高，但是它本身治療卒中的研究卻有限。2000年發(fā)表的一項關(guān)于鈣離子拮抗劑的系統(tǒng)回顧沒有發(fā)現(xiàn)這些藥有改善卒中結(jié)局的證據(jù)。

一些N－甲基－D－天門冬氨酸拮抗劑也在臨床試驗中接受了驗證，大多數(shù)得到了陰性的結(jié)果。一項2003年的關(guān)于興奮性氨基酸調(diào)控劑的系統(tǒng)性回顧未發(fā)現(xiàn)治療組的死亡率下降或良好結(jié)局比例的增加。蘆貝魯唑(lubeluzole)被認為能下調(diào)谷氨酸激活的一氧化氮合酶通路，進行了多項臨床試驗，包括一項與rt-PA 的聯(lián)合使用。雖然初期研究顯示該藥是安全的并可能減少死亡率，但后續(xù)的大型臨床試驗發(fā)現(xiàn)其對改善卒中結(jié)局和降低死亡率均無效。后續(xù)的研究分析得出的結(jié)論是沒有證據(jù)顯示蘆貝魯唑的治療有效。

數(shù)個臨床試驗驗證了γ－氨基丁酸拮抗劑氯美噻唑(clomethiazole)單獨使用或與rt-PA 聯(lián)合治療的有效性，該藥物也被用來治療出血性卒中。大型的臨床試驗卻未能證實氯美噻唑有改善缺血性卒中結(jié)局的有效性。另一個γ 氨基丁酸拮抗劑，安定的一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)3個月的結(jié)局無改善。雖然一項關(guān)于納洛酮的劑量遞增試驗顯示其是安全的，但沒能發(fā)現(xiàn)其有效的現(xiàn)象。與其他臨床試驗結(jié)果相同，沒有從阿片類激動劑納美芬的治療中獲益的報道。

腦缺血過程中產(chǎn)生的自由基能介導(dǎo)神經(jīng)元損傷。NXY-059，一種自由基捕獲劑，在早期研究中顯示了良好的耐受性。一項初期研究顯示其能改善90 d的mRS 評分，并減少顱內(nèi)出血的比例，但在超過3 000例患者的關(guān)鍵性確認研究中，卻不能改善90 d的結(jié)局或降低顱內(nèi)出血的比例。替拉扎特(tirilazad)是一種能抑制脂質(zhì)過氧化的自由基清除劑，對其的一項臨床試驗因中期分析未能顯示療效而被提前中止。對包括治療蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)的所有驗證替拉扎特的試驗進行回顧，得出該藥并不能改善結(jié)局的結(jié)論。一項劑量遞增型的研究提示，抗氧化劑依布硒(ebselen)可以安全和有效地改善卒中的結(jié)局，其Ⅲ期臨床試驗已完成入組，但至今未公布任何結(jié)果。一項小型臨床試驗發(fā)現(xiàn)依達拉奉，一種自由基清除劑及抗氧化劑，可能改善預(yù)后。至今，上述藥物無一有支持其使用的有效證據(jù)。

神經(jīng)保護劑的試驗仍在進行。一項初步的驗證研究發(fā)現(xiàn)，在卒中后6 h 合并使用咖啡因和酒精的干預(yù)手段是相對安全的，其聯(lián)合靜脈rt-PA 治療、同時聯(lián)合靜脈rt-PA和低溫治療的研究正在進行之中。

鎂具興奮性氨基酸阻滯、鈣通道阻滯及腦血管擴張作用，曾在一系列的臨床試驗中接受了驗證。雖然早期的研究顯示鎂具有很好的耐受性并可能改善結(jié)局，后續(xù)的大型臨床試驗的結(jié)果卻是陰性的。早期研究因于卒中12 h 后才啟動給藥而受到批判。另一項研究檢驗了在發(fā)病現(xiàn)場極早期由急救人員使用硫酸鎂的安全性及可行性，知情同意書是由電話獲得的;納入的20例患者(80%為缺血性卒中)中70%于發(fā)病2 h 內(nèi)靜注了鎂劑。一項更大型的Ⅲ期的院前鎂劑治療臨床試驗正在進行之中。

胞二磷膽堿是種能穩(wěn)定細胞膜的磷脂前體物質(zhì)，未能被數(shù)項臨床試驗檢驗具有有效性。然而，一項后續(xù)的meta分析提示其在降低殘疾度方面有凈獲益。一項集合分析報道，中－重度卒中患者起病后24 h 內(nèi)使用該藥物可能獲益。國際急性卒中胞二磷膽堿試驗(International Citicoline Trial on Acute Stroke，ICTUS)為大型的歐洲多中心隨機試驗，納入了2 298例起病24 h 內(nèi)的中－重度缺血性卒中患者，由于缺乏有效性，試驗于2011年提前終止;90 d 的總體結(jié)局終點無顯著差異(OR=1.03，95%CI=0.86～1.25，P=0.364)。一些關(guān)于膜穩(wěn)定劑GM1 神經(jīng)節(jié)苷脂的臨床試驗未能證實其能改善預(yù)后。一項關(guān)于此藥的系統(tǒng)回顧也未能證實其治療有任何益處。

除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用，他汀類藥物具有急性神經(jīng)保護的能力，包括在內(nèi)皮功能、腦血流、炎癥方面均具有有益作用。正式的評估他汀作為急性神經(jīng)保護劑的劑量遞增研究已在進行中。一項小型隨機試驗納入了89例已長期服用他汀的起病24 h 內(nèi)的缺血性卒中患者，比較停用他汀3 d 或繼續(xù)使用他汀治療的效果;納入患者起病時間的中位數(shù)為6 h;結(jié)果示急性期短期停用他汀與3個月時死亡率及殘疾度增高相關(guān)。需要進一步進行早期使用他汀的研究。

除調(diào)節(jié)骨髓的功能外，造血生長因子展現(xiàn)了多種潛在的腦神經(jīng)保護作用。在一項小型預(yù)試驗中，促紅細胞生成素能非顯著性地降低全因死亡及殘疾度。然而，關(guān)鍵試驗的原始數(shù)據(jù)則提示使用促紅細胞生成素會增加死亡率。另一項促紅細胞生成素治療急性卒中的I 期試驗正在進行中。2 項粒細胞集落刺激因子的小型試驗顯示其能非顯著性地降低全因死亡率及殘疾度。

