劉永華，劉玉潔

竇性心率震蕩（Heart rate turbulence，HRT）是指發(fā)生室性早搏后竇性心率短暫的波動(dòng)，既有短暫的心率加速，也有短暫心率減速的過程，反應(yīng)了竇房結(jié)的雙向變時(shí)功能[1]。目前國內(nèi)外關(guān)于HRT的震蕩初始（Turbulence onset，TO）和震蕩斜率（Turbulence slope，TS）的研究較多，顯示其可作為急性心肌梗死后的死亡預(yù)測因素[1]，同時(shí)也是慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）的預(yù)測指標(biāo)[2-5]。動(dòng)態(tài)心率震蕩（Turbulence dynamics，TD）是HRT的新指標(biāo)，指的是震蕩斜率與當(dāng)時(shí)心率的比值（即TD=TS/HR），本研究旨在檢測TD在CHF患者中的變化及其與傳統(tǒng)高危預(yù)測指標(biāo)的相關(guān)性，探討其與心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)和心臟功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2011年9月～2013年6月天津市胸科醫(yī)院CHF患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②竇性心律；③24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）記錄出現(xiàn)＞2個(gè)室早，室早后至少有20個(gè)竇性心搏。其中男性72例，女性48例，年齡（40～79）歲，平均年齡（67.11±13.80）歲；同期納入年齡、性別相匹配的非器質(zhì)性心臟病患者30例作為對(duì)照組。其中男性16例，女性14例，年齡（39～66）歲，平均年齡（62.13±16.28）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨時(shí)或永久起搏器植入者；②二度及以上竇房及房室傳導(dǎo)阻滯和非竇性心律者；③長期應(yīng)用抗心律失常藥物治療者；④24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）有單發(fā)非插入型室性早搏患者；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺疾病、惡性腫瘤患者。將CHF組按NYHA心功能分級(jí)將其分為輕度CHF組（NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)）72例，男性39例，女性33例；中重度CHF組（NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)）48例，男性25例，女性23例。原發(fā)病包括冠心病41例、高血壓病15例、冠心病合并高血壓病46例、擴(kuò)張型心肌病6例、瓣膜性心臟病11例、酒精性心臟病1例。

1.2研究方法所有患者行放射免疫法檢測B型腦鈉肽（BNP）水平，超聲心動(dòng)圖檢查左房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查記錄心率變異性時(shí)域（SDNN）、平均心率、室性早搏前心率（HRVPC）以及RR間期，計(jì)算HRT指標(biāo)（包括TO、TS和TD）。

1.2.1 B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平的測定所有患者入院后24 h內(nèi)采集清晨空腹肘靜脈血2 ml，加入EDTA抗凝劑管并搖勻，于20 min內(nèi)采用美國 Biosite 公司TriagMeterplus 診斷儀檢測。

1.2.2超聲檢測方法在入院1 d內(nèi)所有入選者接受心臟超聲檢查，超聲設(shè)備為飛利浦IE33、探頭頻率為2.0Hz，以改良Simpson法測定以下參數(shù)：LAD、LVEDD、LVEF。

1.2.3 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)評(píng)定所有入選患者于入院3天內(nèi)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，并采用MGYHT分析系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)回放，通過人機(jī)對(duì)話去除心房顫動(dòng)、干擾、偽差，經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)檢出符合條件的室性早搏（排除插入性室性早搏；引起心率變化的一定為單發(fā)室性早搏；室性早搏前有2個(gè)及其后有20個(gè)竇性搏動(dòng)；HRT分析不受體表或動(dòng)態(tài)心電圖的限制[7]），并計(jì)算出TO、TS以及TD值。

震蕩初始（TO）：代表室性早搏后竇性心率的加速，用室性早搏代償間期后的第1、第2個(gè)竇性心律的RR間期均值，減去室性早搏前2個(gè)竇性心律RR間期均值，兩者之差再除以后者，即：TO=[（RR1+RR2）/2-（RR2’+RR1’）/2]/[（RR2’+RR1’）/2]×100%，其中性值為0。震蕩斜率（TS）：代表竇性心率加速后的減速現(xiàn)象，首先測定室性早搏后即刻的20個(gè)連續(xù)竇性心率的RR間期值，以RR間期值為縱坐標(biāo)，RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值的分布圖，用任意連續(xù)5竇性心率的RR值作出回歸線，其中正向的最大斜率為TS值，以每個(gè)RR間期（RRI）的毫秒變化值（ms/RRI）表示，其中性值為2.5 ms/RRI。TO＜0與TS＞2.5 ms/RRI為正常，TO≥0與TS≤2.5 ms/RR間期為異常[7]。計(jì)算TD：為震蕩斜率與當(dāng)時(shí)心率的比值，即TD=TS/HR。

心率變異性（HRV）、平均心率及HRVPC：HRV選用時(shí)域分析指標(biāo)SDNN，即24小時(shí)正常竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，SDNN與24 h平均心率可通過分析軟件計(jì)算獲得。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，CHF組HRT各指標(biāo)間及與其他指標(biāo)采用直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組年齡、性別構(gòu)成比、HR及HRVPC均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

2.2兩組超聲指標(biāo)、SDNN、BNP指標(biāo)的比較CHF組LVEDD、LAD、BNP均大于對(duì)照組（P＜0.05）；LVEF、SDNN均小于對(duì)照組（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 兩組一般資料比較

