中國殘疾人康復協(xié)會脊髓損傷康復專業(yè)委員會，

國際脊髓學會中國脊髓損傷學會，

中華醫(yī)學會泌尿外科學分會尿控學組

1 概述

1.1 指南制定的意義與方法

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是世界各國的高發(fā)病患之一，外傷性、醫(yī)源性或血管源性等原因皆可導致脊髓損傷，呈現(xiàn)出高發(fā)生率、高致殘率、高耗費、青壯年患者居多的特點。據(jù)美國脊髓損傷學會統(tǒng)計，2000年美國脊髓損傷發(fā)病率為30~35/100萬，四肢全癱占67%，其中60%患者小于30歲，70%患者小于40歲，脊髓損傷后人均醫(yī)療費用為每年40341美元。2002年中國康復研究中心和北京衛(wèi)生信息中心公布的北京市脊髓損傷發(fā)病率調(diào)查報告顯示：北京市脊髓損傷發(fā)病率20世紀80年代末為6.8/100萬，而2002年達60/100萬，同80年代末相比上升了近10倍。

脊髓損傷后可產(chǎn)生不同類型的下尿路功能障礙，脊髓不同節(jié)段的損傷均可對膀胱和尿道括約肌功能產(chǎn)生相應的影響。對下尿路功能障礙的不當處理會導致不同程度的上尿路損毀。2006年美國截癱退伍軍人協(xié)會發(fā)表成人脊髓損傷患者膀胱管理指南[1]，2006年和2008年歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology,EAU)先后發(fā)布第一版和第二版與脊髓損傷相關(guān)的神經(jīng)源性下尿路功能障礙診治指南。目前，我國雖然針對神經(jīng)源性膀胱的診斷與治療已經(jīng)頒布指南[2]，但對于脊髓損傷后泌尿系處理方面尚無統(tǒng)一的指南，在具體的臨床診療過程中對脊髓損傷后不同時期、不同情況下泌尿系處理尚無明確標準可依，不同醫(yī)院選擇診治與康復方案存在較大差異。有鑒于此，我們在中國殘疾人康復協(xié)會脊髓損傷康復專業(yè)委員會、國際脊髓學會中國脊髓損傷學會及中華醫(yī)學會泌尿外科學分會尿控學組的組織下，在國家“十一五”和“十二五”科技支撐計劃的支持下，制定了針對脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南。目的是為不同醫(yī)療條件下的臨床醫(yī)生在選擇合理的診斷方法、治療與康復手段，以及長期隨訪、并發(fā)癥預防等方面提供參考。

本指南的制定過程以循證醫(yī)學(evidence-based medicine,EBM)為基礎(chǔ)，利用中國知網(wǎng)(CNKI)和PubMed檢索近10年的中英文文獻，在此基礎(chǔ)上參考上述國際國內(nèi)學術(shù)組織制定的指南與咨詢報告，結(jié)合我國實際情況編寫本指南，所應用的名詞術(shù)語遵循國際尿控協(xié)會(International Continence Society,ICS)和國際脊髓學會(International Spinal Cord Society,ISCoS)推薦的標準化名詞定義[3]。

1.2 脊髓損傷后尿路功能障礙及其分類

目前，對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尚無統(tǒng)一的分類方法。國際尿控協(xié)會將排尿功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分進行描述，并基于尿動力學結(jié)果，針對患者儲尿期和排尿期的功能障礙提出一個分類系統(tǒng)。該分類可以較好地反映膀胱、尿道等下尿路的功能和臨床癥狀，但沒有反映上尿路功能狀態(tài)。廖利民提出一種能夠全面反映神經(jīng)源性膀胱患者上尿路和下尿路功能障礙的分類方法(見表1)[4]。本指南推薦其作為脊髓損傷患者上、下尿路功能和功能障礙的分類標準。

表1 廖氏神經(jīng)源性膀胱患者全尿路功能障礙分類方法[4]

