劉志江，石 蓓，許官學(xué)，陳劍玲，趙然尊，沈長銀，陳攀科

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔及急性心包填塞7例分析

劉志江，石 蓓，許官學(xué)，陳劍玲，趙然尊，沈長銀，陳攀科

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

目的探討冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔及急性心包填塞的早期診斷、治療及減少其發(fā)生的對(duì)策。方法回顧性分析2003年3月至2013年4月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科完成的5000例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔及急性心包填塞7例病例，其中男5例，女2例，平均年齡70歲。結(jié)果5000例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔7例，發(fā)生率為0.14 %。7例患者均發(fā)生急性心包填塞。4例發(fā)生于慢性完全閉塞性病變，其中前降支2例，右冠狀動(dòng)脈2例；其余3例為前降支彌漫性鈣化病變。導(dǎo)絲至冠狀動(dòng)脈穿孔5例，支架釋放至冠狀動(dòng)脈穿孔2例。4例行心包穿刺置管持續(xù)引流、魚精蛋白中和肝素；1例經(jīng)外科急診開胸修補(bǔ)血管破口；1例行外科血管修補(bǔ)，同時(shí)行CABG術(shù)。1例血管破口大，術(shù)中死亡。結(jié)論冠狀動(dòng)脈穿孔至急性心包填塞是PCI治療嚴(yán)重并發(fā)癥，早期診斷并及時(shí)治療是減少死亡率的關(guān)鍵。

冠狀動(dòng)脈介入治療；心包填塞；冠狀動(dòng)脈穿孔

冠狀動(dòng)脈穿孔及其導(dǎo)致的急性心包填塞(acute cardiac tamponade，ACT)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interven，PCI)少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。診斷治療不及時(shí)，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡。本文對(duì)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科近10年P(guān)CI并發(fā)的7例冠狀動(dòng)脈穿孔和急性心包填塞進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生原因及早期診斷處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科自2003年3月至2013年4月共完成PCI 5000例，發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔7例。男5例，女2例，年齡63～80歲，平均為(70±5)歲。不穩(wěn)定型心絞痛5例，急性前壁心肌梗塞1例，陳舊性下壁心肌梗塞1例。合并糖尿病1例，合并高血壓3例。7例患者均為擇期PCI。對(duì)7例患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔的原因、心包填塞早期診斷及處理進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2 冠狀動(dòng)脈穿孔的分型(Ellis分型)[1]根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影征象分為3型。I型：破口局限于動(dòng)脈外膜下，造影可見局部潰瘍或蘑菇狀突出；Ⅱ型：心肌內(nèi)或心包內(nèi)局限性片狀造影劑滲漏；Ⅲ型：造影劑經(jīng)破口持續(xù)外漏。

1.3 急性心包填塞的診斷 ①術(shù)中行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)造影劑外漏；②PCI術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難、血壓下降伴心率變快；③X線透視心影擴(kuò)大或心臟超聲檢查心包積液增多。

2 結(jié)果

2.1 急性心包填塞的早期臨床表現(xiàn) 4例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔后，逐漸出現(xiàn)呼吸困難加重伴血壓下降，心率增快，透視發(fā)現(xiàn)心影增大。3例患者術(shù)后0.5～1h(平均0.8 h)出現(xiàn)不同程度的氣短、呼吸困難伴全身大汗、心率增快、血壓下降、心音低頓，最終行床旁心包B超明確心包填塞。

2.2 穿孔血管病變特征及穿孔血管分型 冠狀動(dòng)脈穿孔7例，發(fā)生率為0.14%。穿孔的冠狀動(dòng)脈血管：前降支5例、右冠狀動(dòng)脈2例；其中前降支慢性閉塞病變CTO病變2例，右冠脈CTO病變1例，前降支彌漫性長病變伴重度鈣化3例，右冠脈支架內(nèi)再狹窄病變1例。導(dǎo)絲穿出血管3例，其中Pilot150導(dǎo)絲3例，Miracle3導(dǎo)絲1例。支架釋放后至血管破例2例，高壓球囊后擴(kuò)張致血管破例1例。7例穿孔血管的造影特點(diǎn)行Ellis分型：Ⅱ型穿孔3例，Ⅲ型穿孔4例。

