王靜石，張征宇，王振常 ，譚曉天

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116033；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科，北京 100730）

鼻咽咀嚼肌間隙指咀嚼肌間隙顴弓下區(qū)下頜骨升支與翼腭窩之間的區(qū)域，位置深在，臨床檢查不易到達(dá)。MRI因其具有良好的組織分辨率，成為該區(qū)域疾病檢查的重要方法[1]。

1 資料和方法

回顧性分析2005年9月—2011年1月間的45例經(jīng)證實(shí)的鼻咽咀嚼肌間隙病變，其中經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)37例，臨床證實(shí)8例。女23例，男22例，年齡3～73歲，平均31.5歲。

所有患者均行MRI掃描，其中44例同時(shí)行增強(qiáng)掃描。使用Toshiba Flexart Hyper 0.5T及GE singa 1.5T MR掃描儀。均進(jìn)行橫斷面和冠狀面掃描，采用SE T1WI及FSE T2WI序列。層厚 4～7 mm，層間距 0.5～1.4 mm，矩陣（224～256）×256。對(duì)比劑為Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg。

將45例病變分為4類：腫瘤、炎性病變、脈管性病變及神經(jīng)纖維瘤病?？偨Y(jié)MRI圖像上病變的信號(hào)、邊界、鄰近孔道受累情況及鼻咽咀嚼肌間隙的改變。如無(wú)特殊說(shuō)明，本文中所指病變的MRI信號(hào)是與腦灰質(zhì)信號(hào)相比。

2 結(jié)果

45例患者中，腫瘤 18例（40.0%），炎性病變14例（31.1%）， 脈管性病變 9例（20.0%）， 神經(jīng)纖維瘤病 4例（8.9%）。右側(cè)17例，左側(cè)23例，雙側(cè)5例（均為炎性病變）。

2.1 腫瘤

9例為良性，9例為惡性。

2.1.1 起源及病理結(jié)果

3例腺樣囊性癌，1例起源于上頜竇，2例起源于鼻咽。4例鱗癌，2例起源于上頜竇，1例起源于鼻咽，1例起源于中耳。1例橫紋肌肉瘤起源于眼眶。1例非何杰金淋巴瘤起源于鼻咽。5例腦膜瘤，1例起源于眼眶，2例起源于蝶骨，2例起源于鼻咽咀嚼肌間隙。4例鼻咽纖維血管瘤起源于鼻咽。

2.1.2 MRI表現(xiàn)

①信號(hào)：T1WI圖像上，18例病變均呈略低至等信號(hào)；T2WI圖像上，10例呈略高至高信號(hào)，包括7例良性腫瘤及3例惡性腫瘤；5例呈等信號(hào)，包括2例良性腫瘤及3例惡性腫瘤；3例呈低至略低信號(hào)，均為惡性腫瘤。②邊界：較清者11例，包括9例良性腫瘤及2例惡性腫瘤；不清者7例，均為惡性腫瘤。③鄰近孔道：包括卵圓孔、眶下裂及翼上頜裂。有15例至少累及其中之一（圖1，2），包括6例惡性腫瘤及9例良性腫瘤，3例未累及鄰近孔道者均為惡性腫瘤。④鼻咽咀嚼肌間隙改變：18例腫瘤均累及間隙內(nèi)脂肪。間隙大小改變8例，其中增寬5例，均為良性腫瘤，變小3例，均為惡性腫瘤；間隙內(nèi)肌肉受壓移位12例，8例為良性腫瘤，4例為惡性腫瘤；肌肉受壓變扁4例，2例為良性腫瘤，2例為惡性腫瘤；肌肉出現(xiàn)異常強(qiáng)化8例，良性腫瘤3例，惡性腫瘤5例（圖3～5）。

2.2 炎性病變

14例中非特異性炎癥11例，霉菌感染3例。

2.2.1 伴隨病變

6例伴有眼眶內(nèi)炎性病變，1例有一組或多組鼻竇炎，7例同時(shí)存在眼眶及副鼻竇炎癥（圖6）。7例非特異性炎癥及1例霉菌感染可見顱底骨質(zhì)信號(hào)改變。

