馬志遠(yuǎn)，孫鈺，金艷玲，蔣林，王文進(jìn)

急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見的急危重癥，隨著人口老齡化，現(xiàn)代生活習(xí)慣等因素的影響，我國(guó)AMI的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，目前發(fā)病率為45/10萬～55/10萬[1]。目前的臨床治療主要包括再灌注和藥物治療[2]。尿激酶（urokinase，UK）是AMI溶栓治療的主要藥物之一，但有研究發(fā)現(xiàn)UK溶栓治療AMI后早期可發(fā)生心肌挫抑（MS），近年來有研究證明參麥注射液可防止或減輕MS，降低溶栓治療后病死率、改善AMI癥狀、防治并發(fā)癥[3]。

參麥注射液是由人參和麥冬經(jīng)超濾法和水醇法制成的純中藥制劑，廣泛用于治療肺心病、心肌梗死、心力衰竭、冠心病等多種疾病[4,5]。為客觀評(píng)價(jià)參麥注射液治療AMI的療效，本研究收集有關(guān)參麥注射液治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)參麥注射液治療AMI的有效性和安全性，并根據(jù)PRISMA系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告規(guī)范進(jìn)行證據(jù)報(bào)道，為臨床治療STEMI選擇最優(yōu)方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組患者診斷均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)[5]急性心肌梗死診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者對(duì)參麥注射液無過敏史，肝腎功能、血常規(guī)無明顯異常；③兩組患者一般資料差異無顯著性，具有可比性。

1.1.2干預(yù)及對(duì)照措施對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括尿激酶溶栓、吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用阿司匹林、肝素、硝酸酯類、ACEI、調(diào)脂藥等；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參麥注射液。

1.1.3結(jié)局指標(biāo)病死率、心衰發(fā)生率、STEMI后心絞痛發(fā)生率、血管再通率、繼發(fā)于STEMI的心律失常發(fā)生率、休克發(fā)生率。

1.1.4研究類型RCT，無論是否采用盲法。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患及感染；②基礎(chǔ)研究；③同時(shí)伴有其他惡性疾病。

1.2文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、Pubmed、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2013年1月。檢索詞包括：shenmai，shenmai injection，myocardial infarction，參麥，參麥注射液，心肌梗死。RCT檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0.2，其它檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。其中CBM的檢索表達(dá)式為：（"參麥"[常用字段]OR "參麥注射液"[常用字段]）AND （"心肌梗死"[常用字段]OR "心肌梗塞"[常用字段]OR "心肌梗死"[主題詞]）。另外，補(bǔ)充檢索了中國(guó)RCT數(shù)據(jù)庫(kù)，并用Google Scholar等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)的文獻(xiàn)，追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，與本領(lǐng)域的專家、通訊作者等聯(lián)系，以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。

1.3資料提取兩位研究者交叉核對(duì)納入研究的結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的研究通過討論或第3位研究者決定是否納入。缺乏的資料通過電話或信件與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取數(shù)據(jù)主要內(nèi)容包括：①一般資料：題目、作者姓名、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來源；②研究特征：研究對(duì)象的一般情況、各組患者的基線可比性及干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)。如遇分歧通過討論或根據(jù)第3位研究人員的意見協(xié)商解決。如試驗(yàn)報(bào)告不詳或資料缺乏，通過信件與作者進(jìn)行聯(lián)系獲取。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法使用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：①采用何種隨機(jī)分配方法，方法是否正確；②是否進(jìn)行分配隱藏，方法是否正確；③是否采用盲法，對(duì)哪些人實(shí)施了盲法；④有無失訪或退出；⑤測(cè)量偏倚，研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià)；⑥報(bào)告偏倚，選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚，提供的信息是否可評(píng)估存在其他引起偏倚的因素。如果所有質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性最??；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足或不清楚，則該研究存在中度偏倚的可能性；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，則該研究存在高度偏倚的可能性。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇分歧通過討論或請(qǐng)第3位研究者協(xié)助解決。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio, OR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD），各效應(yīng)量均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若P＞0.1且I2＜50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若（P＜0.1，I2＞50%），則考慮存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，確定是否能采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，則只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。必要時(shí)用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果按照檢索策略和資料收集方法，共查到相關(guān)文獻(xiàn)278篇，閱讀標(biāo)題去除重復(fù)的標(biāo)題進(jìn)行初篩后納入文獻(xiàn)115篇；閱讀標(biāo)題及摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)94篇，再經(jīng)過閱讀全文按納入標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)完整性進(jìn)行篩選，共納入16項(xiàng)RCT[4,7-21]，共1886例患者（圖1）。