表1對膀胱輸尿管返流的分級參照國際返流分級標準：Ⅰ級：返流至不擴張的輸尿管；Ⅱ級：返流至不擴張的腎盂腎盞；Ⅲ級：輸尿管、腎盂腎盞輕中度擴張，杯口變鈍；Ⅳ級：中度輸尿管迂曲和腎盂腎盞擴張；Ⅴ級：輸尿管、腎盂腎盞重度擴張，乳頭消失，輸尿管迂曲。

腎盂輸尿管積水擴張分度標準為：1度：腎盂腎盞輕度擴張、輸尿管無擴張；2度：腎盂腎盞中度擴張、杯口變鈍，輸尿管輕度擴張；3度：腎盂腎盞中度擴張和輸尿管中度擴張迂曲；4度：腎盂腎盞重度擴張、乳頭消失，輸尿管重度擴張迂曲。上述腎盂輸尿管積水擴張經(jīng)常源自膀胱壁增厚導致的壁段輸尿管狹窄梗阻。該方法最后對腎功能的損害程度進行分類。

上述分類方法有助于全面評估、了解、描述和記錄脊髓損傷患者的上尿路與下尿路的病理生理狀態(tài)及其變化，為進一步制定治療與康復方案和隨訪，提供全面、科學和客觀的基礎(chǔ)。

2 急性期脊髓損傷的泌尿系處理與康復

2.1 目的

脊髓損傷的急性期稱為脊髓休克期。脊髓損傷急性期多表現(xiàn)為膀胱可以儲存尿液，但不能排空。如果不立即采取合適的泌尿系處理，將會發(fā)生膀胱過度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染，嚴重的可威脅上尿路安全，導致腎功能障礙。

脊髓損傷急性期泌尿系處理的目的是：在保證患者生命體征穩(wěn)定的前提下，及時有效地排空膀胱，預防膀胱過度膨脹、泌尿系感染、結(jié)石形成以及尿道損傷。早期并發(fā)癥的預防是下尿路功能成功康復的前提。

2.2 診斷

急性期脊髓損傷患者診斷的內(nèi)容包括：①脊髓損傷病變的診斷；②脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙的診斷。

完整的診斷主要通過詳盡準確的病史采集、臨床癥狀記錄、體格檢查、輔助檢查、?？圃u估等方面獲得。急性期脊髓損傷的診斷需要明確脊髓損傷的性質(zhì)、部位、節(jié)段、程度、范圍、病程、致傷原因等，重點在運動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的疾病史，神經(jīng)系統(tǒng)的感覺、運動、反射檢查，脊柱脊髓影像學檢查和神經(jīng)電生理檢查，必要時請脊柱脊髓損傷?？漆t(yī)生協(xié)助診斷。同時，也要明確膀胱尿道功能障礙的診斷，尤其要了解脊髓損傷后排尿情況和處理方式、是否并發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷、既往泌尿系病史(先前存在的病理狀態(tài))、用藥史、相關(guān)手術(shù)史等。

2.3 緊急措施

急性脊髓損傷后，大部分患者出現(xiàn)膀胱排空障礙，需要通過適當?shù)姆椒ò踩嘏趴瞻螂?。常用的方法有?jīng)尿道留置尿管、間歇導尿(intermittent catheterization,IC)、恥骨上膀胱造瘺等[5]。

2.3.1 經(jīng)尿道留置尿管 除少數(shù)尿道狹窄或損傷患者外，經(jīng)尿道留置尿管被廣泛應用于脊髓損傷患者的急性期泌尿外科處理中，但長期經(jīng)尿道留置尿管容易導致下尿路感染、尿道狹窄、附睪炎等并發(fā)癥。

因此，推薦：脊髓損傷患者急性期需要搶救、手術(shù)、大量輸液時可短期選用，可作為最初48小時的急救措施。

2.3.2 間歇導尿[6-7]

2.3.2.1 間歇導尿的目的 早期進行間歇導尿是膀胱訓練的一種重要方式，是協(xié)助膀胱排空的“金標準”。膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復。