減少卒中后炎癥反應(yīng)的藥物也被進行了評估。一項關(guān)于細胞間黏附分子－1 拮抗劑恩莫單抗(enlimomab)的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，接受藥物治療者的不良結(jié)局率，包括死亡率，有所增加。另一項試驗對中性粒細胞抑制因子進行了驗證，雖然藥物治療安全，但不能改善結(jié)局。一項小型的試驗驗證具有潛在的神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用的腦活素，發(fā)現(xiàn)是安全的并可能改善預(yù)后。使用曲弗明(trafermin，堿性成纖維細胞生長因子)的初步研究顯示該藥有很好的耐受性，但治療組的死亡率更高。其他潛在的正在被驗證的神經(jīng)保護治療，包括β－干擾素、腺苷A1 受體激動劑和一氧化氮合酶抑制劑。

在確定某種干預(yù)手段能推薦用于急性缺血性卒中的治療前，需要進行大量的試驗和臨床研究來證實其神經(jīng)保護作用。

低溫

已發(fā)現(xiàn)在實驗性及局灶性低氧腦損傷模型中，低溫具有神經(jīng)保護作用。低溫療法能延緩能量儲備耗竭、減少細胞內(nèi)酸中毒、減緩缺血細胞的鈣內(nèi)流、遏制氧自由基產(chǎn)生、改變凋亡信號、抑制炎癥及細胞因子生成、降低興奮性氨基酸的毒性作用。深低溫療法通常用在大型手術(shù)過程中進行腦保護。輕－中度的低溫能改善心臟驟停后神經(jīng)功能的預(yù)后，故而低溫療法已被AHA 推薦為心臟驟停后昏迷患者的首要神經(jīng)保護治療。然而，一項多中心臨床試驗發(fā)現(xiàn)在顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的手術(shù)過程中使用輕度低溫療法不能改善蛛網(wǎng)膜下腔出血后的轉(zhuǎn)歸。

幾項小型的臨床試驗評估了對急性缺血性卒中患者進行適度低溫治療的可行性，2 項小型研究評估了對嚴重大面積腦梗死患者進行低溫療法的作用，結(jié)果各異。低溫療法潛在的不良反應(yīng)包括低血壓、心律失常及肺部感染。2009年的系統(tǒng)回顧，沒有發(fā)現(xiàn)對卒中患者進行低溫療法的益處或害處。目前尚不能排除低溫療法具有臨床益處的可能，但建議進行大型臨床試驗來評估其有效性。

目前，多數(shù)的臨床預(yù)試驗是為了評估多種冷卻裝置的安全性和可行性而設(shè)計的。通常使用隊列或病例對照組來比較臨床療效。至今，沒有一項研究能提供I 級證據(jù)，而且樣本量也未達到能提供確鑿結(jié)果的程度。在使用冷卻毯誘導(dǎo)輕－中度低溫的研究中，降溫速度相對較慢，且對無偏癱、無機械通氣的患者而言，寒戰(zhàn)是一個問題。中度低溫療法，尤其是通過血管內(nèi)技術(shù)，能更快地達到目標(biāo)體溫，但32 ℃～33 ℃的低溫會增加低血壓、心律失常、肺炎及血小板減少等并發(fā)癥。嚴重半球梗死的患者，特別是存在水腫及占位效應(yīng)者，在復(fù)溫速度相對過快時，易引發(fā)顱內(nèi)壓的反跳性增高。34 ℃～35 ℃的輕－中度低溫似能減少嚴重臨床并發(fā)癥的發(fā)生。

使用低溫治療急性局灶性缺血，還存在很多的未解問題，包括啟動低溫療法的時間窗、降溫速度、低溫的程度及持續(xù)時間、復(fù)溫速度、并發(fā)癥最少且最有效的低溫形式。其他問題包括選擇合適理想的患者、合并溶栓及偏側(cè)骨瓣切除、低溫療法究竟應(yīng)是局部(冰帽或局部低溫鹽水滴注)或是全身性的(冰毯或血管內(nèi)導(dǎo)管裝置等)。

近來，有學(xué)者建議進行將低溫療法與其他神經(jīng)保護治療相結(jié)合的研究，包括與靜脈用鎂劑、咖啡因、酒精一起使用。無論是單獨或與其他療法聯(lián)合，尚在進行中的評估低溫療法可行性的更大規(guī)模的研究也許可以能增加我們對低溫治療急性腦缺血的了解。否則，仍然缺乏足夠的證據(jù)以對低溫治療急性卒中進行推薦。

高壓氧

高壓氧療法(HBOT)是在一個特殊艙體內(nèi)進行的，其內(nèi)的氣壓為普通大氣壓的數(shù)倍(絕對大氣壓為1.5～3.0 kpa)，并將氧氣濃度充至100%。如此，可增高血漿氧氣的溶解度，以支持對氧合血紅蛋白利用度最低的組織。全身性不良反應(yīng)通常局限于一過性近視、中耳及鼻旁竇的氣壓傷、幽閉恐懼癥，極少數(shù)情況下能誘發(fā) 性發(fā)作。HBOT 可治療繼發(fā)于空氣栓塞或減壓病的缺血性神經(jīng)功能癥狀。盡管HBOT 在急性腦缺血的臨床前研究中顯示了有益性，但HBOT 對急性卒中的臨床試驗結(jié)果不一或顯示治療不能改善結(jié)局。系統(tǒng)回顧未發(fā)現(xiàn)高壓氧治療能改善急性卒中的結(jié)局。由于需要使用特殊艙體，這些研究中存在啟動HBOT 的時間距起病的時間過長的問題。目前證據(jù)尚不支持對急性缺血性卒中患者常規(guī)使用高壓氧治療。

近紅外激光治療

作為對急性缺血性卒中的潛在治療手段，已有研究對備皮的顱骨區(qū)域使用波長在808 nm 的近紅外區(qū)域的低能量激光的治療進行了評估。其假定的作用機制是光生物刺激，即由線粒體發(fā)色團吸收近紅外射線，它能增強酶的活性、增加三磷酸腺苷的生成、促進缺血半暗帶的組織保護及增加神經(jīng)修復(fù)。因其在動物模型中有效，故進行了一項納入了120例急性缺血性卒中患者的安全性及初步有效性研究，使用了NIHSS、mRS、Barthel 指數(shù)及Glasgow 預(yù)后量表，其對改善預(yù)后的作用具有統(tǒng)計學(xué)意義。確認性試驗納入了660例患者，僅顯示了陽性趨勢，但無肯定益處。已有計劃進行另外的關(guān)鍵性試驗，將對入組標(biāo)準進行改良。故而，到目前為止，近紅外激光治療未能獲準應(yīng)用于急性缺血性卒中。

