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【摘要】臨床學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的第一步，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、綜合應(yīng)用各科理論知識(shí)分析，解決臨床問(wèn)題的能力成為教學(xué)關(guān)鍵。因此，探求新的教學(xué)方式方法，提高臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中亟待解決的問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】模擬教學(xué) 問(wèn)題教學(xué) 醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)

【中圖分類號(hào)】G426 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1006-5962（2013）06（b）-0018-01

1、研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2012年醫(yī)學(xué)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)系2009級(jí)學(xué)生兩組，每組50人，分別作為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用模擬教學(xué)結(jié)合問(wèn)題教學(xué)的教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式。兩組見(jiàn)習(xí)前均已系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，教師、學(xué)時(shí)、教材及教學(xué)內(nèi)容、見(jiàn)習(xí)時(shí)間均相同，兩組學(xué)生的基礎(chǔ)課程成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2、教學(xué)方法

2.1 觀察組：模擬教學(xué)結(jié)合問(wèn)題教學(xué)教學(xué)模式

首先，鼓勵(lì)學(xué)生參與標(biāo)準(zhǔn)化病人的角色扮演，再結(jié)合學(xué)校已有的標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生以小組為單位，每個(gè)學(xué)生輪流安排扮演“病人”與“醫(yī)生”角色，以情景劇形式模擬臨床首診情景，完成臨床典型病例的臨床問(wèn)診。接著，充分利用學(xué)校的醫(yī)學(xué)模型，在模型上進(jìn)行體檢，通過(guò)?？企w查（如雙合診、骨盆測(cè)量）對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)臨床基本手法規(guī)范訓(xùn)練，規(guī)范化培養(yǎng)學(xué)生的臨床基本技能。隨后，要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病例書(shū)寫及診斷。由“病人”評(píng)改“醫(yī)生”的病例書(shū)寫。

再次，老師以每個(gè)病例的某一常見(jiàn)或典型癥狀或體征為問(wèn)題，安排學(xué)生以小組形式根據(jù)已有的課本知識(shí)，充分利用圖書(shū)館資源，查閱參考書(shū)籍、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息資料。然后，在老師引導(dǎo)下以該問(wèn)題為中心，以病例討論形式對(duì)上一節(jié)課涉及病例開(kāi)展第一次討論，由學(xué)生討論初步診斷和處理方式。隨后教師再提供該患者的進(jìn)一步檢查結(jié)果，安排學(xué)生先小組內(nèi)討論，再小組間討論，進(jìn)一步明確診斷和治療方案。教師總結(jié)討論，總結(jié)時(shí)均先由學(xué)生代表先.發(fā)言，其他學(xué)生可作補(bǔ)充，甚至展開(kāi)辯論；帶教教師根據(jù)回答的具體情況引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生思考、分析、討論問(wèn)題，針對(duì)學(xué)生回答問(wèn)題存在的不足，進(jìn)行總結(jié)。最后接受同病種真實(shí)病人見(jiàn)習(xí)教學(xué)，并進(jìn)行相關(guān)臨床手術(shù)操作視頻學(xué)習(xí)。

2.2 對(duì)照組：傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式

采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，教師通過(guò)傳統(tǒng)教學(xué)方式完成基礎(chǔ)理論課的內(nèi)容，帶學(xué)生看病人，帶領(lǐng)學(xué)生詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查、查閱病歷、總結(jié)病例特點(diǎn)、提出診斷及治療方案，從而完成臨床教學(xué)。

3、教學(xué)效果評(píng)價(jià)

3.1 學(xué)生滿意度評(píng)價(jià)

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式對(duì)學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的綜合滿意度進(jìn)行調(diào)查，并鼓勵(lì)其提出不足及需改進(jìn)之處。

3.2 學(xué)生學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)

相關(guān)內(nèi)容臨床學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)，學(xué)生獨(dú)立床邊采集病史、書(shū)寫完整病例l份，完成病例分析及相關(guān)臨床操作1例。從病例書(shū)寫（占總評(píng)成績(jī)的20%）、理論考核（占總評(píng)成績(jī)的30%）、操作考核（占總評(píng)成績(jī)的30%）、門診考核（占總評(píng)成績(jī)的20%）四個(gè)方面綜合考核評(píng)估學(xué)生的臨床綜合能力。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，考核學(xué)生成績(jī)采用獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。