推薦：急性脊髓損傷患者盡早開始間歇導尿。

間歇導尿包括無菌間歇導尿和清潔間歇導尿(clean intermittent catheterization)。無菌間歇導尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生。推薦：急性期脊髓損傷患者采用無菌間歇導尿。

2.3.2.2 間歇導尿的前提條件 對于出現(xiàn)排尿功能障礙的早期脊髓損傷患者，應首先排除泌尿系器官的損傷(如膀胱破裂、尿道損傷等)，在生命體征穩(wěn)定后，如果不存在間歇導尿禁忌癥，應盡早開始間歇導尿。

間歇導尿的前提條件包括：①患者有足夠的膀胱容量，規(guī)律飲水，保持24小時尿量約1500~2000 ml；②每4~6小時導尿1次，可以根據(jù)導出的尿量進行適當增減，每次導出的尿量不超過500 ml；③患者病情穩(wěn)定，不需要搶救、監(jiān)護治療或大量的輸液治療。

2.3.2.3 間歇導尿的禁忌癥 間歇導尿的禁忌癥包括：①并發(fā)尿道或膀胱損傷(尿道出血、血尿)；②并發(fā)尿道畸形、狹窄、尿道炎、尿道膿腫；③并發(fā)膀胱頸梗阻、嚴重前列腺增生癥；④并發(fā)膀胱輸尿管返流、腎積水；⑤盆底肌肉或尿道外括約肌嚴重痙攣；⑥嚴重自主神經(jīng)過反射；⑦嚴重尿失禁。

2.3.2.4 間歇導尿的要點 推薦：急性期脊髓損傷患者采用無菌間歇導尿。間歇導尿的要點包括：①選擇適當尺寸的導尿管：推薦使用12~14 Fr的導管(女性可以選用14或16 Fr)；②無菌操作：尿道外口消毒后，經(jīng)尿道無菌插管；③充分潤滑尿道：推薦使用潤滑劑以避免發(fā)生尿道損傷等并發(fā)癥；④輕柔操作：緩慢插入導尿管，避免損傷尿道黏膜；⑤完全引流尿液后，輕微按壓恥骨上區(qū)，同時緩慢拔出導尿管，尿管完全拔出前夾閉尿管末端，完全拔出尿管，防止尿液返流。

2.3.3 恥骨上膀胱造瘺 恥骨上膀胱造瘺是發(fā)展中國家治療尿潴留和尿失禁的重要方法。脊髓損傷患者在急性期通過短期恥骨上膀胱造瘺來引流尿液是安全的，可以降低由于導尿或留置尿管帶來的尿道感染、附睪炎、尿道損傷的發(fā)生率，減少患者的不便和護理工作量，但具有一定創(chuàng)傷。

2.3.4 自主排尿 急性期脊髓損傷患者，即使是不完全性脊髓損傷，大多不能產(chǎn)生自主排尿，嚴禁為了誘發(fā)自主排尿而進行的擠壓、叩擊膀胱等動作。

2.4 尿路感染

泌尿系感染在脊髓損傷各種并發(fā)癥的發(fā)病率中位居首位，國內(nèi)統(tǒng)計為8.9%。在討論脊髓損傷患者泌尿系感染的問題之前，首先要了解以下概念：①菌尿(bacteriuria)：指能從中分離出細菌的尿液；②無癥狀菌尿(asymptomatic bacteriuria)：指無發(fā)熱、血尿和膿尿等臨床癥狀的菌尿；③定植(colonization)：指細菌存在于泌尿系腔道、但未引起組織侵犯的菌尿；④泌尿系感染(urinary tract infection)：指微生物侵犯泌尿系統(tǒng)內(nèi)的任何一種組織；⑤癥狀性泌尿系感染：指出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐、肉眼膿尿、膀胱痙攣、腹痛或肋脊角叩痛等癥狀的泌尿系感染[7]。

