方藝 張建 崔瑩 孫高峰 馮菲 崔斌 邱爽 左長京

·論著·

PET與增強CT同機融合檢查在胰腺惡性腫瘤鑒別診斷及臨床分期中的價值

方藝 張建 崔瑩 孫高峰 馮菲 崔斌 邱爽 左長京

目的探討18F-FDG PET與增強CT(contrast enhance CT, CECT)同機融合(PET/CECT)檢查對胰腺惡性腫瘤鑒別診斷及分期的應用價值。方法對52例未行過增強CT檢查、臨床及影像檢查發(fā)現(xiàn)可疑胰腺病變的患者行常規(guī)PET/CT檢查，同時在PET延遲掃描后立即行同機增強CT檢查(PET/CECT)，將兩者圖像融合并對胰腺病變進行診斷及鑒別診斷。以病理及臨床隨訪結(jié)果作為診斷標準，比較PET/CECT、常規(guī)PET/CT對胰腺惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性及準確性。分別測定病灶早期及延遲的最大標準攝取值(SUVmax)，計算18F-FDG的滯留指數(shù)(RI)。以接受手術的24例患者術中所見及病理診斷為依據(jù)，比較PET/CECT與常規(guī)PET/CT對胰腺癌TNM分期的準確性。結(jié)果52例胰腺病變患者中，PET/CECT對胰腺良、惡性病變鑒別診斷的敏感性、特異性及準確性分別為100%、88.2%、96.2%，常規(guī)PET/CT分別為94.3%、70.6%、86.5%。惡性組(35例)的早期SUVmax、延遲SUVmax、RI分別為8.4±3.4、10.1±4.3、(24.1±22.6)%，良性組(17例)分別為4.5±3.9、5.0±4.3、(10.9±14.9)%，胰腺良、惡性組間RI差異無統(tǒng)計學意義(P=0.064)。24例手術患者中17例為惡性，PET/CECT和PET/CT診斷胰腺惡性腫瘤T分期準確性為82.3%和64.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)；診斷胰腺惡性腫瘤N分期準確性為91.7%和83.3%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.980)。結(jié)論18F-FDG PET/CECT診斷胰腺良、惡性病變的敏感性、特異性及準確性優(yōu)于常規(guī)PET/CT，判斷胰腺惡性腫瘤侵犯周圍血管及臟器的準確性高于常規(guī)PET/CT，可以作為一站式檢查對胰腺病變行良、惡性鑒別診斷及術前評估。

胰腺腫瘤； 體層攝影術，發(fā)射型計算機； 體層攝影術，X線計算機； 脫氧葡萄糖

胰腺癌發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時已出現(xiàn)局部擴散及遠處轉(zhuǎn)移，失去了手術機會，即使有條件進行手術的患者，其5年生存率也僅為10%～15%[1]，因此及時、準確診斷胰腺癌對于選擇治療方案極為重要。常規(guī)PET/CT在胰腺癌診斷、分期、療效檢測及預后評估中顯示了其優(yōu)越性，但在鑒別胰腺病變的良、惡性及腫瘤侵犯鄰近組織的范圍等方面存在一定的局限性。張森等[2]報道，常規(guī)PET/CT檢查結(jié)合增強CT(CECT)能提高胰腺癌診斷的靈敏性、特異性及準確性。本研究回顧性分析52例未行增強CT檢查的可疑胰腺病變患者常規(guī)PET/CT與同機增強CT(PET/CECT)的影像學特征，探討其一站式檢查對胰腺腫瘤鑒別診斷及惡性腫瘤分期的臨床應用價值。

