唐修俊，魏在榮，祁建平，王達(dá)利，王 波，孫廣峰

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563099)

·臨床經(jīng)驗(yàn)交流·

腓動(dòng)脈穿支鏈狀供血皮瓣修復(fù)足踝部及小腿下段軟組織缺損

唐修俊，魏在榮，祁建平，王達(dá)利，王 波，孫廣峰

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563099)

目的總結(jié)腓動(dòng)脈穿支鏈型供血皮瓣修復(fù)足踝部及小腿下段軟組織缺損的手術(shù)方法及臨床療效。方法2008年9月至2010年9月，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科共收治的16例足踝部及小腿下段軟組織缺損患者。男10例，女6例，年齡17～ 65歲，平均38歲。軟組織缺損范圍5 cm×4 cm～12 cm×6 cm；皮瓣面積為7 cm×5 cm～20 cm×9 cm，位于踝周及小腿下段15例，足跟負(fù)重區(qū)1例。病程1周至4月。結(jié)果術(shù)后16例皮瓣全部成活，創(chuàng)面及供區(qū)Ⅰ期愈合。12例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12月。皮瓣色澤、質(zhì)地及外形良好。皮瓣兩點(diǎn)辨別覺8～12 mm。踝關(guān)節(jié)外觀及功能恢復(fù)滿意，行走不受影響。結(jié)論腓動(dòng)脈穿支鏈狀供血皮瓣血供可靠，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)面修復(fù)平整美觀，肢體功能恢復(fù)滿意，適合踝周及小腿下段小面積軟組織缺損修復(fù)。

腓動(dòng)脈穿支;足踝部創(chuàng)面缺損;鏈型皮瓣;修復(fù)

外部暴力傷常常會(huì)導(dǎo)致足踝部及小腿中下段創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后往往伴有骨關(guān)節(jié)，肌腱，血管及神經(jīng)等深部組織缺損外露，踝足部感染也會(huì)造成的軟組織缺損。自1992年 Masquelet[ 1 ]報(bào)道了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用獲得成功之后腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣一直是下肢缺損常用方法，但皮瓣逆行轉(zhuǎn)移存在犧牲皮神經(jīng)至感覺障礙、蒂部臃腫、二期整形、遠(yuǎn)端部分壞死等并發(fā)癥。近年來國(guó)內(nèi)多位學(xué)者改進(jìn)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣利用腓動(dòng)脈穿支蒂皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面取得成功[2-4]。2008年9月至2010年9月，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科共收治16例足踝部及小腿下段軟組織缺損患者，我們采用腓動(dòng)脈穿支鏈狀供血皮瓣修復(fù)足踝部小面積軟組織缺損16例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男10例，女6例；年齡17～ 65歲，平均38歲。致傷原因：骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死4例，重物壓榨傷致局部皮膚壞死感染伴骨外露5例，跟腱斷裂術(shù)后皮膚壞死1例，車禍傷致下肢開放粉碎骨折外固定架術(shù)后軟組織缺損4例，慢性感染潰瘍創(chuàng)面2例。軟組織缺損范圍5 cm×4 cm～12 cm× 6cm；位于踝周及小腿下段15例，足跟底負(fù)重區(qū)1例。創(chuàng)面均合并不同程度污染或感染,合并深部肌腱或骨組織外露,病程1周至4月。

1.2 典型病例 患者,女性，42歲， 因“車禍傷致全身多發(fā)骨折1 h入院”，患者多發(fā)肋骨骨折，左脛腓骨下段骨折及右外踝粉碎骨折并足背皮膚撕脫，入院后多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑匦行厍婚]式引流，左脛腓骨下段骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，右足背皮膚撕脫傷行反取皮植皮，入院1月后因右外踝軟組織缺損伴骨外露由骨科轉(zhuǎn)入我科，查體: 右外踝處見5 cm×4 cm軟組織缺損，骨塊外露，創(chuàng)面可見殘留縫線，踝關(guān)節(jié)開放并感染，右足背皮膚撕脫傷植皮存活，設(shè)計(jì)腓動(dòng)脈穿支蒂鏈型島狀組織瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上6 cm，蒂長(zhǎng)6 cm，有效皮瓣6 cm×5 cm，實(shí)際皮瓣范圍12 cm×5 cm ，切取腓動(dòng)脈穿支蒂小腿外后側(cè)鏈型供血組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，供區(qū)植皮，術(shù)后2周拆線，皮瓣和皮片完全成活，隨訪6個(gè)月， 皮瓣外形良好，穿鞋不受影響，踝關(guān)節(jié)行走正常。