推薦

1.對于缺血性卒中起病時已在服用他汀藥物的患者，應(yīng)于急性期繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱa，B) (新推薦)

2.在缺血性卒中患者中使用低溫治療的有效性不明，推薦進行進一步試驗(Ⅱb，B) (由先前指南修訂)

3.經(jīng)顱近紅外激光治療對急性缺血性卒中的有效性不明(Ⅱb，B)，推薦進行進一步試驗(新推薦)

4.目前尚無具有假定神經(jīng)保護作用的藥物顯示對缺血性卒中具有改善結(jié)局的作用，故不推薦神經(jīng)保護藥物(Ⅲ，A) (由先前指南修訂)

5.使用高壓氧的結(jié)果不一，且有證據(jù)提示其可能有害。故除治療氣體栓塞性卒中外，不推薦對急性缺血性卒中患者使用(Ⅲ，B) (此推薦與先前指南相同)

外科干預(yù)

頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)

多年來，業(yè)界對急性卒中或卒中高危人群進行早期甚至即刻(急診手術(shù)，通常在起病24 h 內(nèi))CEA以實現(xiàn)血管再通的熱情持續(xù)升溫。在患者進行藥物治療并等待血管成形術(shù)過程中，卒中的高復(fù)發(fā)率是該舉措合理化的原因。

此外，還有理論上的益處，包括去除血栓栓塞碎片的來源(因而能減少復(fù)發(fā)率，特別是存在“軟斑”或“潰瘍性”斑塊者)及恢復(fù)對腦缺血半暗帶的正常灌注。證據(jù)顯示，延遲行CEA 致使某些患者暴露于卒中復(fù)發(fā)的高風(fēng)險下(北美癥狀性頸動脈剝除術(shù)研究數(shù)據(jù)示該風(fēng)險高達9.5%)，可能減少血管再通帶來的潛在益處，早期行CEA 術(shù)則能減低此風(fēng)險。而不贊同早期干預(yù)者擔(dān)心可能會引起缺血性卒中的出血轉(zhuǎn)換或因突然恢復(fù)正常腦血流灌注壓造成水腫增加或增加高灌注綜合征的風(fēng)險。在一項多中心試驗中，納入了96例患者以評估早期CEA 治療的安全性及有效性，剔除了大面積缺血性梗死(NIHSS 評分＞22分)及超過MCA 區(qū)域2/3 的梗死患者;自卒中起病至CEA 的中位時間為1.5 d(±2 d)，30 d 的總體并發(fā)癥/死亡率為7.3%(7/96);多數(shù)患者(85/96)有顯著改善，僅3%出現(xiàn)顯著惡化;該組患者經(jīng)嚴格挑選，無1例出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化或CT 上的新發(fā)梗死。另一項多中心研究，納入了102例mRS ＜2分的患者，進行早期或急診CEA 手術(shù);無1例出現(xiàn)新發(fā)卒中、出血轉(zhuǎn)化或腦水腫。但研究所選擇的病例均為無殘疾的輕卒中、神經(jīng)功能穩(wěn)定、CT 或MRI 上梗死面積不大的患者，而在病情較重或神經(jīng)功能不穩(wěn)定的患者中，早期CEA 的益處降低。有報道，聯(lián)合的卒中及死亡率分別為16%及21%，這些患者的神經(jīng)功能不穩(wěn)定，一些患者有完全性頸動脈閉塞。梗死直徑每增大1 cm，CEA 后出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能缺陷的風(fēng)險度增加1.7。因此，早期CEA 可能僅適合于梗死面積小、無殘疾的患者，目的是以減少持續(xù)的血栓栓塞或血供受限性缺血。

針對自卒中起病至CEA 的時間間隔對預(yù)后的影響，對大量文獻的系統(tǒng)性回顧指出，無論是對一般患者、進展性卒中或進行性加重的TIA 患者，目前還缺乏CEA 理想時間窗的證據(jù)。現(xiàn)存研究的設(shè)計及對這些群體的定義各異，亦缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準。對2008年以前的47 項相關(guān)研究的綜合分析顯示，急診CEA 的聯(lián)合卒中及死亡率高，在進展性卒中及進行性加重的TIA 患者中分別為20.2%及11.4%。將2000年前后的研究相比較，不良事件率無差別，提示隨時間推移，患者的預(yù)后無改善。因進展性卒中及進行性加重的TIA 而行急診手術(shù)患者的復(fù)發(fā)卒中率及死亡率顯著高于非急診CEA 的患者(OR=4.6)。除兩項小型研究外，其余研究均排除了嚴重卒中的患者，多數(shù)患者在手術(shù)時為無殘疾卒中或不穩(wěn)定的神經(jīng)功能缺損(進行性加重的TIA)。不論頸動脈的狀態(tài)如何，對大面積嚴重致殘卒中實施急診或緊急手術(shù)存在巨大風(fēng)險。研究者總結(jié)如下:(1)對神經(jīng)功能不穩(wěn)定的患者行急診CEA 術(shù)的風(fēng)險高;(2)此風(fēng)險須與以藥物治療下神經(jīng)功能可能出現(xiàn)的惡化風(fēng)險進行綜合評估;(3)目前證據(jù)不支持對這些患者進行急診CEA;(4)強化藥物治療的改進可能會促進患者的穩(wěn)定;(5)急需在神經(jīng)功能不穩(wěn)定患者中(急性進展性卒中及進行性加重的TIA)進行前瞻性隨機對照研究來比較實施急診或緊急血管再通術(shù)與延遲行血管再通術(shù)的利弊。研究數(shù)據(jù)顯示，與存在進行性不穩(wěn)定性的患者相比，對神經(jīng)功能穩(wěn)定的無殘疾的卒中或TIA 的患者實施早期行手術(shù)治療不會比延遲手術(shù)增加風(fēng)險。由于在初次卒中后早期再發(fā)卒中或TIA 的風(fēng)險最高，這些患者可能會從早期血管再通中獲益。大型隨機試驗的數(shù)據(jù)表明，只要患者的神經(jīng)功能穩(wěn)定，CEA 的絕對獲益率在事件發(fā)生的起初2 周為最大。進一步開展設(shè)計嚴密的試驗以比較對急性神經(jīng)功能癥狀的患者使用不同治療策略非常重要。