2.3兩組HRT指標(biāo)的比較CHF組TD、TO大于對(duì)照組（P＜0.05），TS小于對(duì)照組（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4不同心功能級(jí)別與HRT指標(biāo)的關(guān)系輕度CHF組的TD、TO均小于中重度CHF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TS大于中重度CHF組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

2.5 CHF組HRT指標(biāo)與其他各指標(biāo)的相關(guān)性分析TO與TS呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），TO與LVEF、SDNN呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；TS與SDNN呈正相關(guān)（P＜0.05），與HRVPC、BNP呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；TD與HRVPC、LVEF、SDNN、BNP均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）；HRT各指標(biāo)與年齡、性別、平均心率均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

表2 CHF組與對(duì)照組超聲指標(biāo)、SDNN、BNP指標(biāo)比較

表3 CHF組與對(duì)照組HRT指標(biāo)的比較

表4 輕度CHF組與中重度CHF組HRT指標(biāo)的比較

表5 CHF組HRT各指標(biāo)間及與其他指標(biāo)的比較

3 討論

HRT是近年來提出的一項(xiàng)無創(chuàng)的心電學(xué)新指標(biāo)，目前大部分科學(xué)研究認(rèn)為室性早搏后壓力反射作用是產(chǎn)生HRT現(xiàn)象的重要機(jī)制。HRT異常已被證實(shí)是心肌梗死總死亡率和猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，其病理生理基礎(chǔ)為交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和壓力反射敏感性下降，這一改變同樣存在于CHF患者中，心衰時(shí)心臟存在低灌注、低搏出，以及心肌擴(kuò)張、重塑、壞死、凋亡、纖維化等情況，心肌感受器末端異常，使交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)傳入的緊張性沖動(dòng)超過正常，交感神經(jīng)過度興奮及迷走神經(jīng)過度抑制可能造成壓力反射的遲鈍，使部分器質(zhì)性心臟病患者HRT現(xiàn)象減弱或消失[9]，提示HRT異常同樣可作為CHF患者預(yù)后的高危預(yù)測指標(biāo)。

目前除HRT外，臨床用于預(yù)測CHF預(yù)后的指標(biāo)很多，如：HRV、LVEF、BNP，其中HRV反映的是對(duì)于外環(huán)境及體外刺激產(chǎn)生的自主神經(jīng)興奮性變化，并不能反映瞬時(shí)心率變化[10]；LVEF反映的則是左室收縮功能，而臨床上相當(dāng)一部分舒張性心力衰竭患者左室收縮功能尚可[6]。HRT評(píng)價(jià)的是對(duì)一次室性早搏的反應(yīng)，是對(duì)這一極弱的體內(nèi)刺激觸發(fā)反射性調(diào)節(jié)的結(jié)果，顯然它的敏感性更強(qiáng)，準(zhǔn)確性更高[11]。BNP主要由心室肌細(xì)胞釋放，具有促進(jìn)水鈉排泄、抑制交感神經(jīng)活性、擴(kuò)張血管等作用，心力衰竭時(shí)伴有水、鈉潴留，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，反饋性促進(jìn)BNP釋放，BNP水平越高，交感活性越強(qiáng)，在生物學(xué)的評(píng)估指標(biāo)中，BNP水平的測定已廣泛用于臨床慢性心力衰竭患者的診療和預(yù)后判斷[12]。本研究顯示TS與BNP水平有相關(guān)性，表明在心電學(xué)評(píng)估指標(biāo)中，TS對(duì)于慢性心力衰竭患者的診斷、治療檢測及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示CHF患者和對(duì)照組HRT存在明顯差異，CHF組TO值明顯高于對(duì)照組，TS值明顯低于對(duì)照組，提示CHF患者室性早搏后竇性心率減速現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)間延遲，HRT現(xiàn)象較對(duì)照組明顯減弱或消失，中重度CHF患者較輕度CHF患者減弱更明顯。隨著對(duì)HRT研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其受心率的影響較大，國內(nèi)外許多臨床試驗(yàn)提示HRT隨心率增快而減弱或隨心率減慢而增強(qiáng)。本研究也提示HRT受心率的影響，TS與室性早搏前心率有明顯相關(guān)性，使其評(píng)價(jià)受限，為明確心率與HRT的這一關(guān)系是否會(huì)與病死率存在一定聯(lián)系，BAUER等[13]學(xué)者提出了HRT的一項(xiàng)新測量指標(biāo)TD，即TS/HR，該指標(biāo)對(duì)TS與室性早搏前心率進(jìn)行了量化，并證實(shí)其在急性心肌梗死患者中可以提供除TO、TS以外的預(yù)測信息。

本研究顯示CHF患者HRT明顯減弱，重度心衰患者減弱更明顯，TO、TS、TD可作為CHF患者預(yù)后評(píng)估的高效指標(biāo)，其中TD與HRVPC、SDNN、LVEF、LVEDD、LAD、BNP均相關(guān)性，表明TD在測量時(shí)不受室性早搏前心率影響，并獨(dú)立于LVEF、BNP等傳統(tǒng)預(yù)測指標(biāo)，提示TD可更客觀地反映HRT指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值。目前國內(nèi)外對(duì)于TD對(duì)CHF預(yù)后預(yù)測價(jià)值的研究尚缺乏多中心大樣本的研究，TD指標(biāo)的臨床價(jià)值及結(jié)合TO、TS進(jìn)行進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層還需更多的研究加以證實(shí)。另外本研究僅是小樣本的初步探索，其臨床意義有待進(jìn)一步研究。

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