注：A：術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)；B：術(shù)中擴(kuò)創(chuàng)切取皮瓣；C：術(shù)后皮瓣轉(zhuǎn)移即刻覆蓋；D：術(shù)后6月側(cè)位；E：術(shù)后6月正位,外踝形態(tài)良好，行走不受影響。 圖1 足踝部及小腿下段軟組織缺損的典型病例

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 急診創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，感染創(chuàng)面抗感染治療至創(chuàng)面相對(duì)清潔后再行皮瓣修復(fù)，用便攜式多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)腓動(dòng)脈穿支的穿出點(diǎn)并標(biāo)記，軸線：外踝至足跟連線中點(diǎn)至腘窩與腓骨小頭連線中點(diǎn)的連線[ 5 ]，軸點(diǎn)：外踝上方5～7 cm腓動(dòng)脈穿支處，皮瓣范圍：后側(cè)達(dá)小腿后正中線，前側(cè)可達(dá)脛骨外側(cè)緣，上界可達(dá)腘窩平面。皮瓣設(shè)計(jì)面積長(zhǎng)寬均較創(chuàng)面適當(dāng)增加1～2 cm。

2.2皮瓣切取 全麻或硬膜外麻醉，患者平臥或側(cè)臥位，患肢不趨血上氣囊止血帶，沿設(shè)計(jì)線前沿切開皮瓣的皮膚，顯露穿支血管后向皮瓣遠(yuǎn)端繼續(xù)切開，層次達(dá)深筋膜下層，皮瓣切開后皮瓣深筋膜與真皮層間斷縫合，以防分離影響血供，蒂部攜帶1～2 cm寬皮條及2～3 cm寬筋膜軟組織蒂，三面會(huì)師至穿支后，穿支點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚可形成三角瓣，至真皮層下向穿支點(diǎn)分離3～4 cm，皮瓣旋轉(zhuǎn)后掀起的三角皮膚覆蓋旋轉(zhuǎn)后蒂部皮膚缺損處，皮瓣旋轉(zhuǎn)以明道轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損創(chuàng)面及小部分供區(qū)，供區(qū)中厚皮片移植修復(fù)，可選擇皮神經(jīng)與腓腸神經(jīng)或其屬支吻合重建皮瓣感覺。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗痙攣，抗凝血，抗感染治療 7～10 d，患肢燈烤保暖，距離30～40 cm，密切觀察皮瓣顏色、皮溫及毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，適時(shí)創(chuàng)面換藥，保持創(chuàng)面干潔。術(shù)后3周可行皮瓣處按摩，每日3～5次，由輕到重，持之以恒，堅(jiān)持至少半年，皮瓣水腫者可以45°熱水熱敷或行微波理療，每日2～3次，每次20～30 min。

3 結(jié)果

術(shù)后16例皮瓣全部成活，創(chuàng)面及供區(qū)Ⅰ期愈合。12例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12月。皮瓣色澤、質(zhì)地及外形良好，無破潰。供區(qū)移植皮片均Ⅰ期成活，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺8～12 mm。踝關(guān)節(jié)外觀及功能恢復(fù)滿意，穿鞋不受影響，行走不受影響，供區(qū)無痛性神經(jīng)瘤。

4 討論

4.1 皮瓣的血供 小腿后外側(cè)皮膚的營(yíng)養(yǎng)血管一般來自腘窩中間皮動(dòng)脈, 腘窩外側(cè)皮動(dòng)脈，腓動(dòng)脈肌間隙支，脛后、脛前動(dòng)脈發(fā)出的支肌皮動(dòng)脈穿支，其中腓動(dòng)脈穿支一般有4～8支，腓動(dòng)脈穿支一般有兩條伴行靜脈[7],以上動(dòng)脈至肌間隙發(fā)出節(jié)段性筋膜皮支營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，以上血管在腓腸神經(jīng)，小隱靜脈周圍形成血管叢并相互交織成縱向走行的鏈型血管網(wǎng)，以上為腓動(dòng)脈穿支鏈型供血皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。彭智等[6]研究了新鮮標(biāo)本腓動(dòng)脈穿支營(yíng)養(yǎng)范圍為13.6 cm×6.3 cm，不適合大面積皮膚缺損的修復(fù)。本皮瓣以腓動(dòng)脈主穿支供血，提高了皮瓣灌注壓，且多源鏈?zhǔn)綘I(yíng)養(yǎng)血管及多節(jié)段吻合跨越單穿支血管血供范圍，皮下靜脈網(wǎng)、穿支伴行靜脈及深靜脈干形成完整皮瓣循環(huán)系統(tǒng),有效保證狹長(zhǎng)較大皮瓣供。皮瓣切取的范圍:皮瓣后側(cè)可達(dá)小腿后正中線，前側(cè)可達(dá)脛骨外側(cè)緣，上界可達(dá)腘窩平面。皮瓣最大面積為20 cm×9 cm。