多數(shù)評估對缺血性卒中或TIA 患者實施手術(shù)治療的證據(jù)中，CEA 是在起病后數(shù)小時、數(shù)日或數(shù)周后進行，而非起病后即刻開展。幾乎沒有評估急診手術(shù)干預(yù)以治療或逆轉(zhuǎn)急性卒中的數(shù)據(jù)。最廣為接受及最常見的對急性卒中實施即刻手術(shù)治療的指征是CEA 后新發(fā)神經(jīng)功能缺損。在此情況下，行手術(shù)治療的目的是糾正技術(shù)問題所帶來的血流減少或急性栓塞。而在其他情況下，幾乎不行急診CEA 術(shù)，尤其是當(dāng)神經(jīng)功能缺損嚴重時，因為對受損組織進行急性復(fù)流會增加不良事件的風(fēng)險。唯一的例外是臨床指標(biāo)或DWI 序列提示急性梗死面積小而缺血半暗帶大，此時對一個嚴重的頸動脈狹窄進行復(fù)流再灌注可促進缺血組織的恢復(fù)。

有時，急診CEA 適用于頸動脈分叉處存在動脈粥樣硬化斑塊且有管腔內(nèi)活動性或固定栓子的患者。對此情況的適應(yīng)證并不肯定，因為腦血管造影顯示存在腔內(nèi)栓子的患者的手術(shù)并發(fā)癥高。雖然一些研究報道立即手術(shù)的并發(fā)癥低、神經(jīng)功能結(jié)局良好，另一些研究報道先用抗凝再行延遲手術(shù)的預(yù)后更好。

其他外科干預(yù)(顱內(nèi)外動脈搭橋術(shù))

治療缺血性卒中的顱外－顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)未能顯示改善結(jié)局。早期搭橋手術(shù)改善預(yù)后、沒有改善預(yù)后或出血并發(fā)癥的相關(guān)報道均很少。盡管有早期手術(shù)取栓的報道，但大多數(shù)情況下血管內(nèi)介入治療似乎是更好的選擇。

結(jié)論和推薦

對急性缺血性卒中患者實施CEA 或其他手術(shù)有嚴重的風(fēng)險，必須對每個患者的情況進行仔細的個體化評估。此外，出現(xiàn)急性卒中或TIA 臨床表現(xiàn)后進行血管重建的最佳時機還有待明確，可能會取決于一些因素，包括梗死大小、殘余半暗帶存在與否和大小、神經(jīng)功能狀態(tài)的穩(wěn)定、一般身體狀況。另外需設(shè)計一些隨機臨床試驗來檢驗CEA 在不同急性卒中患者亞群中的安全性和有效性，從而確定血管重建的最佳時機以及它在卒中急性治療中的作用。

推薦

1.當(dāng)因一個關(guān)鍵的頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞引起的血流不足所產(chǎn)生的臨床征象或腦部影像提示梗死核心病灶小但有轉(zhuǎn)為大面積區(qū)域風(fēng)險的時候(如半暗帶)，或者在CEA 后出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損且推測是手術(shù)部位急性血栓形成的情況下，急診或緊急CEA 的有效性未確定(Ⅱb，B) (新推薦)

2.對神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者(無論是進展型卒中或漸重的TIA) 行急診或緊急CEA 的有效性未確定(Ⅱb，B) (新推薦)

入院和入院后綜合急性處理

安全有效的卒中治療關(guān)鍵，尤其在靜脈或動脈血管再通后的關(guān)鍵時期，是快速的住院或轉(zhuǎn)診至卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護單元。約25%的患者在卒中后的24～48 h 內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，但很難預(yù)測哪些患者會發(fā)生惡化。除了原發(fā)卒中的進展，潛在的可預(yù)防的神經(jīng)系統(tǒng)或者內(nèi)科并發(fā)癥也意味著多數(shù)卒中患者應(yīng)該住院治療。入院后的治療目的是:⑴觀察患者的病情變化，及時采取內(nèi)科或外科干預(yù);⑵為減少使用rt-PA 后出血并發(fā)癥提供觀測和治療;⑶采取促進改善卒中結(jié)局的內(nèi)科或外科措施;⑷開始預(yù)防亞急性并發(fā)癥的措施;⑸開始預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的長期治療;⑹通過康復(fù)和良好的支持照顧努力恢復(fù)神經(jīng)功能。

專門的卒中單元

主要在歐洲和加拿大開展的大量研究證實，綜合性卒中單元可使卒中后的病死率和致殘率降低，且其療效可持續(xù)數(shù)年。卒中單元治療與靜脈內(nèi)rt-PA溶栓治療獲益相當(dāng)。歐洲的卒中單元通常不包括輔助通氣等重癥監(jiān)護病房級別的治療。定期的交流和協(xié)作照料也是卒中單元的關(guān)鍵部分。標(biāo)準化的卒中處理醫(yī)囑和整合的卒中路徑都有利于對最佳卒中治療的遵循。一項關(guān)于紐約州卒中數(shù)據(jù)的觀察研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運和入住PSC 與入住非指定醫(yī)院相比，可使30 d的總體死亡率下降(10.1%比12.5%)，并增加溶栓率(4.8%比1.7%)。進一步的研究表明，參與GWTG-S 計劃，可使治療流程得以改善，并增加對卒中規(guī)范照料措施的依從性。

一項關(guān)于臨床登記和鏈接芬蘭333 家醫(yī)院的管理數(shù)據(jù)庫的觀察研究表明，與一般醫(yī)院相比，在卒中中心治療的患者的死亡率和臨床結(jié)局得到改善。與非卒中中心相比，CSC 或PSC 每治療29例或40例患者，就可每年減少1年1例死亡或需機構(gòu)照顧。先前的流行病學(xué)研究表明，在周末入院的患者有較高的死亡率。一項前瞻性登記研究提示CSC 的專業(yè)監(jiān)護可改善這種情況的發(fā)生，但需進行更多的前瞻性研究。鑒于建立有效卒中系統(tǒng)所面臨的挑戰(zhàn)，需要不斷的研究來確定分流患者和將CSC和PSC 整合到非卒中中心的最佳方式。

