李炳 陳衛(wèi)兵 王壽青 劉樹立 李龍

·論著·

腹腔鏡診治新生兒環(huán)狀胰腺九例臨床分析

李炳 陳衛(wèi)兵 王壽青 劉樹立 李龍

目的總結(jié)腹腔鏡診斷和治療新生兒環(huán)狀胰腺的初步經(jīng)驗(yàn)和評價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2009年9月至2013年1月應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療的9例新生兒環(huán)狀胰腺資料，其中男性5例，女性4例，年齡1～13 d。采取5～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)低壓氣腹。8例在腹腔鏡明確診斷后于鏡下完成十二指腸菱形吻合術(shù)，1例采用經(jīng)稍擴(kuò)大的臍孔切口進(jìn)行手術(shù)。結(jié)果8例患兒在腹腔鏡下完成十二指腸菱形吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間為80～140 min，平均105 min；1例經(jīng)稍擴(kuò)大的臍孔切口(約2.5 cm)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為64 min。9例患兒均于腹腔鏡術(shù)后4～7 d(平均5 d)進(jìn)流質(zhì)飲食，8～14 d(平均10 d)出院。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月(平均6.7個(gè)月)，其中1例合并肛門閉鎖患兒術(shù)后6個(gè)月病死于肺炎。其余患兒療效滿意，癥狀消失，營養(yǎng)狀態(tài)及生長發(fā)育良好。結(jié)論新生兒環(huán)狀胰腺常通過腹腔鏡明確診斷并確定術(shù)式。腹腔鏡診治新生兒環(huán)狀胰腺具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，可以在新生兒期安全實(shí)施。

畸形； 環(huán)狀胰腺； 嬰兒，新生； 腹腔鏡

環(huán)狀胰腺是一種少見的先天性消化道畸形。由于環(huán)狀胰腺導(dǎo)致胃排空延遲，所以最常見的癥狀是餐后嘔吐。有癥狀的環(huán)狀胰腺患兒需要進(jìn)行外科治療[1]，一般是行十二指腸的旁路手術(shù)恢復(fù)十二指腸通暢。隨著小兒腹腔鏡的臨床應(yīng)用，人們也開始將腹腔鏡應(yīng)用于十二指腸旁路手術(shù)。本研究應(yīng)用腹腔鏡診斷和治療9例新生兒環(huán)狀胰腺患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般臨床資料

2009年9月至2013年1月淮安市婦女兒童醫(yī)院收治9例環(huán)狀胰腺患兒，其中男性5例，女性4例。入院年齡為1～13 d，平均6.8 d；體重2.5～3.4 kg，平均2.9 kg。所有患兒均經(jīng)上消化道造影提示十二指腸擴(kuò)張，其中伴十二指腸風(fēng)向袋畸形1例，十二指腸隔膜閉鎖1例，Down′s綜合征2例，高位肛門閉鎖1例。7例經(jīng)產(chǎn)前篩查提示羊水過多或腹部雙泡征。所有患兒均有餐后膽汁性嘔吐(表1)。

二、手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉?；純貉雠P、輕度頭高足低位，顯示器放置于患兒頭側(cè)或兩側(cè)，術(shù)者位于患兒右側(cè)。采用4 Trocar法，臍部放置5 mm Trocar，左上腹及右上、下腹部各放置3 mm Trocar，氣腹壓力控制在5～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。自臍部放置5 mm腹腔鏡，鏡下見十二指腸明顯擴(kuò)張，充分分離十二指腸周圍粘連后顯示胰腺環(huán)繞十二指腸降部(圖1)，寬度約0.8～1.3 cm，近端十二指腸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端細(xì)小。

8例患兒均采取完全腹腔鏡十二指腸菱形吻合術(shù)(圖2)。腹腔鏡下將胰腺上方十二指腸橫向切開，下方縱向切開，切口長約1.5 cm。設(shè)計(jì)好吻合口后，采用單層連續(xù)縫合。從Trocar內(nèi)導(dǎo)入5-0聚二氧雜環(huán)己酮縫線(PDS，強(qiáng)生公司生產(chǎn)的可吸收縫線)約10 cm，從吻合口的左側(cè)進(jìn)針，連續(xù)縫合吻合口后壁至右側(cè)端并打結(jié)完成后壁吻合；再同樣從吻合口的左側(cè)進(jìn)針，連續(xù)縫合前壁至右側(cè)端完成菱形吻合(圖3)。注意切勿損傷壺腹部的膽總管開口。

