王 莉

河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院 鶴壁 458000

顱腦損傷可引起代謝障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良并減弱機(jī)體的免疫功能，增加腦外傷的病死率和傷殘率［1］，因此，腦外傷后早期營(yíng)養(yǎng)支持及免疫功能監(jiān)測(cè)對(duì)患者的預(yù)后有重要影響。本文目的在于觀察早期免疫營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腦外傷患者免疫功能的影響，并探討護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇本院2009－01—2010－12住院治療的腦外傷患者80例，均經(jīng)臨床和腦CT證實(shí)診斷［2］，入院時(shí)間為受傷后3h內(nèi)。隨機(jī)分為2組：早期免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（研究組）40例，男23例，女17例；年齡6～77（37.1±8.8）歲；GCS評(píng)分（5.8±0.8）分。完全腸外營(yíng)養(yǎng)組（觀察組）40例，男24例，女16例；年齡6～74（36.6±8.7）歲；GCS評(píng)分（5.8±0.8）。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象均在入院后24h內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)支持，其他治療方法基本相同。以健康體檢者20例為對(duì)照組。

1.2方法2組患者分別給予相同熱量和氮量，熱量為40 kcal／（kg·d），氮量為0.2g／（kg·d）。（1）研究組：應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，每1 000mL含谷氨酰胺（Gln）13g，精氨酸（Arg）8.9g，ω－6∶ω－3＝3.45∶1；按照逐漸加量的原則每天增加1／4，直到全量，時(shí)間為7d［3］。（2）觀察組：給予完全性腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過鎖骨下靜脈導(dǎo)管輸入全營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)用輸液泵均勻靜滴。于第7天置胃管按傳統(tǒng)方法每天分次鼻飼胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，記錄每天鼻飼量并逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)量。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)和測(cè)定方法比較管飼前和管飼第7、14天的免疫指標(biāo)，流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)，細(xì)胞及其亞群（CD3、CD4、CD8），采用放免分析法測(cè)定 C3、C4及IgG、IgA、IgM濃度。比較管飼前和管飼第7、14天的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血漿總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、三角肌皮褶厚度（使用皮褶厚度計(jì)）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Stata 10軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。連續(xù)性變量描述為中位值、標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采取Kruskal－Wallis檢驗(yàn)。分級(jí)資料的單變量分析采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)采用雙尾檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者研究期間各死亡1例，均無急性肝、腎衰竭，研究組5例患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，經(jīng)采取護(hù)理措施后糾正，不影響治療。無嚴(yán)重水電解質(zhì)異常，無嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察指標(biāo)見表1。

表1 3組觀察指標(biāo)比較

3 討論

重度顱腦外傷病人影響機(jī)體代謝和營(yíng)養(yǎng)消耗，營(yíng)養(yǎng)需要量增加［3－4］。本觀察研究結(jié)果也表明顱腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，病人在住院觀察期間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較住院前顯著下滑，尤其是在早期更明顯，如果及早給予足量營(yíng)養(yǎng)支持可改善負(fù)氮平衡。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)濟(jì)安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，符合人體生理狀態(tài)，操作方便，有助于維持腸道形態(tài)和功能，減少并發(fā)癥。只要掌握適應(yīng)證，患者一般都能接受且效果良好。

本文顯示，早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能均具有正性作用，表現(xiàn)為三角肌皮褶厚度較觀察組增加，各種免疫學(xué)指標(biāo)也較觀察組明顯改善，2組死亡各1例，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，研究組5例病人出現(xiàn)腹瀉癥狀，經(jīng)采取護(hù)理措施后糾正，不影響治療。

早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理：需耐心向患者及家屬解釋營(yíng)養(yǎng)管對(duì)患者的重要意義，避免患者不遵醫(yī)囑自行拔除，如有異常不適，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告，對(duì)癥治療。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，注意無菌操作。配好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)保持在38～40℃［5］。營(yíng)養(yǎng)管的管理：于距鼻孔0.5cm處，用膠布分別纏繞胃管和營(yíng)養(yǎng)管，再用40cm長(zhǎng)的細(xì)線繩扎緊，防止松脫；松緊度以管道不凹陷，不影響管腔口徑為宜；然后繞過耳后掛起。每日測(cè)量營(yíng)養(yǎng)管外露部分的長(zhǎng)度，防止?fàn)I養(yǎng)管移位。營(yíng)養(yǎng)液的輸注：輸注前用注射器回抽見黃色液體確保營(yíng)養(yǎng)管在腸道內(nèi)，無堵塞后再輸注。輸注后用50mL溫生理鹽水沖洗管道，加蓋管塞，無菌紗布包裹，固定妥當(dāng)。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)容量由少到多，恒溫勻速。輸注營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持在37℃左右，營(yíng)養(yǎng)液懸掛時(shí)間不超過4～6h［6］。

［1］Di Napoei M，Papa F，Bocola V，et al.C－reactive protein in ischemic stroke an independent prognostic factor［J］.Stroke，2001，32（4）：917－924.

［2］Zhang CG.New developments in enteral nutrition［J］.China Joumal of Modem Medicine，2003，13（12）：46－47.

［3］楊建軍，耿翔，高志光，等 .益生菌及腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠腸道黏附分子及免疫屏障的影響［J］.世界華人消化雜志，2006，14（8）：953－957.

［4］任正華 ，謝彩霞 ，吳紅英 .早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合合生元制劑對(duì)高血壓腦出血患者細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（8）：837－840.

［5］趙寧珍 .立適康腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年腦出血患者免疫功能的影響［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（2）：22.

［6］吳智平，蒲傳強(qiáng)，田成林 .復(fù)發(fā)性腦出血臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2004，21（3）：234－236.