一般卒中照料

多數(shù)入院后所采取的各種一般治療都沒有經(jīng)過臨床研究的檢驗。因此，只能根據(jù)醫(yī)療常規(guī)和大量隨機試驗的結(jié)果做出推薦，后者發(fā)現(xiàn)在卒中單元內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用這些治療措施能獲得比在普通病房內(nèi)實施非組織化治療更好的結(jié)局。醫(yī)療和護理管理的重點放在預(yù)防亞急性并發(fā)癥。即使收治在專業(yè)的監(jiān)護單元，63%的急性卒中患者有≥1個并發(fā)癥。在一所挪威卒中中心，卒中后第1 周最常見的并發(fā)癥是疼痛、發(fā)熱、卒中進展和泌尿道感染。在專門的單元內(nèi)，制動并發(fā)癥，如深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的發(fā)生率低。入院后24 h 內(nèi)，應(yīng)該經(jīng)常評估患者的神經(jīng)功能狀況和生命體征。卒中的嚴重程度與并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，尤其見于最初4 d 內(nèi)。多數(shù)患者首先是臥床休息，一旦病情穩(wěn)定就該開始活動。超早期卒中康復(fù)治療試驗(A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke，AVERT)是一個關(guān)于卒中患者在最初24 h 內(nèi)開始活動的大型隨機對照試驗，結(jié)果顯示這項干預(yù)是安全且可行的。有些患者在轉(zhuǎn)為直立體位時可能會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，故在轉(zhuǎn)為坐位或立位時應(yīng)對其進行密切的觀察。早期活動是有益的，可以降低肺炎、DVT、PE和褥瘡等并發(fā)癥。此外，長期制動可導(dǎo)致攣縮、骨科并發(fā)癥或壓迫麻痹。經(jīng)常翻身、使用交互壓力氣墊床及密切觀察皮膚均有助于預(yù)防褥瘡。避免跌倒是照料的重要組成部分。

營養(yǎng)與水化

營養(yǎng)支持很重要，因為脫水或營養(yǎng)不良會延緩恢復(fù)。脫水是卒中后DVT 的一種潛在病因。吞咽困難可增高肺炎的風(fēng)險。一些患者由于吞咽或意識障礙而無法進食。腦干梗死、多發(fā)性卒中、大面積半球梗死或意識障礙患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險最高。吞咽功能障礙與死亡風(fēng)險增高有關(guān)。發(fā)現(xiàn)咽反射異常、自主咳嗽障礙、發(fā)音困難、口唇閉合不全、NIHSS 評分高或腦神經(jīng)麻痹，應(yīng)注意吞咽困難的風(fēng)險。存在咽反射并不意味著患者能夠安全地吞咽?；颊咴谕ㄟ^評估認定有吞咽功能之前應(yīng)先禁食。研究顯示在語音語言病理學(xué)家評估之前，其他醫(yī)務(wù)人員能夠安全地完成初步篩查。一項在15 家醫(yī)院使用一個包含有循證依據(jù)的篩查工具的正式吞咽功能篩查方案的前瞻性研究，顯示其提高了吞咽功能篩查的依從性和肺炎風(fēng)險的顯著降低。多倫多床邊吞咽功能篩查(Toronto Bedside Swallowing Screening Test)是有循證依據(jù)的評估吞咽功能工具，其信度和預(yù)測效度已被評定。床邊飲水吞咽試驗是一種有效的篩查工具，吞咽后的咕嚕聲是誤吸高危風(fēng)險的預(yù)測因素。臨床體征可能無法識別患者發(fā)生誤吸風(fēng)險時，可做進一步的檢查，包括電視透視評估或光學(xué)纖維內(nèi)鏡評估。

大多數(shù)患者開始時都接受靜脈補液，但很少需要靜脈內(nèi)營養(yǎng)。必要時，可放置鼻胃管(NG)或鼻十二指腸管來提供食飼和給藥。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺(PEG)管用于需要長期鼻胃管食飼的患者。盡管這種裝置通常較少需要護理，但還是可能出現(xiàn)自行脫落或腹膜炎等并發(fā)癥。NG 或PEG 的使用并不能消除吸入性肺炎的風(fēng)險。

管飼或普通膳食(Feed or Ordinary Diet，F(xiàn)OOD)試驗的目的有多個:對于能夠吞咽的患者，給予營養(yǎng)補充對患者轉(zhuǎn)歸的影響;比較在卒中發(fā)病后7 d 內(nèi)或更晚時間開始鼻胃管食飼對患者轉(zhuǎn)歸的影響;比較卒中后最初2～3 周予以PEG 與鼻胃管食飼對患者轉(zhuǎn)歸的影響。結(jié)果表明并無必要補充營養(yǎng)，盡管許多長期的護理機構(gòu)將不會接受那些將鼻飼管作為營養(yǎng)供給方式的患者，早期鼻飼管進食可大幅度降低死亡的風(fēng)險，并且與經(jīng)PEG 食飼相比，早期經(jīng)鼻飼管食飼的功能預(yù)后更好。

避免便秘、糞便嵌塞或腹瀉的腸道管理也是輔助治療的一部分。30%～60%的患者在卒中后4 周內(nèi)發(fā)生便秘，而且中等嚴重程度的卒中患者便秘癥狀與12 周時的不良結(jié)局相關(guān)。有些通過PEG 或NG進行的食飼可能會出現(xiàn)導(dǎo)致腹瀉的滲透性梯度。

感染

肺炎是卒中后死亡的重要原因，通常發(fā)生在那些病情嚴重、長期臥床和不能咳嗽的患者。肺炎的發(fā)生與死亡風(fēng)險增加(HR=2.2，95%CI=1.5～3.3)或轉(zhuǎn)歸不良(OR=3.8，95%CI=2.2～6.7)相關(guān)。卒中相關(guān)性肺炎使住院天數(shù)延長、死亡率和住院費用增高。不動和肺不張可導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。早期活動和良好的肺部護理有助于預(yù)防肺炎。針對氣管插管患者的預(yù)防措施包括保持半臥位通氣狀態(tài)、氣道的定位、吸痰、早期活動及盡可能縮短氣管插管時間。治療惡心和嘔吐的措施也能降低吸入性肺炎的風(fēng)險。練習(xí)并鼓勵深呼吸有助于降低肺不張的發(fā)生。當(dāng)卒中后出現(xiàn)發(fā)熱時，應(yīng)尋找有無肺炎并且給予適當(dāng)?shù)目股刂委煛Ｔ谝豁椦芯恐?，卒中后最初?shù)天內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用左氧氟沙星并不能有效降低肺炎或其他感染的風(fēng)險。