5、結(jié)果

觀察組46名學(xué)生對(duì)教學(xué)模式表示滿意，滿意率為92%；對(duì)照組38名學(xué)生對(duì)教學(xué)模式滿意，滿意率為76%，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

學(xué)生學(xué)習(xí)效果評(píng)估中觀察組病歷書(shū)寫、理論考核、操作考核均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

6、討論

6.1 當(dāng)前醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)面臨的巨大困難和壓力

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育為適應(yīng)社會(huì)需求，招生規(guī)模迅速擴(kuò)大。以往見(jiàn)習(xí)帶教以4～6人為一組，而現(xiàn)在基本上為8～10人，甚至有12人一組，2000年后在該大學(xué)附屬醫(yī)院臨床同步實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生均在200人以上。如此多的學(xué)生增加了臨床帶教的難度，因此很難保證每個(gè)學(xué)生都能接觸到病人，也較難尋找大量的典型病例示教，明顯降低了臨床教學(xué)的質(zhì)量和效果。同時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的一個(gè)很重要的部分就是臨床思維的訓(xùn)練。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育多數(shù)停留在“教”上，使學(xué)生習(xí)慣灌輸式被動(dòng)教育，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，缺乏思考和分析，只會(huì)一味的死記知識(shí)點(diǎn)，不會(huì)靈活應(yīng)用，以致學(xué)生進(jìn)入臨床工作后感覺(jué)所學(xué)知識(shí)與實(shí)際實(shí)踐脫軌。

以上目前客觀存在的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)面臨的問(wèn)題對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的影響不可低估。如何結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)、專業(yè)特點(diǎn)，培養(yǎng)具有扎實(shí)的基本功、一定的創(chuàng)新能力、良好的職業(yè)態(tài)度和行為的醫(yī)學(xué)人才。是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育面臨的一個(gè)重要課題。

6.2 模擬式教學(xué)與問(wèn)題式教學(xué)模式的應(yīng)用進(jìn)展

模擬醫(yī)學(xué)教育模式是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界正在推行的一種全新教育模式。模擬醫(yī)學(xué)教育，是從課堂到臨床實(shí)際的橋梁，能使學(xué)生有獨(dú)立思考和診斷的機(jī)會(huì)并實(shí)地檢驗(yàn)診斷的正確性，不會(huì)對(duì)患者造成任何傷害，既有真實(shí)感又不受時(shí)間限制。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人（simulate patients，SP病人）、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機(jī)結(jié)合，讓學(xué)生體會(huì)到臨床工作中的真實(shí)診療環(huán)境，通過(guò)與病人溝通爭(zhēng)取病人的合作，提高人際交流的能力，并通過(guò)典型病例診治場(chǎng)景模仿，逐漸培養(yǎng)其臨床綜合診斷思維能力，使每一個(gè)學(xué)生都有機(jī)會(huì)接觸到臨床常見(jiàn)病例、典型病例及一些易誤診的特殊病例并進(jìn)行訓(xùn)練和考核，同時(shí)提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。

問(wèn)題式學(xué)習(xí)模式（Problem-basedlearning，PBL）以學(xué)生為主體，倡導(dǎo)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，從根本上發(fā)掘培養(yǎng)學(xué)生的自導(dǎo)學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，著重于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，已成為目前醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)主要發(fā)展趨勢(shì)。在教學(xué)過(guò)程方面，給予學(xué)生大量時(shí)間去查找資料、提出問(wèn)題、相互討論、形成結(jié)論、評(píng)價(jià)反思，并且這是一個(gè)往復(fù)循環(huán)過(guò)程，直到問(wèn)題得到圓滿解決。在教學(xué)評(píng)價(jià)方面，問(wèn)題式教學(xué)采取診斷性評(píng)價(jià)、形成性評(píng)價(jià)、總結(jié)性評(píng)價(jià)貫穿教學(xué)始終，注重組內(nèi)評(píng)價(jià)、組間評(píng)價(jià)、教師評(píng)價(jià)的有機(jī)結(jié)合，形成一個(gè)開(kāi)放性的綜合評(píng)價(jià)體系。該教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，同時(shí)能訓(xùn)練學(xué)生形成正確的臨床思維觀點(diǎn)。