脊髓損傷后尿路感染不是原發(fā)疾病，而是排尿功能障礙的結(jié)果。脊髓損傷患者泌尿系感染的相關(guān)因素和危險因素很多，其發(fā)病率與年齡、損傷程度、排尿方式等有關(guān)。

脊髓損傷后泌尿系感染常見的易感因素有導尿管相關(guān)的細菌定植、膀胱內(nèi)殘余尿增多、膀胱內(nèi)壓增高、膀胱輸尿管返流、機體防御能力下降、留置尿管對下尿路黏膜的損傷、長期臥床、喝水過少、并發(fā)尿路結(jié)石等。導尿管相關(guān)性尿路感染是脊髓損傷后繼發(fā)泌尿系感染的最常見原因。對于感染容易復發(fā)或伴有腎功能減退的患者來說，要警惕存在膀胱內(nèi)壓增高和膀胱輸尿管返流的可能[8-10]。

目前尚沒有確定的標準用于診斷脊髓損傷后所有類型的尿路感染，在此，仍推薦以衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學診斷標準作為基礎(chǔ)來進行診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合下述實驗室檢查的四個條件之一即可診斷：①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導尿)培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml，革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml；②新鮮尿標本經(jīng)離心，應用相差顯微鏡檢查(400×)，在每30個視野中有半數(shù)視野觀察到細菌；③無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期(通常為1周內(nèi))有內(nèi)鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml，革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應視為尿路感染；④恥骨上穿刺抽吸尿液細菌培養(yǎng)，只要發(fā)現(xiàn)細菌即可診斷尿路感染。

尿路感染最常見的細菌以大腸埃希氏菌居首位，其次是銅綠假單胞菌、克雷白菌屬，部分為金色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，腸球菌也可見到。有時尿液病原菌培養(yǎng)呈混合感染[11-13]。

2.4.1 尿路感染的預防 脊髓損傷后泌尿系感染屬于膀胱功能障礙后繼發(fā)性感染，采取有效的預防措施對降低尿路感染發(fā)生率有重要價值[14]。

2.4.1.1 尿管的選擇 脊髓損傷早期發(fā)生的尿路感染多數(shù)是尿管相關(guān)性尿路感染。有明確的證據(jù)證明，選擇合適的硅膠氣囊導尿管，使用具有抗微生物活性材料的尿管，或使用能抑制尿管表面生物膜沉積和延緩結(jié)殼效應的特殊涂層，可減少尿管所致的尿路感染。推薦應用尿液密閉引流系統(tǒng)。長期留置尿管者應注意定時更換尿管和集尿袋。最有效預防方法是嚴格掌握留置尿管的適應癥，縮短留置尿管時間，盡早開始間歇導尿。

2.4.1.2 利尿 留置尿管期間，如無特殊禁忌，建議患者保持飲水量1500~2000 ml/24 h以上，利尿產(chǎn)生的大量尿液具有尿路沖洗作用，能阻止細菌經(jīng)尿管進入膀胱。間歇導尿期間，推薦定時定量飲水利尿，約1500~2000 ml/24 h；同時配合定時翻身和主動鍛煉，有利于排空膀胱，降低尿鈣濃度，預防結(jié)石與感染。

2.4.1.3 酸化尿液 降低尿液pH值，酸化尿液，可有效抑制尿液細菌繁殖。抑菌最適宜尿pH值為5.7~6.2?？捎镁S生素C或健康醋等食物療法。

2.4.1.4 抗生素預防 對留置尿管的患者預防性使用抗生素的方法目前尚有爭議。多數(shù)學者認為，使用抗生素可以減少無癥狀性菌尿，但對預防癥狀性尿路感染無明確作用；而且，應用抗生素預防期間，尿液細菌耐藥發(fā)生率成倍增長，故不推薦使用。在局部應用方面，使用抗生素液沖洗膀胱和引流袋來預防尿路感染無明顯效果，不推薦常規(guī)使用[15]。