2.2.2 MRI表現(xiàn)

①信號(hào)：T1WI呈略低或等信號(hào)12例，略高信號(hào)2例；T2WI呈略高信號(hào)1例，等信號(hào)2例，低或極低信號(hào)11例（圖6）。8例有顱底信號(hào)改變者在T1WI圖像上均表現(xiàn)為骨髓腔高信號(hào)不同程度減低。②邊界：3例邊界較清，11例邊界不清。③鄰近孔道：14例均有鄰近孔道受累。④鼻咽咀嚼肌間隙改變：14例病變均累及間隙內(nèi)脂肪。間隙增寬1例；間隙內(nèi)肌肉受壓移位2例；14例均未見肌肉受壓變形；肌肉出現(xiàn)異常強(qiáng)化10例。

2.3 脈管性病變

共9例，其中血管瘤6例，淋巴管瘤1例，淋巴管血管瘤2例。

2.3.1 伴隨病變

均伴有眼眶、顱內(nèi)、頭頸部其他間隙或面部皮下軟組織內(nèi)的相同病變（圖 7，8）。

2.3.2 MRI表現(xiàn)

①信號(hào)：T1WI呈等或略低信號(hào)8例，高信號(hào)1例；9例T2WI均呈略高至高信號(hào)（圖7）。②邊界：均較清。③鄰近孔道：1例可見孔道受累。④鼻咽咀嚼肌間隙改變：9例病變均累及間隙內(nèi)脂肪。間隙增寬6例；間隙內(nèi)肌肉受壓移位7例；1例可見肌肉受壓變扁；肌肉出現(xiàn)異常強(qiáng)化2例。

2.4 神經(jīng)纖維瘤病

共4例，均為神經(jīng)纖維瘤?、裥汀?/p>

2.4.1 伴隨病變

4例均伴有面、頰、顳部的皮下神經(jīng)纖維瘤及顱面骨的發(fā)育異常（圖 9，10）。

2.4.2 MRI表現(xiàn)

①信號(hào)：均為T1WI等或略低信號(hào)、T2WI高或較高信號(hào)。②邊界：邊界均不清。③鄰近孔道：4例均可見鄰近孔道受累。④鼻咽咀嚼肌間隙改變：4例病變均累及間隙內(nèi)脂肪。4例均可見間隙增寬、間隙內(nèi)肌肉受壓移位并變形及肌肉出現(xiàn)異常強(qiáng)化。

3 討論

3.1 概述

長(zhǎng)久以來(lái)，臨床及影像學(xué)界對(duì)鼻咽咀嚼肌間隙名稱使用欠統(tǒng)一，習(xí)慣上人們稱其做顳下窩。但是，Harnsberger[2]和Chong等[3]學(xué)者提出由于其周圍沒有完整筋膜包繞而不能構(gòu)成一個(gè)獨(dú)立的區(qū)域，因此稱為鼻咽咀嚼肌間隙。

3.2 鼻咽咀嚼肌間隙病變

鼻咽咀嚼肌間隙常見的病變包括腫瘤、炎性病變及假瘤[4]。

3.2.1 腫瘤

①原發(fā)腫瘤：鼻咽咀嚼肌間隙原發(fā)腫瘤較少見，多為惡性或良惡性交界的臨界瘤，包括軟組織肉瘤及神經(jīng)原性腫瘤等[4-6]。另外，鼻咽咀嚼肌間隙亦可見到原發(fā)的腺鱗癌和腺樣囊性癌，Yu等[5]認(rèn)為其可能來(lái)自迷走于該區(qū)的小唾液腺，并且其發(fā)病率也相對(duì)較高。②繼發(fā)腫瘤：鼻咽咀嚼肌間隙的繼發(fā)性腫瘤最為常見，這些腫瘤多為惡性[5]。由于原發(fā)病變位于頜面部區(qū)域的位置不同，其累及鼻咽咀嚼肌間隙的途徑亦不相同。上頜竇病變可通過(guò)破壞竇的后外側(cè)壁進(jìn)行蔓延；鼻咽及鼻腔腫瘤能夠通過(guò)侵蝕腭骨垂直板或翼內(nèi)板進(jìn)入翼腭窩進(jìn)而經(jīng)翼上頜裂累及鼻咽咀嚼肌間隙。另外，鼻咽癌還可以經(jīng)咽旁間隙及翼內(nèi)肌侵入；顳骨腫瘤可向前下方直接侵及鼻咽咀嚼肌間隙；眶下裂及卵圓孔為眼眶及顱內(nèi)的病變進(jìn)入鼻咽咀嚼肌間隙提供了通路[7]。對(duì)于累及鼻咽咀嚼肌間隙腫瘤最常見的原發(fā)部位，不同學(xué)者觀點(diǎn)不一：Yu等[5]認(rèn)為是上頜竇；Rosenblum 等[8]提出是腮腺；Mukherji等[9]認(rèn)為是鼻咽部或磨牙后三角區(qū)。本組16例繼發(fā)病變中，8例來(lái)源于鼻咽部，與后者觀點(diǎn)一致。