尿路感染很常見，見于15%～60%的卒中患者，它是轉(zhuǎn)歸不良的獨立預(yù)測因子，并可導(dǎo)致菌血癥或敗血癥。只要出現(xiàn)發(fā)熱，就應(yīng)進行尿液檢查以尋找感染的證據(jù)。一些患者，尤其是重癥患者，發(fā)生尿失禁的風(fēng)險很高。應(yīng)盡可能的避免留置導(dǎo)尿，但在卒中急性期可能需要。一旦患者內(nèi)科情況和神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定，應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。間歇性導(dǎo)尿可減少感染的風(fēng)險。外部導(dǎo)尿、失禁褲和間歇性導(dǎo)尿是留置導(dǎo)尿的替代方式。當(dāng)患者意識水平發(fā)生變化且沒有發(fā)現(xiàn)使神經(jīng)系統(tǒng)惡化的其他原因時，應(yīng)評估有無尿路感染。若懷疑存在尿路感染則應(yīng)行尿液分析和尿培養(yǎng)。酸化尿液可以減少感染的風(fēng)險，抗膽堿能藥物有助于膀胱功能的恢復(fù)。雖然通常并不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但對于存在尿路感染證據(jù)的患者，還是應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

深靜脈血栓栓塞和肺栓塞

PE 占卒中后死亡原因的10%，1%的卒中患者可能檢查到這種并發(fā)癥。在一個專門的卒中單元，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病1 周內(nèi)，＜2.5%的患者發(fā)生PE。DVT和PE 更多地發(fā)生在卒中后前3個月，發(fā)生率分別為2.5%和1.2%。肺栓子通常來自癱瘓的下肢或骨盆中形成的靜脈血栓。除了能造成危及生命的肺部事件外，有癥狀DVT 還會妨礙卒中后的恢復(fù)和康復(fù)。高齡和臥床不起的重度卒中患者，發(fā)生DVT 的風(fēng)險最高。

降低DVT 風(fēng)險的方法包括早期活動、抗凝治療及使用外部壓迫裝置。對于重癥患者，可給予抗凝藥。支持使用抗凝藥的臨床研究證據(jù)大多來自于非卒中的臥床患者。一項meta分析證實，藥物治療對卒中患者有效。幾項臨床試驗已證實了肝素和LMWH的功效。PREVAIL 試驗結(jié)果顯示缺血性卒中患者注射伊諾肝素(40 mg，1 次/d)與普通肝素(5 000 IU，2 次/d)相比，預(yù)防DVT 的效果更好，嚴重出血并發(fā)癥的風(fēng)險相對較低。長期治療通常使用口服抗凝藥，如華法林，低強度華法林治療能有效預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞。盡管沒有與抗凝藥進行過直接比較，但對于有抗凝藥禁忌證的患者，阿司匹林也有效。在卒中患者中使用長筒襪或交替式壓迫裝置等下肢靜脈外部壓迫的經(jīng)驗還很有限，而且對皮膚的潛在傷害也值得關(guān)注。對于栓子來自下肢并且存在抗栓治療禁忌證的肺栓塞患者，可能需要放置濾過下腔靜脈的裝置。

心血管監(jiān)測和治療

如“一般支持療法和急性并發(fā)癥的治療”章節(jié)中所述，針對急性卒中患者，尤其是大面積和右側(cè)大腦半球梗死的患者，進行仔細的心血管監(jiān)測是必不可少的。這些患者有發(fā)生心肌缺血、充血性心衰、心房顫動和顯著心律失常的風(fēng)險。在卒中后最初24 h 進入急診室后即開始持續(xù)心臟監(jiān)護可以發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)不明顯的間歇性心房顫動以及有潛在致命性的早期心律失常。可能需要通過24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測或數(shù)天的事件循環(huán)記錄的長時間監(jiān)測來發(fā)現(xiàn)更多的隱匿性心律失常。未證實對于潛在的心律失常使用常規(guī)預(yù)防性治療是否有益，但臨床顯著的心律失常可能危害腦灌注，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)治療。對于已知有心房顫動或其他疾病的缺血性患者需要抗凝治療，但可以作為指南指導(dǎo)何時或如何重新開始使用抗凝藥的證據(jù)很少。一項出血性卒中后開始使用抗凝藥的研究表明，在急性住院期間恢復(fù)使用華法林沒有增加出血和死亡率?；颊邆€體的特點，如抗凝治療的指證、出血損傷體積、年齡、再灌注的使用及抗凝藥物均可能有助于決定何時開始使用抗凝治療。

其他照料

患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)開始給予預(yù)防長期并發(fā)癥的二級預(yù)防措施、實施康復(fù)訓(xùn)練、患者和家屬的教育以及家庭支持。AHA/ASA 關(guān)于二級預(yù)防和康復(fù)的指南為這些活動提供了框架。必須處理的其他危險因素包括糖尿病、高血壓、心臟病。必須對生活方式的改變進行評估，并納入到卒中二級預(yù)防的宣教中?；顒幽芰Φ母淖兛煞从郴颊叩纳窠?jīng)功能缺損程度和總體健康狀況。

結(jié)論和推薦

患者入院后的治療仍是全面治療的關(guān)鍵，它與急性期藥物治療同等重要，這方面的治療方法與急性期介入治療密切配合以恢復(fù)灌注。此外，這些治療方法適用于所有卒中患者。這些治療通過減少并發(fā)癥和加快卒中康復(fù)而改善結(jié)局。

推薦

1.推薦使用綜合的結(jié)合康復(fù)的專業(yè)性卒中單元(Ⅰ，A) (此推薦與先前指南相同)

2.對疑似肺炎或尿路感染的患者應(yīng)給予抗生素治療(Ⅰ，A) (由先前指南修訂)

3.推薦對臥床不動的患者，皮下注射抗凝劑以預(yù)防深靜脈血栓形成(Ⅰ，A) (此推薦與先前指南相同)

4.推薦使用標(biāo)準化的卒中照料醫(yī)囑以提高總體處理水平(Ⅰ，B) (此推薦與先前指南相同)