2.3治療 Ⅱ型穿孔3例，其中2例術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲伴心影增大后，立即予以球囊低壓(2-4atm)貼堵血管破口，心包穿刺置管持續(xù)引流，同時(shí)予以魚精蛋白中和肝素治療后，2例患者血管破口出血停止；另1例患者術(shù)后僅心包穿刺抽心包積液及魚精蛋白中和肝素治療后心包積液未增加。Ⅲ型穿孔共4例，其中2例于術(shù)中球囊低壓貼堵血管破口及心包穿刺置管引流后，心包積液仍不能控制，最終2例均行外科血管修補(bǔ)后出血停止；1例行血管修補(bǔ)加急診CABG；1例Ⅲ型穿孔患者因血管破口大，術(shù)中死亡(見表1)。

2.4 存活情況及預(yù)后 7例患者死亡1例，其余6例患者均好轉(zhuǎn)出院。存活6例患者中5例隨訪1年，1例患者隨訪2月均無嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。

表1 7例冠狀動(dòng)脈穿孔并發(fā)急性心包填塞患者臨床資料

病例性別年齡(歲)處理血管處理血管病變特點(diǎn)Ellis分型穿孔的原因心包填塞發(fā)生時(shí)間處理措施死亡1男71前降支彌漫，鈣化病變Ⅲ導(dǎo)絲(Pilot150)術(shù)中球囊貼堵+魚精蛋白+心包穿刺引流+外科修補(bǔ)否2男73前降支彌漫，鈣化病變Ⅱ支架術(shù)中球囊貼堵+魚精蛋白+心包穿刺引流否3男72前降支慢性閉塞病變Ⅱ支架術(shù)中球囊貼堵+魚精蛋白+心包穿刺引流否4男63前降支慢性閉塞病變Ⅲ導(dǎo)絲(Pilot150)術(shù)后1/2小時(shí)球囊貼堵+魚精蛋白+心包穿刺引流+外科修補(bǔ)否5女64前降支鈣化病變Ⅲ高壓球囊即刻球囊貼堵+魚精蛋白+心包穿刺引流是6男80右冠脈慢性閉塞病變Ⅱ?qū)Ыz(M6)術(shù)后1h球囊貼堵+魚精蛋白+心包穿刺引流否7女71右冠脈慢性閉塞病變Ⅲ導(dǎo)絲(Pilot150)術(shù)后1/2h球囊貼堵+魚精蛋白+心包穿刺引流+外科修補(bǔ)及CABG否

3 討論

冠狀動(dòng)脈穿孔是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)少見而嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.3%～0.58%，穿孔后急性心包填塞發(fā)生率為17%～42%[2-3]。近年來隨著復(fù)雜冠脈病變介入治療的增加[4-5]，冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率呈增加趨勢(shì)。

有研究均表明冠狀動(dòng)脈穿孔的Ellis分型類別與穿孔后急性心包填塞的發(fā)生率、病死率密切相關(guān)[2]。一般情況下Ⅰ型比較穩(wěn)定，但仍有遲發(fā)性心包填塞的可能，術(shù)后需要嚴(yán)密觀察病情變化；Ⅱ型一般需要球囊低壓貼堵破口及魚精蛋白中和肝素，部分患者需要心包穿刺引流。Ⅲ型破口較大，出血速度快，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。術(shù)中應(yīng)盡早球囊貼堵破口，及時(shí)心包穿刺持續(xù)引流，同時(shí)需積極與外科聯(lián)系隨時(shí)準(zhǔn)備外科手術(shù)。本研究中3例Ⅱ型穿孔經(jīng)積極的球囊貼堵，魚精蛋白中和肝素和及時(shí)的心包穿刺引流后均搶救成功，無1例死亡。4例Ⅲ型穿孔中，僅1例行球囊貼堵和心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)；其余3例中，2例經(jīng)球囊貼堵，穿刺心包引流及魚精蛋白中和肝素未能控制出血，最終行外科修補(bǔ)后好轉(zhuǎn)；1例因血管破口大，術(shù)中出血快，搶救未成功。