2.2納入研究一般特征本研究所納入的患者來自中國(guó)，共有1886例患者，年齡從（34～88）歲，性別有可比性，針劑劑量為（30～100）ml，15項(xiàng)研究[4,7-20]均報(bào)告了病死率，6項(xiàng)研究[4,7,9,12,13,18]報(bào)告了心衰的發(fā)生率，1項(xiàng)研究[19]報(bào)告了STEMI后心絞痛發(fā)生率，4項(xiàng)研究[4,9,13,19]報(bào)告了再通率，9項(xiàng)研究[7-9,12,13,16-19]報(bào)告了繼發(fā)于STEMI的心律失常發(fā)生率，3項(xiàng)研究[4,12,18]報(bào)告了休克發(fā)生率（表1）。

2.3納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究均提及隨機(jī)分組，其中有兩篇[9,15]使用半隨機(jī)分組；納入研究均未描述是否采用盲法和分配隱藏，均無退出和失訪（圖2）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1病死率15項(xiàng)研究[4,7-20]都報(bào)告了病死率，共納入1806例患者，其中參麥注射液方案組有879例患者，常規(guī)治療方案組有927例患者，納入研究組間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較?。≒=0.89，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，Meta分析結(jié)果顯示：二組在病死率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.46，95%CI：0.33～0.63，P＜0.001），表明參麥注射液聯(lián)合常規(guī)治療相對(duì)于常規(guī)治療能夠降低病死率（圖3）。

2.4.2血管再通率4項(xiàng)研究[4,9,13,19]報(bào)告了再通率，共有773例患者，其中參麥注射液方案組有379例患者，常規(guī)治療方案組有394例患者，各項(xiàng)研究有較小的異質(zhì)性（P=0.27, I2=24%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，根據(jù)Meta分析結(jié)果，二者在血管再通率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.24，95%CI：0.90～1.71，P=0.19），尚不能說明兩者在降低再通率方面有差異（圖4）。

2.4.3休克發(fā)生率3項(xiàng)研究[4,12,18]報(bào)告了休克發(fā)生率，共納入707例患者，其中參麥注射液方案組有318例患者，常規(guī)治療方案組有389例患者，各研究間無異質(zhì)性（P=0.92，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。根據(jù)Meta分析結(jié)果，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.56，95%CI：0.35～0.89，P=0.01），表明參麥注射液聯(lián)合常規(guī)治療相對(duì)于常規(guī)治療降低了休克發(fā)生率（圖5）。

2.4.4心衰發(fā)生率6項(xiàng)研究[4,7,9,12,13,18]報(bào)告了心衰發(fā)生率，共納入1024例患者，其中參麥和常規(guī)治療方案組478例患者，常規(guī)治療方案組546例患者，各研究間無異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組在心衰發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.51，95%CI：0.37～0.71，P＜0.001），表明在降低心衰發(fā)生率方面，參麥注射液聯(lián)合常規(guī)治療組優(yōu)于常規(guī)治療組（圖6）。

2.4.5 STEMI后心絞痛發(fā)生率1項(xiàng)研究[19]報(bào)告了STEMI后心絞痛發(fā)生率，共76例患者，其中參麥注射液聯(lián)合常規(guī)治療方案組38例患者，常規(guī)治療方案組患者38例。Meta分析結(jié)果顯示，兩組在STEMI后心絞痛發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.33，95%CI：0.10～1.05，P=0.06)，尚不能表明兩者在降低STEMI后心絞痛發(fā)生率方面有差異（圖7）。