2.4.1.5 膀胱內(nèi)高壓和殘余尿的處理 脊髓損傷后如果多次出現(xiàn)尿路感染，首先要明確是否存在膀胱充盈期或排尿期壓力過高、殘余尿過多等問題。合理地降低膀胱壓力，減少殘余尿，可顯著降低復發(fā)性尿路感染的機會。

2.4.1.6 膀胱灌注或膀胱沖洗 多項研究已證實，人工沖洗膀胱沒有預防感染的作用，相反有增加感染的可能。清洗尿道外口僅有清潔的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)沖洗膀胱可能增加輸尿管返流，從而引發(fā)腎功能損傷的風險。因此，不推薦脊髓損傷急性期常規(guī)應用；但在出現(xiàn)膿尿、血尿、尿液渾濁或尿管引流不暢時則可以進行膀胱沖洗。也有部分文獻支持在慢性康復期膀胱灌注黏膜保護劑可修復黏膜表面受損的聚糖層，起到預防膀胱感染的作用。

2.4.2 尿路感染的治療措施

2.4.2.1 無癥狀性尿路感染的治療 推薦通過無菌導尿途徑或者膀胱穿刺的途徑獲取尿液標本送檢。但臨床上常用的是尿管引流的新鮮尿液，在尿液細菌培養(yǎng)時容易受到污染。脊髓損傷不同時期送檢尿液的頻率也有區(qū)別，推薦急性期每1~2天尿檢1次，亞急性期每周1次，慢性康復期每月1次。注意：利尿可能影響尿常規(guī)中白細胞的數(shù)量。

常規(guī)措施包括：加強營養(yǎng)，增強自身免疫力，采用利尿、尿液酸化、定期更換或盡早拔除尿管、降低膀胱內(nèi)壓力、避免輸尿管返流和減少殘余尿等預防感染的措施。依靠上述常規(guī)措施即可減少無癥狀性菌尿向癥狀性尿路感染的進展。

抗菌藥物：無癥狀性菌尿一般不需要抗菌藥物治療。脊髓損傷急性期在合理處置下，即使不使用抗生素也能使尿液保持無菌狀態(tài)15~20天。不必要的抗生素治療可增加耐藥菌株的產(chǎn)生。特殊情況下可以根據(jù)細菌藥敏結(jié)果進行適當治療：①病區(qū)內(nèi)特殊微生物造成的院內(nèi)感染，需控制性治療；②具有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥風險的患者，如免疫功能缺陷；③需接受泌尿系手術(shù)的患者，等[16]。

2.4.2.2 癥狀性尿路感染的治療 癥狀性尿路感染表現(xiàn)為尿痛，尿液混濁或有臭味，血性尿液，伴有乏力或/和發(fā)熱等。應進行抗菌藥物治療。脊髓損傷患者泌尿系感染本身并不是一種原發(fā)疾病，而是排尿功能障礙和/或尿液引流不當導致的繼發(fā)結(jié)果，因此要注意膀胱功能障礙與尿液引流方法的調(diào)整與匹配。

除治療感染的常規(guī)措施以外，選擇適當?shù)目股仡H為重要。推薦：在抗生素給藥之前完成尿細菌學培養(yǎng)，在發(fā)熱患者中(尤其寒戰(zhàn)時)及時留取血培養(yǎng)標本。癥狀輕者選擇口服給藥；發(fā)熱患者(尤其血培養(yǎng)陽性)應該采用靜脈用藥。經(jīng)驗性用藥時，首選以革蘭氏陰性菌為主的廣譜抗生素，及時根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。但對重癥感染(尿膿毒血癥)患者，病原菌以革蘭氏陽性菌為主者為多重感染可能性大，經(jīng)驗性治療應使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素，必要時聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉烯類抗菌藥物?？咕幬锒嘁?2小時為療效評估周期。輕癥者通常治療7天；重癥或血培養(yǎng)陽性者一般治療14天。即便復雜的尿路感染也不建議長期應用抗菌藥物。要加強對膀胱病理生理改變的處理措施，避免細菌多重耐藥性的產(chǎn)生[17]。