4.2 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：皮瓣質(zhì)地較薄，切取方便，血供可靠，尤其適應(yīng)小面積缺損，傳統(tǒng)手術(shù)方法蒂部臃腫，本皮瓣切取時(shí)三面會(huì)師至穿支后不切斷穿支點(diǎn)以遠(yuǎn)皮下組織，盡可能增加靜脈回流，蒂部可攜帶2～3 cm寬皮條，穿支點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚至真皮層下形成三角瓣，向穿支點(diǎn)以遠(yuǎn)分離3～4 cm，皮瓣旋轉(zhuǎn)后掀起的皮膚覆蓋旋轉(zhuǎn)后蒂部皮膚缺損處，避免旋轉(zhuǎn)后皮瓣扭曲嵌壓穿支血管，并可明顯減輕皮瓣蒂部臃腫，改善皮瓣外觀，不需二期行蒂部整形。質(zhì)地與受區(qū)接近，修復(fù)效果美觀，平整，利于正常穿鞋，感覺重建亦方便。缺點(diǎn)：腓腸神經(jīng)支配小腿后部外踝及足背外側(cè)皮膚感覺，皮瓣切取后常會(huì)有足背外側(cè)及外踝冰涼、麻木等不適。

4.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 腓動(dòng)脈穿支具有變異性[8]，術(shù)前用便攜式多普勒探測(cè)腓動(dòng)脈穿支在小腿后外側(cè)的穿出點(diǎn)并標(biāo)記，軸線為外踝至足跟連線中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)連線，可根據(jù)穿支點(diǎn)相連的軸線適當(dāng)調(diào)整皮瓣軸線位置，條件不允許時(shí)，軸點(diǎn)一般設(shè)計(jì)在外踝上5～7 cm處。設(shè)計(jì)皮瓣應(yīng)考慮蒂部及皮瓣區(qū)域外傷情況，初步判斷穿支及血管網(wǎng)損傷情況，避免由于皮瓣下血管受損引起皮瓣遠(yuǎn)端大部分壞死而產(chǎn)生不良后果。除此之外，蒂部穿支血管口徑不能太小，皮瓣較長(zhǎng)時(shí)，軸線遠(yuǎn)端盡量靠小腿外后側(cè)，保證鏈型血管的連續(xù)性，蒂部寬度適當(dāng)加寬，以防皮瓣遠(yuǎn)端壞死。皮瓣切取過程銳性游離，避免皮瓣及穿支血管被牽拉。

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[收稿2012-06-22;修回2012-07-16]

(編輯：王福軍)

Repairofsofttissuedefectinankleandinferiorsegmentoflegwithflapsupportedbyperforatingbranchofperonealarteryandcatena-formbloodvessel

Tangxiujun，Weizairong,Qijianping,Wangdali,Wangbo，Sunguangfeng

(Department of Burn and Plastic,The Affiliated Hospital, Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China)

ObjectiveTo investigate the operative techniques and clinical results of flap supported by perforating branch of peroneal artery and catena-form blood vessel in repairing soft tissue defects in ankle and inferior segment of leg.MethodsFrom September 2008 to September 2010, 16 patients with soft tissue defects in ankle and inferior segment of leg were treated, including 10 males and 6 females, ranging in age from 17 years to 65 years ,with an average of 38 years.The range of soft tissue defects was from 5 cm×4cm to 12cm×6cm and the range of flap was from 7 cm×5 cm to 20cm×9cm , the defects were in ankle areas and inferior segment of leg (15 cases) and weight-bearing heel (1 cases). The time from injury to hospitalization was 7 days to 4 months.ResultsAll the laps survived postoperatively, all the donor sites and wounds were healed by first intention. 12 patients were followed up 6-18 months (mean 12 months). The texture, appearance and color of the flaps were good with two-point discrimination of 8-12 mm.The function and shape of ankle obtained satisfactory recovery with normal in shoe gait.ConclusionWith a reliable blood supply, simple operative procedure, and satisfactory recovery of limb function, the flap supported by perforating branch of peroneal artery and catena-form blood vessel is applicable for the repair of defects in the ankle and inferior segment of leg.

perforating branch of peroneal artery；foot and ankle soft tissue defect ；chain of flap；wound repair

R622

B

1000-2715(2013)03-0236-03