2.4.6繼發(fā)于STEMI的心律失常發(fā)生率共有9項(xiàng)研究[7-9,12,13,16,18,19,21]報(bào)告了繼發(fā)于STEMI的心律失常發(fā)生率，納入了822例患者，其中參麥和常規(guī)治療方案組385例患者，常規(guī)治療方案組437例患者，各研究間有異質(zhì)性（P=0.03，I2=54%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組在繼發(fā)于STEMI的心律失常發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.37，95%CI：0.22～0.63，P=0.0003），表明在降低繼發(fā)于STEMI的心律失常發(fā)生率方面參麥注射液聯(lián)合常規(guī)治療優(yōu)于常規(guī)治療（圖8）。

2.5發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)和敏感性分析對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行了漏斗圖分析。結(jié)果顯示漏斗圖圖形不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表性偏倚（圖9）。

3 討論

3.1納入研究的特征及質(zhì)量各研究納入病例，排除標(biāo)準(zhǔn)相似，單純常規(guī)治療方案組和參麥注射液聯(lián)合常規(guī)治療方案組的治療效果具有可比性。本研究納入的16篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量相對(duì)較低，無一篇文獻(xiàn)描述隨機(jī)方法，盡管所有文獻(xiàn)都提到隨機(jī)字樣，但無一篇文獻(xiàn)具體描述分配隱藏和盲法。由于臨床研究的特殊性，要考慮到患者知情同意的同時(shí)實(shí)施盲法及分配隱藏，很大程度上試驗(yàn)者會(huì)將患者的利益放在第一位，故干預(yù)類臨床研究大多均存在此類缺陷，所以對(duì)于常規(guī)藥物治療急性心肌梗死的臨床研究而言，仍可認(rèn)為是較高質(zhì)量的RCT。納入16項(xiàng)RCTs的結(jié)果均提示參麥注射液對(duì)常規(guī)治療方法可能有一定的輔助作用。由于檢索文獻(xiàn)時(shí)，并未限定語種、年限和樣本量及存在發(fā)表偏倚，本研究通過閱讀題名及摘要，排除非隨機(jī)、回顧性對(duì)照研究，進(jìn)一步閱讀全文，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索，以提高研究的科學(xué)性。

表1 納入研究的一般情況

圖1 納入研究流程圖

圖2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 病死率的Meta分析

圖4 再通率的Meta分析

圖5 休克發(fā)生率的Meta分析

圖6 心衰發(fā)生率Meta分析

圖7 心絞痛發(fā)生率Meta分析

圖8 繼發(fā)性心律失常發(fā)生率Meta分析

圖9 病死率的漏斗圖

3.2本研究對(duì)臨床的指導(dǎo)意義參麥注射液主要成分為紅參、麥冬，輔料為聚山梨酯、亞硫酸氫鈉?？梢杂糜谥委熜菘?、冠心病、病毒性心肌炎等。有研究[22]報(bào)道，常規(guī)治療聯(lián)合參麥注射液治療急性心肌梗死可以減輕常規(guī)治療的不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

本研究結(jié)果顯示，參麥注射液聯(lián)合常規(guī)治療方案在治療STEMI方面，優(yōu)于單純使用常規(guī)治療方案，與后者相比，參麥注射液和常規(guī)治療聯(lián)合可以降低病死率、心衰發(fā)生率、繼發(fā)于STEMI的心律失常發(fā)生率以及休克發(fā)生率。提示參麥注射液有助于益氣固脫，養(yǎng)陰生津，可用于治療氣陰兩虛型心臟疾病。

