張棟斌，鄭淑文，曾玲雙，尹曉旭，胡灼軍

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 研究生院，寧夏 銀川 750004；2. 遵義醫(yī)學(xué)院 研究生院，貴州 遵義 563099；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科，寧夏 銀川 750001)

兩種全麻維持方法對術(shù)中患者血壓的影響

張棟斌1，鄭淑文2，曾玲雙3，尹曉旭1，胡灼軍1

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 研究生院，寧夏 銀川 750004；2. 遵義醫(yī)學(xué)院 研究生院，貴州 遵義 563099；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 麻醉科，寧夏 銀川 750001)

目的回顧性分析全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia,TIV)與靜吸復(fù)合麻醉 (balanced anesthesia,BAL)術(shù)中患者收縮壓(SBP)的變化情況和血管活性藥物使用情況，探討兩種全身麻醉維持方法對術(shù)中患者血流動力學(xué)的影響。方法采用病例對照研究的設(shè)計方法隨機抽取2008年1月至2012年12月，在全憑靜脈麻醉下實施擇期腹部胃腸手術(shù)患者125例(TIV組)、靜吸復(fù)合全身麻醉實施擇期腹部手術(shù)患者125例(BAL組)。統(tǒng)計分析兩組患者的一般情況，術(shù)前、插管前、切皮前、術(shù)中最高SBP和術(shù)中最低SBP，不同年齡組各時點SBP，血管活性藥物的使用情況，術(shù)中失血量和補液量。結(jié)果兩組間一般情況、血管活性藥物使用率、失血量、補液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)中最高SBP與術(shù)前SBP組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前SBP高于術(shù)中最高SBP。術(shù)中最高SBP組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中最高SBP與術(shù)中最低SBP的差值組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均為 TIV組高于BAL組。結(jié)論兩種麻醉方法都能維持術(shù)中血壓穩(wěn)定，靜吸復(fù)合麻醉可能會更有效的降低術(shù)中患者的應(yīng)激狀態(tài)。

全憑靜脈麻醉；靜吸復(fù)合麻醉；血壓

手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛是強應(yīng)激原，可以破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[1]，使機體產(chǎn)生嚴(yán)重的代謝紊亂以及免疫功能抑制。如何降低全身性應(yīng)激反應(yīng)一直是研究熱點[2],麻醉可以抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，麻醉方法對傷害性應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用越來越受到人們的關(guān)注，術(shù)中合理調(diào)控患者的應(yīng)激狀態(tài)，對患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)有很重要的意義。但是不同的麻醉方法對機體應(yīng)激反應(yīng)的抑制程度不一[3]。本文旨在通過回顧性分析,術(shù)中全憑靜脈麻醉(TIV)和靜吸復(fù)合麻醉(BAL)對患者血壓的影響，探討不同全身麻醉維持方法在臨床中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院自2008年1月至2012年12月，在全憑靜脈麻醉下實施擇期腹部手術(shù)患者125例(TIV組)、靜吸復(fù)合全身麻醉下實施擇期腹部手術(shù)患者125例(BAL組)，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡20～80歲(并以年齡段將其分為青年20～40歲、中年41～65歲和老年≥66歲)，男性129例，女性121例，體重45～100kg，入選病例患者術(shù)前無精神、神經(jīng)疾病史，無嚴(yán)重肝、腎和心血管疾病。