3.2.2 炎性病變

炎性病變是鼻咽咀嚼肌間隙常見的非腫瘤病變。許多文獻(xiàn)提出牙源性感染是最常見的類型，其次為惡性外耳道炎的蔓延，本組均未見到。值得提出的是，本組14例炎性病變均伴有不同程度的鼻竇和/或眼眶的炎癥。這種改變?cè)谝酝墨I(xiàn)中未見有明確的提及，考慮為鼻竇和/或眼眶的炎性病變通過(guò)破壞鼻竇骨壁和/或經(jīng)鄰近孔道累及鼻咽咀嚼肌間隙所致。另外，由于鼻咽咀嚼肌間隙內(nèi)的肌肉廣泛附著于顱底，間隙內(nèi)的炎性病變可沿肌肉的走行累及顱底，本組14例中8例有顱底骨質(zhì)信號(hào)異常改變并7例可見強(qiáng)化，代表骨質(zhì)受累。

3.2.3 脈管性病變

可分為血管瘤及淋巴管瘤，二者亦可同時(shí)存在，稱為淋巴管血管瘤。脈管性病變發(fā)生于鼻咽咀嚼肌間隙的情況在以往文獻(xiàn)中報(bào)道并不多見，不同學(xué)者對(duì)其看法也不盡一致，很多學(xué)者認(rèn)為多數(shù)脈管性病變屬于錯(cuò)構(gòu)瘤，有些屬于發(fā)育畸形，不是真性腫瘤，另有一些學(xué)者認(rèn)為血管瘤是一種良性的腫瘤，Lalitha等[10]則提出血管瘤和淋巴管瘤是先天性病變。脈管性病變邊界較清但沒有包膜，因此可以蔓延至鄰近結(jié)構(gòu)或間隙內(nèi)。另外，該病亦傾向于多發(fā)[11]。本組9例均可見同時(shí)伴有眼眶、顱內(nèi)、頸部其他間隙及皮下軟組織內(nèi)的類似病變，應(yīng)為多發(fā)脈管性病變及局部病變向周圍蔓延的結(jié)果。

3.2.4 神經(jīng)纖維瘤病

具有典型的臨床特征，其累及鼻咽咀嚼肌間隙的情況以往文獻(xiàn)較少提及。筆者發(fā)現(xiàn)本組4例神經(jīng)纖維瘤病中除可看見神經(jīng)纖維瘤浸潤(rùn)外，還可見到鼻咽咀嚼肌間隙增寬及間隙內(nèi)肌肉的變形，考慮此種改變可能與顱面骨發(fā)育不良導(dǎo)致間隙變形相關(guān)。

3.2.5 假瘤

假瘤是以往文獻(xiàn)中提及較多的鼻咽咀嚼肌間隙病變之一，主要包括二種情況：第一種是咀嚼肌的良性肥大，可為單側(cè)或雙側(cè)；第二種情況多由下頜神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性萎縮引起，如果患側(cè)被誤認(rèn)為正常，則健側(cè)將會(huì)被診斷為病理性肥大[10]。

