陳書練，付 逆，崔 偉，苗向陽，吳 濤，羅 旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

3種微創(chuàng)手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石療效比較

陳書練，付 逆，崔 偉，苗向陽，吳 濤，羅 旭

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

目的比較經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)(MPCNL)以及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLUL)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效。方法回顧分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的連續(xù)單側(cè)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者150例臨床資料，比較3種方法的術(shù)前結(jié)石大小、腎積水程度、碎石成功率、手術(shù)時間、平均術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后3 d及1月時結(jié)石清除率。結(jié)果URL組術(shù)后3 d和1月結(jié)石清除率分別為75.0%和91.1%、MPCNL組分別為98.0%和100%、RLUL組均為100%。術(shù)后3 d的比較URL組結(jié)石清除率組明顯低于MPCNL和RLUL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1月結(jié)石清除率的比較URL組低于MPCNL和RLUL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3 d及1月結(jié)石清除率的比較，MPCNL組與RLUL組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，URL仍可為其主要治療手段，術(shù)后聯(lián)合體外沖擊波碎石治療可提高結(jié)石清除率；在技術(shù)成熟的醫(yī)院，部分病例可選擇MPCNL及RLUL治療。

輸尿管上段結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管鏡；腹腔鏡

嵌頓性輸尿管結(jié)石是指停留在同一部位8周以上或結(jié)石近端存在中度以上腎積水的輸尿管結(jié)石[1]。嵌頓的結(jié)石常常會造成患側(cè)腎臟嚴重積水，導(dǎo)致腎實質(zhì)的損害，明確診斷后常需積極地進行外科治療。目前主要的微創(chuàng)治療方法包括：體外沖擊波碎石治療(extraxcorporeal shock wave lithotripsy ,ESWL)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(transurethral ureteroscope lithotripsy ,URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy , MPCNL)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy , RLUL)。ESWL治療成功率低[2]，而后3種方法究竟哪一種更具有優(yōu)勢，一直存有爭議。自2010年5月至2012年10月，我院對收治的連續(xù)單側(cè)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者150例，分別采用URL、MPCNL及RLUL治療。對比3組患者臨床資料，比較其療效及探討3種方法在治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石中的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：腹部平片提示結(jié)石位于輸尿管上段，結(jié)石長徑大于0.8cm且停留在同一部位超過8周，B超提示腎盂分離大于2cm。排除標準：合并嚴重心、肺功能不全不能耐受手術(shù)以及不能控制的全身出血性疾病者。本組150例，URL組58例，MPCNL組52例，RLUL組40例。術(shù)前全部患者均行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)+藥敏、泌尿系超聲、靜脈尿路造影檢查，對于腎功能欠佳，IVU顯示不清者行CT檢查，結(jié)合病史明確診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石。合并感染者行敏感抗生素治療，

1.2 治療方法 URL組：采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，Wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進入膀胱，以4F輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)，液壓灌注泵沖開輸尿管口，進入患側(cè)輸尿管后嚴格控制灌注壓，以輸尿管腔微微沖開，能繼續(xù)進鏡為度，防止水壓過大至結(jié)石上移，進鏡至結(jié)石下方，直視下鈥激光擊碎結(jié)石，碎石時更應(yīng)注意控制進水速度，對于結(jié)石上移者，可鉗夾下移一段距離后再行碎石，術(shù)中盡量原位將結(jié)石擊成碎末，以利其術(shù)后自行排出，術(shù)畢留置5F雙J管內(nèi)引流。術(shù)后3d復(fù)查KUB，殘留結(jié)石大于4mm者聯(lián)合ESWL治療。MPCNL 組：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，先于截石位經(jīng)尿道逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石下方，再取斜臥位，在腋后線與肩胛下角線之間11肋間或12肋下超聲定位穿刺患側(cè)腎臟中盞或上盞。退出針芯有尿后留置安全導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲擴張至18F，置入18F Peel-away鞘，經(jīng)通道置入Wolf 8/9.8F輸尿管短鏡。尋及嵌頓結(jié)石后，將Peel-away鞘置入結(jié)石上方，封閉結(jié)石進入腎盂路徑，防止碎石上移，鈥激光擊碎結(jié)石并沖出，術(shù)畢時輸尿管內(nèi)置入5F雙J管，留置14F腎造瘺管，合并腎結(jié)石者可同時處理。 RLUL組：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，健側(cè)臥位。先取患側(cè)12肋下骶脊肌外緣處切開皮膚2.0 cm，用7寸或9寸止血鉗鈍性分離腰背部肌肉至腰背筋膜，穿腰背筋膜后，進入腹膜后間隙，用手指于腹膜后內(nèi)推腹膜返折，上推胸膜，擴出一腔隙，置入自制氣囊，注入空氣或水300～500 mL，保留5 min后取出，再用食指引導(dǎo)于髂嵴上緣與腋中線交界上方2 cm處切開1.5 cm，置入10 mm Trocar，于腋前線與肋下緣交界處做一約1.0 cm切口，置入5 mmTrocar。腋后線切口置入10 mm Trocar后縫合關(guān)閉后腹腔。建立氣腹，導(dǎo)入腹腔鏡，監(jiān)視下，沿腰大肌前緣，用超聲刀鈍性分離與銳性分離相結(jié)合尋找結(jié)石段輸尿管，游離開輸尿管周圍粘連脂肪，電鉤縱行切開1.0～1.5 cm，取石鉗取出結(jié)石。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)輸尿管切口置入6F或7F雙J管。4-0可吸收線縫合輸尿管切口，檢查術(shù)區(qū)無明顯出血，留置引流管后縫合各切口。