表1 9例環(huán)狀胰腺患兒的臨床資料

吻合結(jié)束后自鼻胃管注入含美蘭的鹽水50 ml，并稍擠壓胃部觀察十二指腸吻合口有無美蘭滲漏。1例擬診高位肛門閉鎖患兒入院第2天在全麻下行橫結(jié)腸雙腔造瘺，手術(shù)順利。術(shù)后第4天患兒仍有膽汁性嘔吐，腹部立位片及上消化道造影見上腹部雙泡征，提示十二指腸降部梗阻，考慮先天性環(huán)狀胰腺的可能性大，術(shù)后第5天在全麻下行腹腔鏡探查并診斷為環(huán)狀胰腺,術(shù)者位于患兒左側(cè)完成腹腔鏡十二指腸菱形吻合術(shù)。1例男性患兒合并腸旋轉(zhuǎn)不良，同時(shí)行Ladd手術(shù)。

1例女性新生兒，腹腔鏡下診斷為環(huán)狀胰腺，但見胰腺環(huán)繞處十二指腸仍然擴(kuò)張，粗細(xì)交界位于環(huán)狀胰腺的下緣。為進(jìn)一步明確診斷，移去腹腔鏡，將臍部切口上下延長至約2.5 cm，將十二指腸降部及胰腺提至臍孔切口處并經(jīng)臍孔切口提出體外進(jìn)行手術(shù)(圖4)。胰腺上方十二指腸橫向切開，下方狹窄處縱向切開，切口長約1.5 cm，見十二指腸隔膜，隔膜起源處緊靠胰腺上緣，呈風(fēng)向袋狀突出至胰腺下方約0.5 cm處，隔膜中間有約1 mm的小孔。將十二指腸隔膜切除，再以5-0 PDS線單層連續(xù)縫合完成十二指腸菱形吻合術(shù)。

圖1胰腺環(huán)繞的十二指腸降部圖2十二指腸菱形吻合術(shù)圖3十二指腸菱形吻合后圖4經(jīng)臍孔提出體外的十二指腸及胰腺

術(shù)后密切觀察患兒生命體征變化，恒溫箱保溫可防止新生兒硬腫癥的發(fā)生。給予抗生素預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓3～5 d，待鼻胃管引流液明顯減少且顏色變清亮后可拔除鼻胃管，試喂少量糖水，如無嘔吐可改為母乳喂養(yǎng)，術(shù)后7～10 d逐漸過渡至正常喂養(yǎng)。

結(jié) 果

8例患兒在腹腔鏡下完成十二指腸菱形吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間為80～140 min，平均105 min。1例經(jīng)腹腔鏡明確診斷后經(jīng)稍擴(kuò)大的臍孔切口完成十二指腸菱形吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間為64 min。本組無手術(shù)死亡，術(shù)后4～7 d(平均5 d)進(jìn)流質(zhì)飲食，無腹脹嘔吐，8～14 d(平均10 d)出院。術(shù)后已隨訪3～20個(gè)月(平均6.7個(gè)月)，其中1例合并肛門閉鎖患兒術(shù)后6個(gè)月病死于肺炎。1例患兒術(shù)后1個(gè)月反復(fù)腹瀉，診斷為乳糖不耐受，經(jīng)處理后治愈。其余患兒癥狀消失，營養(yǎng)狀態(tài)及生長發(fā)育良好，無腸粘連、腸梗阻發(fā)生。

討 論

環(huán)狀胰腺是一種少見的先天性畸形，發(fā)病率約為1∶20000[2]。它的分布呈雙峰狀，多發(fā)生于新生兒和40～50歲的成年人。胰腺環(huán)繞十二指腸降部可引起部分或完全性的十二指腸梗阻。臨床癥狀常表現(xiàn)為上消化道梗阻，有的患兒伴有梗阻性黃疸和急、慢性胰腺炎及消化不良等。

