牟鳳群 ，陳 通，劉海霞

（1.河北省唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

頭頸部動脈夾層（Cervicocerebral arterial dissection，CAD）長期以來被認(rèn)為是一種少見疾病，以往多發(fā)生于外傷后，在尸檢時才得到明確診斷[1]。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)診斷技術(shù)的日臻完善及臨床醫(yī)生認(rèn)識水平的提高，越來越多的患者得到了及時診斷和治療。多層螺旋CT血管成像（Multislice spiral CT angiography，MSCTA）具有數(shù)據(jù)采集速度快、圖像后處理功能強(qiáng)大、檢查無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，近幾年迅速發(fā)展，廣泛應(yīng)用于臨床，能準(zhǔn)確的顯示病變范圍和程度，有利于方便、準(zhǔn)確地評估頭頸部動脈[2-5]。本研究旨在分析CAD的影像學(xué)表現(xiàn)和發(fā)病危險因素，為進(jìn)一步研究CAD和采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┨峁┮罁?jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2004年1月—2012年1月經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)的35例CAD患者的臨床及頭頸部動脈MSCTA檢查資料，將患者分為頸內(nèi)動脈夾層（ICD）和椎-基底動脈夾層（VAD）兩組，對比分析兩組MSCTA特征表現(xiàn)及相關(guān)發(fā)病危險因素。

1.2 MSCTA成像技術(shù)

患者平靜仰臥位，應(yīng)用荷蘭Philip公司生產(chǎn)的64層或256層螺旋CT掃描儀或應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的16層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：電壓140 kV，電流300 mA，數(shù)據(jù)采集層厚 0.625～0.9 mm，掃描延遲時間 20～25 s，掃描范圍主動脈弓至顱底。應(yīng)用雙筒自動高壓注射器以3.0～4.0 mL/s的速率，經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注總量80～100 mL非離子型碘對比劑（含碘量 300～370 mgI/mL），完成頭頸部動脈掃描后將原始數(shù)據(jù)傳至影像后處理工作站，由兩位高年資影像診斷醫(yī)師用多平面重建（MPR）、 高級血管分析（Advanced vessel analyze，AVA）、容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）和曲面重建技術(shù)（CPR）形成三維立體圖像，并結(jié)合原始圖像綜合觀察分析，主要分析血管腔、血管壁、血管內(nèi)膜等的顯示情況。

1.3 統(tǒng)計分析

使用Excell軟件建立研究資料數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

35例患者有38支血管段存在夾層，3例（8.6%）患者夾層累及2支血管段，其中22支（57.9%）發(fā)生于ICD，16支（42.1%）發(fā)生于VAD，兩組MSCTA典型征象比較見表1。ICD中出現(xiàn)“雙腔征”和“內(nèi)膜瓣”者較VAD 多見（圖1～4），P＜0.05，瘤樣擴(kuò)張、“珠線征”VAD 組較 ICD 組多見（圖 5～7），P＜0.05。錐狀狹窄閉塞征（圖 8，9）兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。兩組發(fā)病危險因素比較見表2。ICD組平均年齡高于VAD組，P=0.000，兩組在其他常見發(fā)病危險因素方面包括性別比、外傷、糖尿病、高血壓、高脂血癥、感染均無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。

表1 兩組MSCTA典型征象比較

表2 兩組發(fā)病危險因素比較

3 討論

CAD包括ICD和VAD，本組研究ICD占57.9%，多于VAD。CAD可見于各年齡段，以35～50歲多發(fā)，約1%～2.5%的缺血性卒中由CAD所致，50%顱內(nèi)椎動脈夾層與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，10%～25%青年缺血性卒中系CAD所致[6]，是青年卒中的第二位發(fā)病原因。本組研究發(fā)現(xiàn)VAD組發(fā)病平均年齡小于ICD組，考慮與椎動脈走行迂曲、活動度大、易受機(jī)械性損傷有關(guān)。本組研究發(fā)現(xiàn)ICD與VAD兩組發(fā)病無顯著性別差異。