1.3 療效評價及隨訪 3組患者術(shù)后3 d及術(shù)后1月拔除雙J管前均行KUB復(fù)查，記錄結(jié)石清除率。若殘石直徑≤4 mm視為結(jié)石清除。若殘石直徑>4 mm，則輔以ESWL治療。統(tǒng)計術(shù)前臨床資料、術(shù)后3 d及1月清石率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后ESWL輔助治療例數(shù)。隨訪半年至1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析,術(shù)前結(jié)石長徑及表面積資料比較采用方差分析，組間結(jié)石清除率的比較采用2檢驗，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組間結(jié)石長徑及表面積、腎積水程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，資料具有可比性(各組臨床資料見表1)。URL組1例老年男性患者因增生前列腺與輸尿管開口成角較小， 1例因結(jié)石段息肉較多，處理結(jié)石及息肉困難，2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)均獲得成功，14例因術(shù)后3 d復(fù)查KUB殘石，聯(lián)合ESWL輔助治療，1月拔管時復(fù)查有5例仍有殘石，其中1例發(fā)生輸尿管穿孔； MPCNL組2例因穿刺后出血較多，視野不清，中止手術(shù)，1周后行II期MPCNL取盡結(jié)石，1例因術(shù)后3 d復(fù)查KUB殘石聯(lián)合ESWL輔助治療；RLUL組1例因結(jié)石上移至腎盂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療成功。中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及I期MPCNL失敗病例均未計入結(jié)石清除率。各組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、療效及ESWL治療例數(shù)(見表2)。術(shù)后隨訪半年至1年。其中URL組術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄3例，MPCNL組2例，RLUL組術(shù)后無輸尿管狹窄發(fā)生。統(tǒng)計結(jié)果示，3組并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d結(jié)石清除率的比較URL組明顯低于MPCNL和RLUL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后1月結(jié)石清除率的比較URL組低于MPCNL和RLUL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3 d及1月結(jié)石清除率的比較MPCNL組與RLUL組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1各組嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床資料

患者情況URLMPCNLRLUL平均年齡(歲)374339性別(男/女)33/2528/2418/22左側(cè)/右側(cè)30/2824/2818/22腰痛68%57%73%血尿22%25%30%ESWL術(shù)失敗(例)16135積水程度(中度/重度)38/2025/2728/12結(jié)石長徑(mm)13±416±518±6結(jié)石表面積(mm2)130±33145±24157±39

表2各組嵌鈍性輸尿管上段結(jié)石的療效比較

評價指標URLMPCNLRLUL手術(shù)時間40．2±13．555．3±21．690．2±25．6并發(fā)癥15．5%(9/58)15．4%(8/52)5．0%(2/40)手術(shù)失敗221輸血010輸尿管穿孔110發(fā)熱321繼發(fā)輸尿管狹窄320

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石形狀不規(guī)則，結(jié)石橫徑較大，在同一部位停留時間長，常會引起同側(cè)腎臟慢性梗阻積水，并發(fā)感染時可致腎積膿，嚴重危害患側(cè)腎臟功能。結(jié)石長時間刺激可致輸尿管息肉及輸尿管狹窄[3]。這些病理損害致ESWL治療效果不佳，Park等[4]報道輸尿管上段結(jié)石直徑>10 mm，結(jié)石清除率約42%。