資料與方法

一、臨床資料

收集2011年9月至2012年6月間在上海長海醫(yī)院行PET/CT檢查的患者。入選標準：(1)臨床及影像檢查懷疑胰腺腫瘤但尚未行增強CT檢查者；(2)檢查前未行穿刺活檢及相關治療。排除標準：(1)對碘造影劑過敏者；(2)血糖濃度>11.1 mmol/L；(3)不能耐受長時間平臥檢查者。共入選患者52例，其中男性34例，女性18例，中位年齡58歲(13～81歲)。最后確診惡性病變35例，其中經(jīng)手術病理證實17例，經(jīng)超聲引導下細針穿刺活檢證實10例，經(jīng)影像學資料或臨床隨訪6個月以上證實8例(2例死亡)。惡性病變中胰腺導管腺癌28例，囊腺癌3例，轉(zhuǎn)移瘤1例，淋巴瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。良性病變17例，其中經(jīng)手術病理證實7例，經(jīng)影像學資料或臨床隨訪6個月以上證實10例。良性病變中慢性胰腺炎7例，結(jié)核1例，自身免疫性胰腺炎2例，囊腺瘤或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀黏液瘤5例，實性假乳頭狀瘤1例，胰島細胞瘤1例。

二、顯像儀器及檢查方法

成像設備為西門子Biograph 64 PET/CT(52環(huán)LSO晶體/64層螺旋CT)，18F-FDG由上海原子科興藥業(yè)有限公司及復旦大學附屬華山醫(yī)院PET中心提供，放化純度>95%。受檢者檢查前禁食6 h以上，注射18F-FDG前測量手指毛細血管血糖濃度并留置套管針。受檢者血糖值<11.1 mmol/L時，按3.70～5.55 MBq/kg體重靜脈注射18F-FDG。靜息45～60 min后行PET/CT掃描，采集6～7個床位，2.5 min/床位。Multimodality后處理工作站TureD系統(tǒng)進行圖像重建，形成橫斷面、冠狀面、矢狀面斷層圖像及三維投影圖像。注射藥物2 h后行胰腺區(qū)域延遲掃描1～2個床位，高壓注射器注射碘海醇80 ml(370 mgI/ml)，速率3 ml/s，行平掃及三期增強掃描(動脈期20 s、實質(zhì)期45 s及門脈期80 s)。掃描范圍包括膈頂至胰腺鉤突，準直器寬度5 mm，螺距0.875，重建層厚3 mm，掃描條件為120 kV，170 mAs。將原始數(shù)據(jù)傳遞到工作站，使用后處理工作站TureD系統(tǒng)進行同機PET與增強CT(PET/CECT)融合處理。

三、圖像分析

具有經(jīng)驗的中、高級職稱的核醫(yī)學、放射學醫(yī)師各2名對每例常規(guī)PET/CT及PET/CECT影像進行分析，測量數(shù)據(jù)，取平均值，診斷不一致時以討論一致后的結(jié)果為準。以手術病理或臨床隨訪6個月以上結(jié)果作為最終診斷。

1．常規(guī)PET/CT圖像分析：PET診斷胰腺惡性腫瘤標準為結(jié)節(jié)或腫塊狀放射性濃聚，高于肝臟及周圍正常胰腺組織；對應層面CT平掃為低密度灶伴(或不伴)胰管擴張、胰腺萎縮，可伴有血行轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。慢性胰腺炎表現(xiàn)為彌漫性、條狀攝取增高或無代謝異常，可伴有胰管結(jié)石。

2．CECT圖像分析：包括胰腺病變強化方式及病灶與毗鄰血管、臟器的關系。無明顯強化的主要為胰腺癌，明顯強化的主要為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及胰島細胞瘤，輕、中度延遲強化主要為腫塊型胰腺炎。

3．PET/CECT圖像分析：將PET、CECT圖像同機融合，綜合分析病灶代謝與形態(tài)特征，重點觀察腫瘤邊緣、腫瘤與周圍重要血管關系、腫瘤是否侵犯胰管及周圍臟器。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標準為CT短徑≥10 mm或PET的最大標準攝取值(SUVmax)≥2.5。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、不同檢查方法對胰腺良、惡性病變鑒別診斷的效能