腹部X線檢查提示雙泡征，上消化道造影可提示胃十二指腸擴(kuò)張和胃排空延遲。鋇劑灌腸檢查可以確定回盲部的位置，并提示是否伴有腸旋轉(zhuǎn)不良等相關(guān)的消化道畸形。CT檢查可以顯示胰腺組織部分或全部環(huán)繞十二指腸降部。術(shù)前診斷比較困難，ERCP和MRCP的應(yīng)用為術(shù)前診斷環(huán)狀胰腺提供了可能。隨著產(chǎn)前篩查技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)前通過篩查診斷先天性環(huán)狀胰腺已經(jīng)有報(bào)道[3]。

Torfs和Christianson[4]的研究顯示，環(huán)狀胰腺患兒合并Down′s綜合征的可能性是普通患兒的430倍，僅次于心臟畸形患兒的發(fā)病率。本組2例患兒伴有Down′s綜合征(28.5%)。

環(huán)狀胰腺的最佳手術(shù)方式為十二指腸旁路手術(shù)重獲十二指腸的通暢性，首選十二指腸菱形吻合術(shù)，其能保持消化道的連續(xù)性，符合生理狀態(tài)，避免胰液的反流，避免產(chǎn)生無功能盲袢，減少吻合口潰瘍的發(fā)生等。

在大部分有關(guān)環(huán)狀胰腺的文獻(xiàn)中，十二指腸旁路手術(shù)都是通過剖腹手術(shù)完成的，但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢，術(shù)后疼痛明顯，且術(shù)后并發(fā)癥相對較多。腹腔鏡的應(yīng)用為胰腺疾病的治療帶來了新的術(shù)式[5-6]。Zilberstein等[7]應(yīng)用腹腔鏡為1例成人環(huán)狀胰腺患者行十二指腸空腸吻合術(shù)取得了滿意的療效。Bax等[8]描述了腹腔鏡十二指腸菱形吻合術(shù)治療小兒十二指腸閉鎖，也是腹腔鏡小兒十二指腸吻合術(shù)的首次報(bào)道。Glüer等[9]首次描述應(yīng)用微型腹腔鏡治療新生兒十二指腸閉鎖合并環(huán)狀胰腺及腸旋轉(zhuǎn)不良一例，他們在腹腔鏡下利用5-0可吸收線單層吻合完成十二指腸菱形吻合術(shù)同時(shí)行Ladd手術(shù)。

Tajiri等[10]在2008年已經(jīng)報(bào)道經(jīng)臍無傷痕手術(shù)治療新生兒外科疾病。本組1例女性新生兒，腹腔鏡下診斷為環(huán)狀胰腺，但見胰腺環(huán)繞處十二指腸仍然擴(kuò)張，粗細(xì)交界位于環(huán)狀胰腺的下緣。為進(jìn)一步明確診斷，移去腹腔鏡，延長臍部切口，將十二指腸降部及胰腺提至臍孔切口處進(jìn)行手術(shù)。該方法減少CO2氣腹時(shí)間，避免傳統(tǒng)開放手術(shù)探查時(shí)切口過大和巨大損傷，也達(dá)到了較好的美容效果。其余患兒則完全采用腹腔鏡下手術(shù)，利用5-0可吸收線單層吻合完成十二指腸菱形吻合術(shù)。

胰腺下方小腸的積氣較少可為手術(shù)提供較大的操作空間，也是手術(shù)較為容易的原因。通過經(jīng)腹壁縫線懸吊右肝葉技術(shù)既可以充分顯露十二指腸，又可以在低壓狀態(tài)下完成手術(shù)。也可以經(jīng)縫入3-0帶線針再將擴(kuò)張的十二指腸前壁縫合一針進(jìn)行十二指腸的懸吊，更可充分暴露擴(kuò)張和萎癟的十二指腸，明確梗阻的病因，擴(kuò)大手術(shù)空間[11]。術(shù)中經(jīng)皮縫線進(jìn)行肝臟的懸吊，亦可進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)的空間。