1.2 麻醉方法 入室后常規(guī)開放外周靜脈，監(jiān)測生命體征。兩組病例麻醉誘導(dǎo)方法相同, 麻醉誘導(dǎo)依次給予咪達唑侖0.03 mg/kg,丙泊酚1～1.5 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg，給氧去氮3 min，后行氣管內(nèi)插管，接呼吸機行機械通氣, vt8～10 mL/kg, f12～14次/min, I∶E =1∶2。麻醉維持，TIV組術(shù)中恒速輸注丙泊酚4～6 mg/kg·h-1，瑞芬太尼0.1～0.4 μg/kg·min-1， 酌情追加阿曲庫銨。BAL組術(shù)中持續(xù)吸入1%異氟烷,氧流量為1 mL/min,空氣流量為0.5 mL/min，使用西門子SC9000麻醉氣體監(jiān)測模塊監(jiān)測呼氣末異氟烷濃度，使呼氣末異氟烷濃度維持在0.8～1.0倍的最低肺泡有效濃度(MAC)，恒速瑞芬太尼輸注0.1～0.4 μg/kg·min-1，阿曲庫銨應(yīng)用方法同上。通過調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速度調(diào)節(jié)麻醉深度。

1.3 記錄指標(biāo) 分別記錄兩組患者的年齡、體重、性別。術(shù)前、插管前、切皮前、術(shù)中最高和術(shù)中最低動脈收縮壓(SBP，mmHg)，血管活性藥物的使用情況(使用率%)，術(shù)中失血量和補液量(mL)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較(見表1)。兩組病例在性別、年齡、體重、年齡組構(gòu)成等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組SBP的比較(見表2)。組內(nèi)術(shù)中最高SBP與術(shù)前SBP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中最高SBP組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中最高SBP與術(shù)中最低SBP差值的組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)中情況比較(見表3)。 兩組患者術(shù)中血管活性藥物的使用率、失血量、補液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 不同年齡組SBP的比較(見表4)。青年組與中年組和老年組的術(shù)前SBP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。青年組與老年組術(shù)中最高SBP的比較、術(shù)中最低SBP的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但年齡因素和麻醉方法對術(shù)中最高SBP的影響沒有交互作用(見圖1)。

圖1 年齡因素和麻醉方法對術(shù)中最高SBP的影響

組 別年齡(歲)性別(例)男女體重(kg)年齡分組(例)青年青年老年TIV組40．38±15．7767/125(53．6%)62/125(46．4%)63．81±9．3662/125(49．6%)57/125(45．6%)6/125(4．8%)BAL組41．64±14．0858/125(49．6%)63/125(50．4%)64．62±10．558/125(46．4%)62/125(49．6%)5/125(4．0%)t、2t=0．4412=0．400t=0．4122=0．434P0．5070．6130．5220．805

組 別術(shù)前插管前切皮前術(shù)中max術(shù)中min術(shù)中max-mintPTIV組124．02±12．08112．0±12．39109．2±11．17118．58±9．77?△100．78±8．7217．80±8．56．225≈0．001BAL組121．47±13．13112．2±12．12108．1±10．99113．26±11．07?△102．44±10．0910．81±8．077．445≈0．001F2．5550．1970．72216．251．94444．282P0．1110．6580．396≈0．0010．165≈0．001

注：組間比較，*P<0.05。組內(nèi)與術(shù)前比較，△P<0.05

組 別血管活性藥物是否補液量(mL)失血量(mL)補液量-失血量(mL)TIV組18/125(15．2%)106/125(84．8%)1662．8±811．75294．06±437．391368．7±490．39BAL組20/125(16．0%)105/125(84．0%)1662．6±1103．0372．88±578．771289．8±73．042、F2=0．30F≈0．001F=1．475F=0．993P1．000．990．2260．320

組 別例數(shù)術(shù)前插管前切皮前術(shù)中max術(shù)中min青年120117．64±11．10109．78±10．06107．16±9．51113．85±9．72100．42±7．82中年119126．78±11．94?114．44±13．05?109．17±11．70△117．25±11．16?102．04±10．21老年11134．82±13．09?122．45±16．51?120．27±13．65?124．09±11．88?109．82±13．07?