3.3本研究的局限性及未來臨床研究的方向本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究存在以下局限性，從而會(huì)影響結(jié)果的論證強(qiáng)度：①大多數(shù)研究均未提及樣本量估算的依據(jù)，很多研究樣本量都較小，這將導(dǎo)致檢驗(yàn)效能低；②所納入的研究在藥物的使用量及使用時(shí)間上不一致，這對(duì)最終的測(cè)量指標(biāo)將會(huì)產(chǎn)生一定影響；③本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究中無一項(xiàng)描述是否實(shí)施了隱蔽分組，因不實(shí)施或不充分實(shí)施隱蔽分組會(huì)夸大療效；④納入研究對(duì)部分結(jié)果采用不同的統(tǒng)計(jì)量，致使有些試驗(yàn)不能合并，無法得出統(tǒng)一結(jié)論。但總體而言，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量尚可，對(duì)結(jié)果有一定的論證強(qiáng)度，但在上述幾點(diǎn)尚需改進(jìn)。而且由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的研究質(zhì)量不高，臨床研究方法不完全正確，且參加研究的病例數(shù)較少，上述結(jié)論存在偏倚的可能性較大，所以尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)密、實(shí)施科學(xué)的大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]蘇懿,王磊,張敏州. 急性心肌梗死的流行病學(xué)研究進(jìn)展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(4):467-9.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2010,38(8):675.

[3]郭松鵬,張言鎮(zhèn). 參麥注射液在尿激酶溶栓治療急性心肌梗塞中的抗心肌挫抑作用[J]. 濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,21(4):271-2.

[4]Li JS,Wang HF,Li SY,et al. Shenmai injection for chronic pulmonary heart disease:asystematic review and meta-analysis[J]. Altern Complement Med ,2011,17(7):579-87.

[5]Wang L,Wang W,Zhao X,et al. Effect of Shenmai Injection,a Traditional Chinese Medicine,on Pulmonary Dysfunction After Tourniquet-Induced Limb Ischemia-Reperfusion[J].Trauma,2011,17(3):478-9.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2001,29(12):710-25.

[7]白云昆,王毓華,郝應(yīng)祿,等. 999參麥合西藥治療急性心肌梗死62例觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,11(4):285-6.

[8]張淼,陳珂,楊清泉. 參麥注射液對(duì)急性大面積心肌梗死患者惡性心臟事件及病死率的影響.山東醫(yī)藥.2011,51(3):92-3.

[9]董平栓,王宏運(yùn),李孝玉. 參麥注射液對(duì)急性心肌梗塞溶栓再灌注損傷的防治[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998,11(5):804-5.

[10]陳曉. 參麥注射液對(duì)急性心肌梗死病人QT 離散度和心率變異性的影響[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2005,5(3):405-6.

[11]瞿運(yùn)忠. 參麥注射液對(duì)急性心肌梗死患者QT離散度的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(7):916-7.

[12]葉登菊. 參麥注射液對(duì)急性心肌梗死患者血液流變學(xué)的影響[J].內(nèi)蒙古中西藥, 2010,29(16):1-2.

[13]水心富,常清康,葉天舟,等. 參麥注射液對(duì)急性心肌梗死溶栓治療再灌注性損傷的防治[J]. 安徽中醫(yī)臨床雜志.2000,12(2):73-4.

[14]王繼芳. 參麥注射液輔助治療急性心肌梗死36例的療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2004,3(11):1026-7.

[15]王佳利,趙麗霞. 參麥注射液輔助治療急性心肌梗死并心力衰竭36例[J]. 中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2010,23(10):23.

[16]魏海燕. 參麥注射液輔助治療急性心肌梗死的療效觀察[J]. 中華綜合醫(yī)學(xué)雜志,2005,6(5):438.

[17]溫愛萍,施陳剛. 參麥注射液治療急性心肌梗56例[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志,2001,S1:212-3.

[18]劉少奎,劉瑩,王媛媛. 參麥注射液治療急性心肌梗死臨床療效分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(5):108-9.

[19]袁興華. 靜脈溶栓合用參麥注射液治療急性心肌梗死療效觀察[J]. 藥物與臨床,2009,16(10):56-9.

[20]吳文勝,滕雅軒. 中西醫(yī)結(jié)合治療急性心梗合并心源性休克34例[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2001,28(7):428.

[21]侯冬子. 參麥注射液對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死再灌注心律失常的療效[J]. 中醫(yī)中藥,2012,10(21):611-2.

[22]曹旭東,丁志山,陳建真. 參麥注射液藥理及臨床研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(3):104-6.