為便于十二指腸菱形吻合以及減輕吻合口張力，需要將十二指腸梗阻近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段充分游離。解剖分離壓迫十二指腸環(huán)狀胰腺組織時(shí)可僅在胰腺上、下緣分離以能夠完成十二指腸吻合即可，不必過多解剖和離斷胰腺，以免損傷胰管形成胰瘺。腹腔鏡下單層吻合技術(shù)縫合嚴(yán)密，較間斷縫合又可以節(jié)省較多的時(shí)間，值得推廣[12]。

進(jìn)行吻合時(shí)術(shù)者站在患兒的右側(cè)，從吻合口的左側(cè)進(jìn)針，連續(xù)縫合吻合口后壁至右側(cè)端，再同樣從吻合口的左側(cè)進(jìn)針，連續(xù)縫合前壁至右側(cè)端完成菱形吻合可以確保十二指腸的吻合更加嚴(yán)密，防止吻合口瘺和吻合口狹窄。十二指腸切開時(shí)切緣不可距離胰腺邊緣過近，確保胰腺前緣的十二指腸吻合為無張力吻合，避免術(shù)后壓迫胰腺引起并發(fā)癥。術(shù)中選用3 mm的微型腹腔鏡器械則可以進(jìn)一步減少創(chuàng)傷。

吻合結(jié)束后通過鼻胃管向胃內(nèi)注入空氣或者含有美蘭的鹽水可以檢查吻合口是否嚴(yán)密，避免吻合口瘺的可能。

腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術(shù)治療小兒環(huán)狀胰腺具有極佳的美容效果，術(shù)式容易操作，并發(fā)癥少，患兒疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，受到患兒家長的歡迎。隨著腹腔鏡器械的更加精細(xì)，將會使越來越多的小兒外科醫(yī)師能夠順利地完成該術(shù)式，使十二指腸的腹腔鏡手術(shù)能夠創(chuàng)傷更小，更加安全有效。

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Laparoscopediagnosisandtreatmentforannularpancreasinneonates:reportof9cases

LIBing,CHENWei-bing,WANGShou-qing,LIUShu-li,LILong.

DepartmentofPediatricSurgery,HuaianWomenandChildren′sHospital,Huaian223002,China

Correspondingauthor:LILong,Email:Lilong23@126.com

ObjectiveTo summarize our preliminary experience and evaluate the clinical value of laparoscope diagnosis and treatment for annular pancreas in neonates.MethodsA retrospective review of laparoscope diagnosis and treatment for annular pancreas in 9 children from September 2009 to January 2013 was performed. Among them, 5 were male, 4 were female. The age was ranging from 1 to 13 d. A lower-pressure pneumoperitoneum of 5～8 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) was used. Eight cases of diamond duodenal anastomosis were performed under laparoscope after the diagnosis was established, and 1 case underwent procedure through slightly enlarged umbilical port site.ResultsEight cases of diamond duodenal anastomosis were performed under laparoscope, and the operation time was 80～140 min (mean 105 min), in 1 case it was performed through umbilical port incision, the operation time was 64 min, and the length of incision was about 2.5 cm. Feedings were started at postoperative day 4 to 7 (mean 5 d), and patients were discharged at postoperative day 8 to 14 (mean 10 d). The cases were followed-up for 3 ～ 20 months (mean 6.7 months), and 1 case complicated with anal atresia died of pneumonia 6 months later. Other cases were uneventfully recovered and symptoms were alleviated with normal gastroenterological function, no preoperative symptoms recurred, and the nutrition and growth status was excellent.ConclusionsAnnular pancreas can be diagnosed through laparoscopy. Laparoscope diagnosis and treatment for annular pancreas has the advantages of small incision, micro-invasion and faster recovery, can be safely performed in neonatal period.

Abnormalities; Annular pancreas; Infant, newborn; Laparoscopes

2013-03-26)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.004

國家十一五科技支撐計(jì)劃課題(2006BA105A06)

223001 淮安，江蘇省淮安市婦女兒童醫(yī)院小兒外科(李炳、陳衛(wèi)兵、王壽青)；首都兒科研究所(劉樹立、李龍)

李龍，Email:Lilong23@126.com