URL處理嵌頓性輸尿管上段結(jié)石常存在以下幾個問題：①一次清石率較MPCNL組及RLUL組低，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石常較大，碎石時產(chǎn)生碎塊較多，且結(jié)石上方輸尿管常擴張積水、易致結(jié)石碎片沖回腎盂，導(dǎo)致結(jié)石殘留，術(shù)后需輔助ESWL治療[5];②輸尿管鏡不能上至結(jié)石部位致手術(shù)失敗，老年男性病人常因前列腺增生致膀胱頸口與輸尿管開口成角較小、嵌頓性輸尿管結(jié)石患者結(jié)石下端輸尿管常扭曲，使輸尿管鏡難以到達結(jié)石部位，致手術(shù)失敗;③患者呼吸活動對操作影響也較大，且取石路徑較長，常使術(shù)中鈥激光不易定位，影響碎石。由于URL利用人體自然腔道，手術(shù)損傷小、術(shù)后下床活動早、恢復(fù)快、住院時間短、住院費用低等易被大多數(shù)患者接受，且URL學(xué)習(xí)周期短、成本低、風(fēng)險相對較低，為絕對大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師熟練掌握，目前大多輸尿管上段結(jié)石仍采用經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)處理，輸尿管鏡可同時處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石為其獨特優(yōu)越性，且其對麻醉要求相對簡單，椎管內(nèi)麻醉即可，且近幾年大功率鈥激光及輸尿管封堵器的應(yīng)用，使輸尿管上段結(jié)石的一次清石率明顯提高[6]。盡管URL組術(shù)后清石率低于MPCNL組和RLUL組，但仍不失為治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的較佳方法。

MPCNL術(shù)中需穿破腎實質(zhì)，手術(shù)損傷稍大、出血相對較多、對患者腎功能有一定影響、住院時間較長、費用較高、對術(shù)者的要求較高、且有術(shù)中、術(shù)后大出血等風(fēng)險，但其具有一次清石率高、可同時處理同側(cè)腎結(jié)石或結(jié)石上段狹窄等優(yōu)點。奉友剛等[7]采用PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石81例，手術(shù)時間35～120 min，均穿刺成功，I期單通道碎石，結(jié)石完全清除率為98.7%(80/81)，本組MPCNL一次清石率98.0%與以上報道結(jié)果相似。我們體會對于結(jié)石體積較大、靠近腎盂、腎積水較重、經(jīng)濟條件較好、醫(yī)院條件成熟者可選擇MPCNL治療。

本文研究中，URL組及MPCNL組中各出現(xiàn)3例和2例輸尿管狹窄，與結(jié)石本身致輸尿管壁病理改變及術(shù)中鈥激光致輸尿管損傷有關(guān)。對于輸尿管粘膜損傷較重患者，術(shù)中盡量留置F6號或F7號雙J管，術(shù)后留置雙J管時間應(yīng)延長至8～12周，拔管后應(yīng)長期隨訪，必要時可再次留置雙J管。

RLUL作為一種微創(chuàng)術(shù)式。其與開放手術(shù)相比具有術(shù)中失血少、傷口小、疼痛輕、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早，可早期下床活動等優(yōu)點。但手術(shù)難度相對較高、部分病例術(shù)中尋找結(jié)石困難、手術(shù)時間較長、需腔鏡技術(shù)熟練者才能完成。RLUL組中1例因靠近腎盂，術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂，影響操作，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石成功。我們體會， 對于積水較輕、腎臟位置較高，腎盂輸尿管交界處成角較小，結(jié)石較大、位置偏低的少數(shù)病例且術(shù)者腹腔鏡技術(shù)熟練者可選擇RLUL。

我們認為對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，URL仍可為其主要治療手段，術(shù)后聯(lián)合體外沖擊波碎石治療可提高清石率；在有條件且技術(shù)成熟的醫(yī)院，對部分病例可選擇MPCNL及RLUL治療。

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[收稿2013-03-27;修回2013-04-26]

(編輯：王福軍)

Comparisonofthreekindsofminimallyinvasivelithotripsyfortreatmentofimpactedupper-ureteralcalculi

Chenshulian,Funi,Cuiwei,Miaoxiangyang,Wutao,Luoxu

(Department of Urinary Surgery, The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China)

ObjectiveTo compare the effects of the minimally invasive transurethral ureteroscope lithotripsy (URL), percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLUL) in impacted upper-ureteral calculi treatment.MethodsOne hundred and fifty cases of impacted upper-ureteral calculi were collected and analyzed retrospectively. After three types of minimally invasive lithotripsy treatment, the preoperative stone size, the degree of hydronephrosis, the success rate of lithotripsy, the operation time, the average postoperative hospitalization time, the complications of operation, the stone free rate three days and one month after operation were compared.ResultsIn URL group, the stone free rates three days and one month after operation were 75.0% and 91.1%, respectively. In MPCNL group, the stone free rates three days and one month after operation were 98% and 100%, respectively. In RLUL group, the stone free rate was 100% in three days and one month after operation. The stone free rate three days and one month after operation in URL group was lower than that in MPCNL and RLUL groups, whereas there was no significant difference of the stone free rate three days and one month after operation between MPCNL and RLUL groups.ConclusionURL might be a major choice for impacted upper-ureteral calculi treatment and URL combined with ESWL after operation could increase the stone free rates. MPCNL and RLUL can be alternative therapeutic treatment in advanced hospitals.

upper-ureteral calculi;minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;transurethral ureteroscope lithotripsy;laparoscopic ureterolithotomy

R693

B

1000-2715(2013)03-0239-03

羅旭，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：尿路上皮腫瘤，E-mail:lx@zmc.edu.cn。