動脈夾層是由于血管壁薄弱，內(nèi)膜撕脫，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)導(dǎo)致血腫形成，好發(fā)于血管分叉處及活動度大、易受擠壓的部位。血管壁的強(qiáng)度主要取決于內(nèi)彈力膜，內(nèi)彈力膜的發(fā)育缺陷或病變是動脈夾層形成的主要決定因素。動脈內(nèi)膜破損處繼發(fā)血栓形成，血栓脫落引起遠(yuǎn)端動脈栓塞是缺血性卒中的主要發(fā)病機(jī)制。根據(jù)發(fā)病原因不同，CAD可以分為外傷性和自發(fā)性，外傷性多由頸部、顱腦外傷和頸部手術(shù)操作引起，甚至輕微外傷如打噴嚏、轉(zhuǎn)頭也有引起動脈夾層的報道，本組7例（20%）患者具有與病變有關(guān)的外傷史。自發(fā)性夾層病因主要與動脈粥樣硬化、纖維肌肉發(fā)育不良、血管退行性改變、感染、自身免疫性疾病和遺傳性結(jié)締組織病有關(guān)[7]。本研究主要分析了幾種常見危險因素包括外傷、高血壓、糖尿病、高脂血癥、感染，發(fā)現(xiàn)ICD與VAD兩組上述發(fā)病因素相似，無統(tǒng)計學(xué)差異。本組高血壓患者占37.1%，合并急性感染者為28.6%，表明高血壓和感染可能與CAD的發(fā)生密切相關(guān)。

影像學(xué)檢查對CAD具有重要的價值，DSA雖然是評價CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是因其具有創(chuàng)傷性，操作繁瑣、并發(fā)癥多、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，有逐漸被CTA、MRA取代的趨勢。MSCTA是一種以無創(chuàng)、成像快速為特點(diǎn)的血管檢查技術(shù)，其具有操作簡單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可以準(zhǔn)確、立體地顯示生理狀態(tài)下CAD的全長及主要分支，對動脈的影像解剖細(xì)節(jié)研究具有很高的可行性。Pugliese等[8]研究表明與DSA相比MSCTA是診斷VAD非常準(zhǔn)確的方法，其準(zhǔn)確度達(dá)到100%，敏感度和特異度分別為100%和95%。Egelhof等[9]研究表明CTA診斷ICA的敏感度也達(dá)到100%，是非常值得推廣的無創(chuàng)影像檢查方法。本組研究主要采用VR、MIP、CPR等先進(jìn)的MSCTA三維立體成像技術(shù)評價CAD，空間結(jié)構(gòu)明了，不但能夠全面展示血管內(nèi)、血管壁的解剖細(xì)節(jié)，而且可以同時評價周圍組織結(jié)構(gòu)。通過觀察發(fā)現(xiàn)動脈夾層有不同的MSCTA表現(xiàn)，是由于病變累及的血管壁層次不同造成。若病變僅累及血管內(nèi)膜及內(nèi)膜下層，則形成壁內(nèi)血腫，“雙腔征”（圖1～4）就是由于撕裂的動脈壁內(nèi)膜將血管分為真、假兩腔，真腔常呈偏心性狹窄，多為類圓形，為沒有完全閉塞的血管腔；假腔較寬，多呈新月形，為內(nèi)膜分離伴血腫形成所致；有時可發(fā)現(xiàn)兩腔相交通的小破口；內(nèi)膜通常呈條帶狀即“內(nèi)膜瓣”（圖3），也是常見的影像表現(xiàn)，“內(nèi)膜瓣”與“雙腔征”具有相同的性質(zhì)[7]，為診斷CAD的直接征象。病變部位的動脈壁?？梢娫龊?，增厚的動脈壁通常邊緣光滑。內(nèi)彈力膜、中膜的破壞及外膜下血腫形成常導(dǎo)致中膜增厚并引起血管內(nèi)腔變窄，形成“珠線征”、“錐狀閉塞征”（圖8，9）；如果壁內(nèi)血腫發(fā)生在中膜與外膜之間，則動脈壁膨出，形成“瘤樣擴(kuò)張”的影像表現(xiàn)（圖5～7），其擴(kuò)張部分實(shí)質(zhì)是動脈外膜覆蓋的假性動脈瘤。本組研究表明上述影像學(xué)征象：雙腔征、內(nèi)膜瓣、珠線征、動脈瘤樣擴(kuò)張及錐狀閉塞征是CAD常見的MSCTA表現(xiàn)，是CAD定位及定性診斷的重要依據(jù)，在85%以上的ICD中發(fā)現(xiàn)“雙腔征”、“內(nèi)膜瓣”，這兩種征象尤其對ICD診斷更具有特征性，而“珠線征”、“動脈瘤樣擴(kuò)張”在VAD中更為常見，考慮與頸動脈和椎-基底動脈解剖結(jié)構(gòu)及病理生理存在明顯差異有關(guān)。

綜上所述，MSCTA可以清晰顯示ICD和VAD的典型征象，可以通過特征性影像表現(xiàn)進(jìn)一步反映ICD及VAD的解剖細(xì)節(jié)及病理學(xué)特點(diǎn)，對明確診斷具有重要價值。

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