蔡勤芳，劉曉梅，趙海濤，劉永勤

利用動態(tài)或靜態(tài)血流動力學參數對機體容量狀況進行及時評估，在指導圍術期液體維持、改善患者預后、縮短患者的住院天數等方面都具有重要意義[1]，而這些參數在評估機體容量狀況時的靈敏度和特異性取決于其診斷閾值的選定。本文旨在探討應用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線對血流動力學參數進行分析，判斷其監(jiān)測機體容量狀況的準確性并確定其最佳診斷閾值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例美國麻醉協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級擬在全麻下行胃腸手術的患者，其中男性21例、女性9例，年齡18～72(48±10)歲。病例排除標準:術前血紅蛋白＜110 g/L、有心律失常、心內分流、外周血管疾病及長期口服血管活性藥的患者。所有患者術前1 d均口服MgSO450 ml進行腸道準備。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，入室后開放外周靜脈通路，按4 ml/(kg·h)的速率輸注平衡液;飛利浦監(jiān)護儀(Intellivue MP70，Philips Medical System，Suresnes，France)常規(guī)監(jiān)測心電圖 (electrocardiogram，ECG)、心率 (heart rate，HR)、血壓(blood pressure，BP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及呼氣未二氧化碳(end-tidal carbon dioxide，ETCO2)，并連接腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)監(jiān)測(Aspect XP，Aspect Medical Systems，Natick，MA)。麻醉誘導:咪噠唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 ～1.5 mg/kg、芬太尼2 ～4 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg靜脈快速誘導行氣管內插管，間歇性正壓換氣(intermittent positive-pressure ventilation，IPPV)控制通氣，容量控制模式。呼吸參數:潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率10～14/min，維持 ETCO2在 30～35 mmHg范圍內，吸入氧分數(fraction of inspiration oxygen，FiO2)2 L/min。麻醉維持:靶控輸注丙泊酚，維持BIS值在40～60之間。行左或右橈動脈穿刺置管，接FloTracTM傳感器，傳感器一端連接普通監(jiān)護儀監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)，另一端接 VIGELO 監(jiān)測儀，(美國 Edwards公司)，連續(xù)監(jiān)測心臟指數(cardiac index，CI)、每搏量變異度(stroke volume variation，SVV)等各項指標;并經頸內靜脈行中心靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。上述各項操作完畢，血流動力學平穩(wěn)后5 min，以0.4 ml/(kg·min)的速率靜脈輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，輸注總量為7 ml/kg[2]，進行容量治療反應的臨床觀察。

1.2.2 觀察指標 輸注羥乙基淀粉即刻和輸注結束后 3 min 記錄 MAP、HR、CVP、CI、SVV，計算 CI變化的百分比即ΔCI，ΔCI=[(輸注羥乙基淀粉結束后CI值－輸注羥乙基淀粉即刻CI值)/輸注羥乙基淀粉即刻CI值]×100%。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件分析數據，MAP、HR、CVP、CI、SVV 與 ΔCI進行 Pearson相關性分析，并繪制各血流動力學參數的ROC曲線，以診斷指數(靈敏度+特異性)最大處的檢測值確立為診斷閾值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Pearson相關性分析 分析顯示SVV的基礎值與ΔCI有顯著的線性相關(r=0.629，P＜0.01)。

2.2 繪制ROC曲線 各參數ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為 MAP 0.479、HR 0.699、CVP 0.361、CI 0.455、SVV 0.920，SVV 的 ROC 曲線下面積與其他血流動力學參數比較差異有統計學意義(P＜0.01)。潮氣量為8 ml/kg、以ΔCI≥15%定義對容量治療有無反應的標準時，SVV最佳診斷閾值為10.5%，監(jiān)測容量反應的靈敏度為93.8%、特異性為77.8%。ROC曲線下面積顯示，SVV監(jiān)測容量反應的準確性高于HR、MAP、CVP和CI(圖1)。

圖2 血流動力學相關參數ROC曲線

3 討論

在過去的很多年，臨床醫(yī)師通常以MAP、HR、CVP等靜態(tài)血流動力學參數來判斷機體的容量狀況并指導容量治療。但近來研究表明，依賴于胸內壓和回心血量之間相互作用的動態(tài)血流動力學指標SVV、動脈脈壓變異等與機體容量治療反應的相關性更高[3-7]。本試驗結果顯示，SVV的基礎值與ΔCI有良好的相關性(r=0.629，P＜0.01)，其評估機體容量治療反應的靈敏度、特異性優(yōu)于其他血流動力學參數，是診斷機體容量狀況的良好指標。在實際工作中，ROC曲線除了可進行檢驗項目之間臨床準確性的比較，還可得到決定區(qū)分正常與異常的分離點的重要信息，具有全面和直觀的優(yōu)點，且有利于不同指標間的診斷性能比較，從而篩選更佳的診斷試驗[8]。本試驗應用ROC曲線進一步對比分析各血流動力學參數預測機體容量狀況的診斷性能，通過計算ROC AUC來評價診斷效率。AUC通常用作確定某一診斷方法準確性評價的指標，一般認為AUC＜0.5為無診斷價值，0.5～0.7為診斷準確性較低，0.7～0.9為診斷準確性較好，＞0.9表示診斷準確性高。常以ROC曲線上盡量靠近左上方Youden指數最大的切點為閾值[9]。本試驗結果MAP、CVP、CI的 AUC 均低于 0.5，HR 的 AUC 在(0.5～0.7)，具有較低的準確性，SVV的 AUC＞0.9，其準確性最高。

本試驗ROC曲線分析得出當潮氣量為8 ml/kg、以ΔCI≥15%定義對容量治療有無反應的標準時，SVV最佳診斷閾值為10.5%，監(jiān)測容量反應的靈敏度為93.8%、特異性為77.8%。該結果提示在本試驗條件下，SVV≥10.5%，說明容量治療效果不佳，應繼續(xù)補液治療。

需要指出的是，在不同的研究和試驗條件下，SVV的診斷閾值可能會在一定范圍內波動，這可能與患者左室前負荷的狀態(tài)、潮氣量的大小、進行容量治療時輸注液體的種類、數量以及判定是否對容量治療有反應的標準不同有關[10-11]。在實際工作中，應根據試驗的具體條件設置，確定檢測項目的臨床診斷界值，以避免造成誤診。同時，應盡可能選擇敏感性高、準確度好的試驗方法，使陽性似然比較大，陰性似然比較小，并以此作為最佳診斷試驗和最合適臨界值的選擇原則，只有這樣，才真正符合循證醫(yī)學檢驗的要求。

綜上所述，ROC曲線在評估血流動力學參數監(jiān)測機體的容量狀況以及對容量治療的反應時，具有很好的診斷價值，值得進一步推廣使用。

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