5.推薦在開始進食、飲水或接受口服藥物治療前進行吞咽功能評估(Ⅰ，B) (此推薦與先前指南相同)

6.不能經(jīng)口進食的患者，在努力恢復(fù)吞咽功能的同時，應(yīng)給予留置胃管、經(jīng)鼻十二指腸管或PEG 進食來維持水合作用和營養(yǎng)(Ⅰ，B) (由先前指南修訂)

7.推薦對非嚴重卒中患者進行早期活動和采取措施預(yù)防亞急性并發(fā)癥(Ⅰ，C) (此推薦與先前指南相同)

8.推薦同時治療合并疾病(Ⅰ，C) (此推薦與先前指南相同)

9.推薦早期進行治療以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)(Ⅰ，C)(此推薦與先前指南相同)

10.對于不能接受抗凝劑來預(yù)防深靜脈血栓的患者，予以阿司匹林治療是合理的(Ⅱa，A) (由先前指南修訂)

11.相對PEG 管，選擇留置胃管對不能經(jīng)口進食的患者進行喂養(yǎng)直至卒中發(fā)生后的2～3 周更為合理(Ⅱa，B) (由先前指南修訂)

12.對不能使用抗凝劑的患者，推薦使用交替式外部壓迫設(shè)備來治療(Ⅱa，B) (由先前指南修訂)

13.常規(guī)使用營養(yǎng)補充品未被證明有益(Ⅲ，B)(由先前指南修訂)

14.常規(guī)預(yù)防性使用抗生素未被證明有益(Ⅲ，B) (由先前指南修訂)

15.因?qū)Ч芟嚓P(guān)的尿路感染風(fēng)險，不建議常規(guī)留置導(dǎo)尿(Ⅲ，C) (此推薦與先前指南相同)

治療急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

25%的新發(fā)卒中患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化，其中1/3 是因卒中進展、1/3 是因腦水腫、10%是因腦出血、11%是因卒中復(fù)發(fā)。惡化可能危及生命，故凸顯了密切觀察和評估及專門的卒中或重癥單元的重要。由于嚴重卒中的復(fù)雜性及其潛在的并發(fā)癥，需要由神經(jīng)科醫(yī)師、神經(jīng)科重癥監(jiān)護醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師以及專門的卒中護理人員組成的多學(xué)科的管理團隊來優(yōu)化管理這些患者。

缺血性腦水腫

急性腦梗死后常常伴隨有因梗死組織腫脹所致的遲發(fā)性功能惡化。依據(jù)卒中的部位、梗死體積、患者年齡、已有的腦萎縮程度，腦水腫可產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)，從臨床無癥狀不伴新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到急劇的致命性惡化。雖然正常的細胞毒性水腫高峰發(fā)生在損傷后3～4 d，大面積壞死組織的早期再灌注可在24 h 內(nèi)加速水腫發(fā)生達到嚴重的水平，稱為惡性水腫。對嚴重卒中或后顱窩梗死患者，必須進行仔細觀察以便對可能危及生命的水腫進行早期干預(yù)。

腦水腫的藥物處理

腦水腫見于所有的梗死，但尤其見于大的梗死。已提出一些藥物干預(yù)措施來減輕水腫，如限制水以避免低滲液、避免過度使用糖、盡量減少低氧血癥和高碳酸血癥及治療高熱?？垢哐獕核帲绕涫悄切?dǎo)致腦血管擴張的藥物，應(yīng)加以避免。為幫助靜脈引流，應(yīng)將床頭抬高20～30°。這些干預(yù)措施的目的在于要在出現(xiàn)有臨床意義的顱內(nèi)壓(ICP)顯著增高前降低或減少水腫。

當(dāng)水腫導(dǎo)致ICP 增高，應(yīng)啟動標(biāo)準的ICP 管理措施。ICP 管理措施與創(chuàng)傷性腦損傷或自發(fā)性顱內(nèi)出血的管理措施相同，包括過度通氣、高滲鹽水、滲透性利尿劑、腦室引流腦脊液和減壓手術(shù)。沒有證據(jù)顯示單獨使用過度換氣、常規(guī)或大劑量的皮質(zhì)類固醇激素、利尿劑、甘露醇或甘油或其他能降低ICP 的措施能改善缺血性腦腫脹患者的結(jié)局。甘露醇0.25～0.5 g/kg 靜脈注射，20 min 后降低ICP，可每6 h 給予一次，最大劑量為2 g/kg。初步研究顯示，對由缺血性和出血性卒中等各種幕上病變導(dǎo)致小腦幕疝的患者，使用高滲鹽水可迅速降低ICP。對氣管插管者行過度通氣，可致腦血管收縮，腦血流量減少，從而降低ICP。過度通氣的目標(biāo)是輕度的低碳酸血癥(PCO230～35 mmHg)，但即使達到這一目標(biāo)，益處也是短暫的。盡管運用這些強化的治療措施，ICP 高的患者的死亡率仍達50%～70%。因此，這些干預(yù)措施應(yīng)能是姑息性的以延長確切治療的時間窗。

減壓手術(shù)

大腦半球梗死，往往由近端大血管閉塞所致，導(dǎo)致波及外側(cè)裂上方和下方組織在內(nèi)的大面積腦梗死。腦梗死患者出現(xiàn)超過2/3 的MCA分布區(qū)的早期CT 掃描顯現(xiàn)低密度、彌散限制或灌注缺失時，遲發(fā)性腦疝的風(fēng)險增高。其臨床惡化迅速，腦干受壓首先導(dǎo)致意識狀態(tài)惡化，隨后可能出現(xiàn)上腦干功能的迅速喪失。盡管予以最積極的治療，這種情況時的意常識障礙將伴隨50%～70%的高死亡率。腦干受壓通伴隨額葉和枕葉的繼發(fā)性受損，推測由大腦前動脈或大腦后動脈受硬腦膜對壓所致。繼發(fā)性梗死將顯著地降低有意義的臨床痊愈甚至存活的可能。