3.3 MRI對(duì)鼻咽咀嚼肌間隙的診斷價(jià)值

3.3.1 腫瘤

①定位診斷：MRI對(duì)鼻咽咀嚼肌間隙腫瘤進(jìn)行診斷的第一步是定位診斷并判斷病變范圍。MRI可通過(guò)鼻咽咀嚼肌間隙內(nèi)肌肉及脂肪移位的方向判斷病變的來(lái)源。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，鼻咽咀嚼肌間隙原發(fā)腫瘤多使間隙內(nèi)肌肉向四周移位，而繼發(fā)腫瘤使肌肉及脂肪間隙向病變生長(zhǎng)方向同側(cè)移位。MRI可通過(guò)顯示鼻咽咀嚼肌間隙內(nèi)脂肪受侵、肌肉信號(hào)改變及鄰近通道受累判斷病變的浸潤(rùn)范圍。②定性診斷：MRI的另一重要作用是對(duì)鼻咽咀嚼肌間隙腫瘤進(jìn)行定性診斷。據(jù)筆者初步經(jīng)驗(yàn)，MRI圖像上腫瘤邊界清晰與否對(duì)判斷良惡性較有意義。良性或惡性腫瘤均可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，但良性腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)多有較清晰的分界，以T2WI圖像及T1WI增強(qiáng)圖像顯示為佳，而惡性腫瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清。但是，在MRI圖像中良惡性腫瘤的信號(hào)高低沒有明顯差異。另外，無(wú)論良性或惡性腫瘤多可經(jīng)不同孔道累及鼻咽咀嚼肌間隙。因此，MRI無(wú)法從病變信號(hào)及鄰近孔道受累方面判斷良惡性。除此之外，據(jù)筆者觀察，在MRI圖像顯示鼻咽咀嚼肌間隙大小有改變的情況下，良性腫瘤多使其增寬，而惡性腫瘤多使其變小，此外，良性腫瘤雖可引起間隙內(nèi)肌肉受壓變形，但較少造成肌肉的異常強(qiáng)化，而惡性腫瘤引起間隙內(nèi)肌肉的異常強(qiáng)化較多見。引起這些改變的原因及其對(duì)判斷腫瘤良惡性的價(jià)值有待于進(jìn)一步研究總結(jié)。

3.3.2 炎性病變

由于臨床檢查受限，鼻咽咀嚼肌間隙急性牙源性感染MRI檢查的重要性在于能夠顯示炎癥的擴(kuò)散情況，從而指導(dǎo)制定不同的臨床治療方案。對(duì)于慢性炎癥，由于其在MRI上具有較特征的極低的T2信號(hào)，因此較易做出診斷。但是，這種信號(hào)特征需與鼻咽癌鑒別。鼻咽癌在T2WI上也多表現(xiàn)為較低信號(hào)。二者區(qū)別在于炎性病變多造成顱底骨質(zhì)增生硬化，較少引起骨質(zhì)破壞，而鼻咽癌?？稍斐晒琴|(zhì)破壞，此時(shí)需聯(lián)合CT掃描進(jìn)行觀察。但二者最終鑒別需做組織活檢。另外，據(jù)筆者初步觀察，慢性炎性病變另一特征是較少引起鼻咽咀嚼肌間隙大小、間隙內(nèi)肌肉位置及形態(tài)的改變，但多可造成肌肉的異常強(qiáng)化。

3.3.3 脈管性病變

在MRI上表現(xiàn)較為典型，通常為等或略低T1極高T2信號(hào)，邊界清楚，較少累及鄰近孔道。依此幾種表現(xiàn)可將其與腫瘤及炎性病變進(jìn)行初步鑒別。另外，由于MRI具有較好的軟組織分辨率及多方位成像能力，能夠同時(shí)顯示并存的頜面部及顱內(nèi)的相關(guān)病變。

3.3.4 神經(jīng)纖維瘤病

具有典型的臨床特征及影像學(xué)改變。和鼻咽咀嚼肌間隙的其他病變鑒別較為容易。MRI檢查的主要價(jià)值是能夠顯示相關(guān)病變?nèi)缫暽窠?jīng)膠質(zhì)瘤或顱內(nèi)其他腫瘤，這對(duì)臨床治療有重要的參考意義。

3.3.5 假瘤

對(duì)于良性咀嚼肌肥大，MRI可顯示均勻增大的咀嚼肌及清晰的邊界；對(duì)下頜神經(jīng)病變所引起的咀嚼肌去神經(jīng)萎縮，MRI可顯示下頜神經(jīng)的相關(guān)病變。正是由于MRI等現(xiàn)代影像檢查方法的出現(xiàn)，“假瘤”這一名稱逐漸被確切的病變所代替。

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