35例惡性組的SUVmax范圍為2.6～17.6，平均為8.4±3.4；17例良性組的SUVmax范圍為1.1～14.1，平均為4.5±3.9。SUVmax診斷胰腺癌的ROC曲線的曲線下面積為0.798(95%可信區(qū)間0.649～0.948)。取SUVmax=3.5進行鑒別診斷，PET診斷胰腺惡性腫瘤的敏感性91.4%，特異性58.8%，為本研究的最佳診斷臨界值。依據(jù)上述診斷標準，常規(guī)PET/CT診斷胰腺惡性腫瘤的敏感性、特異性及準確性分別為94.3%、70.6%、86.5%；PET/CECT分別為100%、88.2%、96.2%。PET/CECT檢查結(jié)果與最終診斷結(jié)果吻合度較強(Kappa=0.910，P<0.05)，常規(guī)PET/CT、PET的SUVmax3.5與最終診斷結(jié)果吻合度一般(Kappa值分別為0.680和0.535，P值均<0.05)。

常規(guī)PET/CT診斷出現(xiàn)假陽性5例，其中包括腫塊型胰腺炎2例、胰島細胞瘤1例(圖1)、實性假乳頭狀瘤及結(jié)核各1例；出現(xiàn)假陰性2例，將胰腺癌誤診為急性胰腺炎(圖2)及自身免疫性胰腺炎各1例。PET/CECT診斷僅出現(xiàn)假陽性2例，分別為慢性胰腺炎及結(jié)核各1例。

圖1良性胰島細胞瘤的CT平掃(a)、常規(guī)PET/CT(b)及增強CT實質(zhì)期(c)、門脈期(d)征象

圖2胰頭溝突部癌的常規(guī)PET/CT(a)、PET與胰腺實質(zhì)期融合(b)、增強后的胰腺實質(zhì)期(c)和門脈期(d)及PET全身最大投影圖(e)

二、滯留率

52例患者注射18F-FDG 2 h后均行PET胰腺延遲顯像。惡性組35例的早期SUVmax為8.4±3.4， 延遲SUVmax為10.1±4.3，RI為(24.1±22.6)%；良性組17例的早期SUVmax為4.5±3.9， 延遲SUVmax為5.0±4.3，RI為(10.9±14.9)%，良性與惡性組間的RI差異無統(tǒng)計學意義(P=0.064)。

三、術前分期

52例患者中，常規(guī)PET/CT及PET/CECT均發(fā)現(xiàn)5例伴有血行轉(zhuǎn)移(肝、肺、骨轉(zhuǎn)移)及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明確3例腹部增強CT未肯定的病灶，其中包括肝轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

對于24例接受手術的患者，術中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤侵犯周圍血管或毗鄰臟器11例。術前常規(guī)PET/CT診斷胰腺癌T分期的敏感性、特異性及準確性分別為54.5%(6/11)、83.3%(5/6)、64.7%(11/17)；PET/CECT分別為81.8%(9/11)、83.3%(5/6)、82.3%(14/17)，準確性差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)。常規(guī)PET/CT診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N分期)的敏感性、特異性及準確性分別為71.4%(5/7)、100%(5/5)、83.3%(10/12)；PET/CECT分別為85.7%(6/7)、100%(5/5)、91.7%(11/12)，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

討 論

在PET圖像分析中，半定量指標SUVmax常作為判斷胰腺病變良、惡性的重要指標。但由于18F-FDG并非腫瘤的特異性顯像劑，一些胰腺的良性病變，如炎癥(包括腫塊型胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、結(jié)核)、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、部分囊腺瘤也可有FDG濃聚，造成假陽性，而部分胰腺癌糖的代謝增高不明顯，因而造成假陰性。另外，PET受空間分辨率的限制，不易發(fā)現(xiàn)較小的病灶而出現(xiàn)假陰性。因此需要聯(lián)合解剖學影像方法(如CT、MRI)來提高診斷的準確性。