注：與青年組比較，*P<0.05；與老年組比較，△P<0.05。

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是機體對傷害性刺激的一種適應(yīng)性、防御性反應(yīng)，有利于機體在變動的環(huán)境中維持自身穩(wěn)態(tài)，但過強或持續(xù)時間過長的應(yīng)激對機體是有害的[4]。手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛是強應(yīng)激原，可引起機體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一系列反應(yīng)，其中，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)起重要的作用，可表現(xiàn)為血漿兒茶酚胺和皮質(zhì)醇濃度升高，而臨床上則表現(xiàn)為心率增快、血壓增高等，且激素的升高程度與應(yīng)激原強度呈正相關(guān)[5]。因此術(shù)中合理調(diào)控患者的應(yīng)激狀態(tài)，對維持患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)有很重要的意義。心血管系統(tǒng)在應(yīng)激時的基本變化為心率增快，心肌收縮力增強，心輸出量增加，舒張壓反應(yīng)外周阻力，而外周阻力則因應(yīng)激信號和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控狀態(tài)不同而異[4],故收縮壓的變化對探討全身麻醉維持方法對術(shù)中患者血流動力學(xué)的影響更具代表性。

本資料顯示的以麻醉方式分組，組間除術(shù)中最高 SBP外，插管前、切皮前SBP、術(shù)中最低SBP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，組內(nèi)術(shù)中最高SBP與術(shù)前SBP相比較，前者小于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩者均在正常生理指標(biāo)范圍內(nèi)。以上結(jié)果提示全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉，均可抑制術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)，是安全有效的麻醉方法。但有學(xué)者認(rèn)為全憑靜脈麻醉并不能減輕圍術(shù)期應(yīng)激激素的分泌和心肌缺血的發(fā)生，其控制血壓升高的作用被認(rèn)為與加深麻醉所致的心肌抑制有關(guān)[6],且丙泊酚較異氟醚對血流動力學(xué)的影響大[7]。TIV組術(shù)中最高SBP高于BAL組術(shù)中最高SBP，提示靜吸復(fù)合麻醉可能會更有效的降低術(shù)中患者的應(yīng)激狀態(tài)，由于受到研究方法的的限制，結(jié)果雖顯示出兩者間有差異，但一些問題還有待進一步的研究。

影響患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定的因素很多，年齡是一個重要因素。本研究以年齡進行分組做進一步分析。老年組SBP在各個階段，均高于青年組且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。此結(jié)果可能與老年人心血管系統(tǒng)發(fā)生退行性改變,表現(xiàn)為總外周血管阻力增加,以及心肌舒張功能和順應(yīng)性下降有關(guān)系[8]。雖然老年人與青年人對應(yīng)激的反應(yīng)能力不同，但本研究結(jié)果顯示，年齡因素和麻醉方法對術(shù)中最高SBP的影響，沒有交互作用，可能與全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉，均可有效抑制術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而使應(yīng)激反應(yīng)能力差異受到掩蓋有關(guān)系。

隨著“超短效”阿片類藥物瑞芬太尼和靶控輸注(TCI)技術(shù)的應(yīng)用，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)血漿藥物濃度或效應(yīng)室濃度控制麻醉深度，可強力快速抑制應(yīng)激反應(yīng)引起的機體改變。七氟醚與異氟醚都不增強交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、不影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng)性，都具有心肌保護作用[9]，且七氟醚能更好的抑制創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)[10]，并能減輕單肺通氣時的氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。如能再利用瑞芬太尼t(yī)1/2keo短起效快的特點調(diào)解麻醉深度、t1/2c-s短宜輸注不論持續(xù)用藥時間的長短, 停藥后 10 min 均能迅速清醒[12]的優(yōu)勢，充分發(fā)揮靜吸復(fù)合麻醉的優(yōu)勢，那么靜吸復(fù)合麻醉可能會更有利于患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定和應(yīng)激的調(diào)控。

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[收稿2013-04-15;修回2013-05-13]

(編輯：王福軍)

R614.2

B

1000-2715(2013)03-0256-03

曾玲雙,男，碩士生導(dǎo)師，副教授，研究方向：臨床麻醉，E-mail:583764357@qq.com。