神經(jīng)外科干預(yù)對幕上梗死的作用飽受爭議。之前，盡管手術(shù)減壓可降低80%～20%的死亡率，但對減壓術(shù)的長期功能獲益存在爭議。因為繼發(fā)梗死限制了痊愈的可能性，故常推薦在腦疝征象出現(xiàn)之前，依據(jù)梗死組織的體積和中線移位的程度進行早期干預(yù)。2007年發(fā)表的3 項隨機對照試驗顯示了減壓手術(shù)的潛在獲益。在這項研究中，對年齡為18～60歲的惡性腦梗死患者于卒中發(fā)生48 h 內(nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)減壓使死亡率從78%降至29%，并顯著增加有利結(jié)局。優(yōu)勢和非優(yōu)勢半球病變的患者同等獲益。年齡影響預(yù)后，老年患者預(yù)后較差。作者強調(diào)“進行減壓手術(shù)的決定，應(yīng)根據(jù)每位患者的情況進行個體化處理”。盡管對嚴重受累患者推薦手術(shù)治療，但醫(yī)師應(yīng)告知家屬其可能的結(jié)局，包括嚴重的殘疾。

小腦大范圍梗死后常有遲發(fā)性水腫。雖然早期的癥狀可能僅限于小腦功能受損，但水腫可導(dǎo)致腦干受壓并迅速進展為腦干功能的喪失。緊急的后顱窩減壓并清除部分梗死組織往往能挽救患者生命并獲得一定的生活質(zhì)量。

出血轉(zhuǎn)化

未給予血管再通治療的缺血性梗死往往有不引起相關(guān)神經(jīng)功能惡化的點狀出血。而約5%～6%的接受靜脈rt-PA 治療或動脈內(nèi)血管再通或抗凝治療者會發(fā)生癥狀性出血。嚴格遵守溶栓及后續(xù)治療的方案要求可以最大程度地減少這些風(fēng)險。出血轉(zhuǎn)化亦發(fā)生于未接受再灌注治療的患者，故對那些梗死體積大、年齡大及心源性卒中患者應(yīng)特別警惕。癥狀性顱內(nèi)出血的癥狀和體征與自發(fā)性腦出血者相似，如神經(jīng)癥狀惡化、意識狀態(tài)下降、頭痛、血壓和脈搏增加及嘔吐等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加以警惕并立即檢出出血并發(fā)癥以便及時進行干預(yù)。

大多數(shù)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生于靜脈使用rt-PA治療后的前24 h 內(nèi)，絕大多數(shù)致命性出血發(fā)生在前12 h 內(nèi)。如果患者出現(xiàn)癥狀性出血征象，任何剩余的靜脈rt-PA 治療應(yīng)予以終止。目前尚無管理溶栓相關(guān)性出血的標(biāo)準指南。依據(jù)臨床試驗見解，方案要求緊急開展非增強CT 掃描，驗血查血細胞計數(shù)、凝血指標(biāo)(PT、PTT、INR)、血型及纖維蛋白原水平。同時，要查尋其他可能導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化的原因，包括血流動力學(xué)不穩(wěn)。雖然尚缺乏對靜脈rt-PA 治療后出血的最佳處理方法的研究，許多rt-PA 治療相關(guān)性出血的治療方案要求使用冷沉淀物以恢復(fù)下降的纖維蛋白原水平。最近的一個病例報道用氨甲環(huán)酸治療靜脈rt-PA 治療相關(guān)性腦出血，用藥后血腫未再擴大。顯然需要進一步的研究，以確定最佳的方案來管理溶栓相關(guān)的出血。

雖然缺乏來自臨床試驗的確切資料，可視血腫的大小和位置及患者的整體醫(yī)學(xué)和神經(jīng)功能狀況決定是否行外科開顱血腫清除術(shù)。清除大的血腫可挽救患者的生命，但對較小的血腫可能沒有臨床意義。如同腦水腫，小腦的出血性轉(zhuǎn)化更易為癥狀性。

報道的缺血性梗死后 性發(fā)作的發(fā)生率差異較大，多數(shù)報道其發(fā)生率＜10%。有報道缺血性梗死出血性轉(zhuǎn)化患者的發(fā)生率增高。報道的復(fù)發(fā)和遲發(fā)性 性發(fā)作的發(fā)生率亦變異大。很少有關(guān)于抗 劑治療卒中后 性發(fā)作療效的報道，目前的推薦依據(jù)于針對伴隨各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癲 的管理。迄今，沒有關(guān)于缺血性卒中后預(yù)防性使用抗 劑有效的證據(jù)，也沒有 性發(fā)作后長期使用抗 劑的信息。

姑息治療

雖然對癌癥患者的姑息治療已被廣泛接受，許多嚴重半球或腦干卒中的存活患者(尤其是老年患者)也應(yīng)該是姑息治療的對象。雖然此議題尚未被廣泛論證，但整合了姑息治療的醫(yī)療中心的經(jīng)驗顯示，盡管卒中患者對姑息治療的需求少于癌癥患者，仍然是許多卒中患者的實際需要。與患者及家屬進行早期溝通，可以確保事先下達不做復(fù)蘇或限制照料的醫(yī)囑。此外，重要的是要與患者及家屬就卒中預(yù)后進行充分的討論，使得他們對不做復(fù)蘇或限制照料做出知情決策。

推薦

1.嚴重腦梗死者有高的腦水腫和ICP 增高風(fēng)險。推薦在卒中后最初幾天采取降低水腫的措施，并且密切觀察神經(jīng)功能惡化的征象(Ⅰ，A) 。應(yīng)對存在惡性腦水腫風(fēng)險的患者考慮轉(zhuǎn)移到有神經(jīng)外科的機構(gòu)(由先前指南修訂)

2.減壓性手術(shù)清除占位性小腦梗死能有效預(yù)防和治療腦疝和腦干受壓(Ⅰ，B) (由先前指南修訂)

3.對大腦半球惡性水腫，減壓手術(shù)有效并能挽救生命(Ⅰ，B) ?；颊吣挲g及患者和家屬對可能結(jié)局的價值判斷可能會影響到手術(shù)的決定(由先前指南修訂)

5.腦室引流可用于治療繼發(fā)于缺血性卒中的急性腦積水(Ⅰ，C) (由先前指南修訂)

6.盡管已推薦一些積極的措施治療大范圍腦梗死者惡性腦水腫引起的病情惡化，但這些措施的療效尚未被肯定(Ⅱb，C) (由先前指南修訂)

7.由于缺乏有效的證據(jù)且有潛在的增加感染并發(fā)癥的危險，不推薦皮質(zhì)類固醇(常規(guī)劑量或大劑量) 治療缺血性卒中后的腦水腫和顱內(nèi)壓增高(Ⅲ，A) (此推薦與先前指南相同)

略)