PET/CT中同機CT大多用低劑量平掃CT，其對胰腺病變所提供的診斷信息有限。而行增強CT掃描，由于病灶與周圍正常組織的血液供應不同，強化特征不一致，胰腺病變的動態(tài)增強CT值變化對胰腺病變鑒別診斷非常有價值。PET/CECT顯像技術整合了PET與增強CT兩種影像學手段，所以不僅可以反映病變組織糖代謝情況，還可以通過病灶的CT強化特征鑒別病灶性質(zhì)，同時可較平掃CT更清晰顯示病灶與毗鄰臟器、血管的關系。本研究結(jié)果顯示，PET/CECT診斷胰腺惡性腫瘤的敏感性、特異性及準確性較常規(guī)PET/CT均有提高。本組有1例患者常規(guī)PET/CT圖像上顯示胰頭腫塊高代謝灶并伴有胰管擴張，提示胰腺癌可能，但增強CT顯示腫塊動脈期輕度強化，實質(zhì)期及門脈期呈漸進性強化，與胰腺癌乏血供特征不同，清楚顯示并明確診斷胰管擴張是由結(jié)石引起，經(jīng)隨訪證實為腫塊型胰腺炎。1例患者的PET圖像上顯示放射性濃聚，代謝特征與胰腺導管腺癌相似，但同機增強CT發(fā)現(xiàn)腫瘤輪廓規(guī)則，周邊見較厚纖維包膜，增強后包膜強化較明顯，病灶與胰腺分界清晰，瘤體內(nèi)實性與囊性成分混合伴有鈣化灶，結(jié)合患者為年輕女性，診斷為實性假乳頭狀瘤，后經(jīng)病理證實。2例局限性自身免疫性胰腺炎(AIP)的病變部位均出現(xiàn)節(jié)段性FDG攝取增高(SUVmax分別為4.9、5.6)，延遲掃描后FDG攝取輕度升高(SUVmax分別為5.6、6.8)，平掃CT圖像以局限性低密度腫塊為主要表現(xiàn)，與胰腺導管腺癌的PET/CT表現(xiàn)相似，但增強CT圖像表現(xiàn)為增強早期密度低于周圍正常胰腺組織，門脈期則逐步強化，密度與周圍正常胰腺一致，與胰腺癌始終呈低密度乏血供腫塊的征象不一致。當然，AIP的PET圖像上除了顯示胰腺異常外，還可顯示膽管、唾液腺、淋巴結(jié)、肺及前列腺等多種其他器官受累的表現(xiàn)[3]。

文獻報道，延遲顯像有助于提高肺癌PET/CT診斷的敏感性、特異性和陽性預測值[4]。然而有關PET雙時相顯像在胰腺病變診斷應用的文獻較少，延遲顯像對胰腺良、惡性病變的鑒別價值尚待研究。Nakamoto等[5]提出，當PET常規(guī)顯像的胰腺病灶SUVmax介于2.5～4之間時，應選擇延遲顯像幫助進一步確診。82%的惡性病灶延遲2 h顯像，其SUVmax增高，并且滯留率>10%，而僅15%的良性病變出現(xiàn)類似表現(xiàn)。本組胰腺良、惡性病變RI的差異無統(tǒng)計學意義，主要原因是一些炎性病變可攝取FDG，且隨時間延長攝取增高。如顯像陽性的結(jié)核往往是以增殖性病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)節(jié)，含有大量類上皮細胞、朗罕巨細胞和淋巴細胞，這些細胞代謝旺盛，F(xiàn)DG攝取可很高[6]。本組1例胰腺結(jié)核及2例AIP行PET延遲顯像后FDG攝取均進一步升高。因此，對疑為胰腺癌的患者，18F-FDG PET雙時相顯像鑒別診斷良、惡性病變的臨床價值不大，但延遲SUVmax降低可有助于診斷胰腺良性病變。

PET/CECT由于綜合了增強CT更多的解剖學信息，清晰地顯示胰腺惡性腫瘤周圍血管及毗鄰臟器的侵犯情況，因而優(yōu)于常規(guī)PET/CT。本研究PET/CECT與常規(guī)PET/CT對胰腺癌N分期的準確性結(jié)果與以往研究報道一致[7]，兩者無顯著差異。PET/CECT對M分期診斷結(jié)果與常規(guī)PET/CT亦相似，然而PET/CT對M分期及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常規(guī)影像學檢查如CT、MRI局部掃描具有明顯的優(yōu)勢。