導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔原因與血管病變特點(diǎn)、器械因素及手術(shù)操作有關(guān)。彌漫性鈣化病變、慢性完全閉塞病變(CTO)、小血管病變均為導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔常見病變[1]。術(shù)中選用中等硬度以上的引導(dǎo)鋼絲，較大直徑的預(yù)擴(kuò)張或高壓球囊，球囊的擴(kuò)張壓力過大，支架直徑過大及冠脈內(nèi)旋磨等均可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔。此外，術(shù)者的不規(guī)范操作及經(jīng)驗(yàn)欠缺導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔也是原因之一。本研究中4例冠狀動(dòng)脈穿孔為慢性完全閉塞病變，3例為嚴(yán)重鈣化病變。導(dǎo)絲導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔4例，3例為Pilot150導(dǎo)絲，1例為Miracle6導(dǎo)絲，均為中等硬度導(dǎo)絲。為了避免冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生可從以下方面進(jìn)行預(yù)防：①在操作較硬導(dǎo)絲時(shí)，尤其是親水涂層的超滑導(dǎo)絲，動(dòng)作要輕柔，導(dǎo)絲每前進(jìn)一段距離應(yīng)更換體位觀察導(dǎo)絲是否偏離血管腔。對(duì)于慢性閉塞病變，判斷導(dǎo)絲在血管真腔后再行球囊擴(kuò)張。②預(yù)擴(kuò)張(或后擴(kuò)張)球囊及支架直徑選擇應(yīng)準(zhǔn)確。③在球囊的擴(kuò)張及支架的釋放應(yīng)注意壓力大小的控制。

冠狀動(dòng)脈穿孔并發(fā)急性心包填塞病情兇險(xiǎn)且發(fā)展迅速，死亡率較高，因此，如何早期診斷、及時(shí)治療并總結(jié)減少其發(fā)生的原因和方法非常關(guān)鍵。PCI術(shù)中若發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影有造影劑外漏，患者出現(xiàn)煩躁、呼吸困難及血壓下降，心率增快，同時(shí)心影增大即可診斷心包填塞。術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難，血壓下降，大汗等不適，需注意與迷走反射相鑒別[6-7]。通常后者表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力升高導(dǎo)致血壓下降伴心率緩慢，而急性心包填塞一般心率是增快。床旁心包B超檢查可確診。急性心包填塞一旦明確診斷需及時(shí)處理。術(shù)中血管破口小，滲血量少，可以球囊低壓貼堵破口后一般能控制出血。若出血多，心影增大明顯，立即行心包穿刺持續(xù)引流，球囊低壓貼堵血管破口及魚精蛋白中和肝素后，部分患者能控制出血；此外，通過置入帶膜支架封閉血管破口也是方法之一[8]。若經(jīng)上述處理心包積液仍繼續(xù)增多，則需外科手術(shù)修補(bǔ)。本研究中7例患者均發(fā)生急性心包填塞，術(shù)中發(fā)生4例，術(shù)后3例，診斷及處理均及時(shí)。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞是冠心病介入治療嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)生與患者的冠脈病變特征、術(shù)中器械的選擇及手術(shù)者的操作和經(jīng)驗(yàn)密不可分。因此，術(shù)前充分識(shí)別高?；颊?，針對(duì)病變選擇最佳的手術(shù)器械，術(shù)中操作規(guī)范是避免其發(fā)生的關(guān)鍵。

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[收稿2013-04-06;修回2013-05-06]

(編輯：王福軍)

R541.4

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1000-2715(2013)03-0248-03