對于部分CT、MRI難以發(fā)現(xiàn)的腹膜種植轉(zhuǎn)移等隱匿病灶，PET/CT?？梢杂行У貦z出。文獻報道， PET/CT發(fā)現(xiàn)的病灶中，約有1/3肝內(nèi)及腹膜小轉(zhuǎn)移灶被增強CT漏診[8]。本研究PET檢出3例腹部增強CT未能發(fā)現(xiàn)的隱匿病灶，其中1例CT誤診為肝微小囊腫，1例腹膜種植轉(zhuǎn)移及1例遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漏診。

綜上所述，PET/CECT較常規(guī)PET/CT可以獲得更多、更精確的解剖學診斷信息，從而提高了對胰腺病變鑒別診斷及局部分期的準確性。PET/CECT可以作為一站式檢查對胰腺病變患者進行鑒別診斷及術前分期。

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Valueof(18)F-FDGPET/CECTindifferentialdiagnosisandclinicalstagingofpancreaticcancer

FANGYi,ZHANGJian,CUIYing,SUNGao-feng,FENGFei,CUIBin,QIUShuang,ZUOChang-jing.

DepartmentofNuclearMedicine,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor:ZUOChang-jing,Email：changjing.zuo@gmail.com

ObjectiveTo investigate the values of (18)F-FDG PET integrated with contrast enhance CT(CECT) in the differential diagnosis and staging of pancreatic cancer.MethodsRoutine PET/CT was performed in 52 patients with clinically and radiologically suspected pancreatic lesions who had never undergone enhanced CT scan. After routine PET/CT exams, CECT was immediately performed (PET/CECT), and the images of the two examinations were integrated for the diagnosis and differential diagnosis of pancreatic lesions. Pathological and follow-up results were used as golden standard, and the sensitivity, specificity and accuracy for PET/CECT and PET/CT in diagnosis of pancreatic cancer were evaluated. The early maximum standard uptake value (SUVmax) and delayed SUVmax were measured, and the retention index (RI) was calculated. In 24 patients with surgical operation and pathological results, the accuracy of PET/CECT and PET/CT in TNM staging of pancreatic cancer were compared.ResultsThe sensitivity, specificity and accuracy of PET/CECT in diagnosing pancreatic diseases were 100%, 88.2%, 96.2%, while those of PET/CT were 94.3%, 70.6%, 86.5%. In 35 malignant cases, the early SUVmax, delayed SUVmax and RI values were 8.4±3.4, 10.1±4.3 and (24.1±22.6)%, respectively. In 17 benign cases, the corresponding values were 4.5±3.9, 5.0±4.3 and (10.9±14.9)%, respectively. There were no significant differences of the RI values between malignant and benign lesions (P=0.064). Seventeen of 24 patients underwent surgery were diagnosed to have pancreatic cancer, the diagnostic accuracy of PET/CECT and PET/CT for T staging was 82.3% and 64.7%(P=0.032) while those for N staging was 91.7% and 83.3%(P=0.980).ConclusionsThe sensitivity, specificity and accuracy of PET/CECT for differential diagnosis of benign and malignant pancreatic diseases are higher than those of PET/CT and it can more accurately evaluate vascular and organ invasion than that of PET/CT. Therefore, PET /CECT can be taken as a one-shop-stop imaging for diagnosis and preoperative assessment for patients with pancreatic diseases.

Pancreatic neoplasms； Tomography，emission-computed； Tomography，X-ray computed； Deoxyglucose

2013-03-19)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.003

上海領軍人才隊伍建設專項資金(2011-036)；國家自然科學基金(81170435)；國家自然科學基金(3097801)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院核醫(yī)學科(方藝、張建、崔瑩、孫高峰、馮菲、崔斌、邱爽、左長京)；徐州醫(yī)學院醫(yī)學影像學院(方藝)

共同第一作者：張建

左長京，Email:changjing.zuo@gmail.com