留置的尿管可成為細菌的繁殖和隱匿區(qū)，導管內(nèi)外表面的生物膜或結(jié)殼難以清洗，推薦定期更換。間歇導尿時選用親水性、低摩擦系數(shù)的尿管，以免尿道損傷或反復插管加重感染；在無逼尿肌過度活動(detrusor overactivity,DO)的情況下，每次導尿時膀胱容量不要超過尿動力學檢查確定的安全膀胱容積(即膀胱壓達到40 cmH2O時的膀胱容積，通常不超過400 ml)；反之則需使用膀胱松弛劑抑制逼尿肌過度活動，增大膀胱容積，否則會因為膀胱過度膨脹和高壓加重感染。對感染較重者，建議暫時使用留置尿管持續(xù)引流膀胱，消除殘余尿，有助于感染控制。復發(fā)性尿路感染者，要警惕膀胱壓力過高、殘余尿過多、膀胱輸尿管返流等病變的存在，推薦：及時行尿動力學檢查或影像尿動力學檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整排尿方式[15,18-19]。

3 脊髓損傷后期的泌尿系評估、診斷與處理

3.1 目的[1]

脊髓損傷急性期之后，患者下尿路功能康復的長期目標是：對患者的下尿路功能障礙進行準確的評估和分類，發(fā)現(xiàn)并去除泌尿系損害的高危因素，制定重建儲尿和排尿功能的個體化方案。

脊髓損傷導致的神經(jīng)源性下尿路功能障礙(簡稱神經(jīng)源性膀胱)長期治療目標分為首要目標與次要目標。首要目標為：保護上尿路功能(保護腎臟功能)，保證儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。次要目標為：重建或部分重建下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。

達到上述治療目標的一般要求為：儲尿期無逼尿肌過度活動或逼尿肌過度活動被抑制，逼尿肌漏尿點壓(detrusor leak point pressure,DLPP)<40 cmH2O，膀胱順應性>20 ml/cmH2O，排尿期無逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(detrusor-sphincter dyssynergia,DSD)或DSD減輕、無膀胱輸尿管返流等危害上尿路功能的病理生理改變，膀胱殘余尿量一般控制在100 ml以下。

3.2 評估與診斷

脊髓損傷患者急性期度過、病情穩(wěn)定后，應盡早進行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果做出全面診斷。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括三個方面：①導致膀胱尿道功能障礙的脊髓損傷病變的診斷；②尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷；③其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。

下尿路由三種神經(jīng)支配：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、軀體神經(jīng)。脊髓損傷可以導致各種不同的神經(jīng)源性膀胱逼尿肌、尿道括約肌以及盆底肌功能受損。與這些神經(jīng)損傷相對應，逼尿肌與尿道括約肌在感覺與運動方面出現(xiàn)異常(見表1)，影像尿動力學檢查是明確這些病理生理改變的基礎(chǔ)。因此，推薦：對于所有脊髓損傷患者在急性期結(jié)束后立即行尿動力學或影像尿動力學檢查：對于骶髓上脊髓損傷患者在骶髓反射恢復后立即進行檢查，對于骶髓損傷患者在急性期或早期康復結(jié)束后盡早進行檢查。

3.2.1 基礎(chǔ)評估 所有脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，都應該接受以下基礎(chǔ)評估。

3.2.1.1 病史[20]要詳細詢問脊髓損傷的時間、部位、致傷原因，急性期泌尿系管理方式，泌尿系并發(fā)癥的情況，傷后排尿情況和處理方式，是否有尿失禁、排尿困難、自主神經(jīng)過反射癥狀等。既往治療史中特別要注意用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。還要詢問患者日常生活活動能力、患者的生活環(huán)境以及醫(yī)療和經(jīng)濟條件等。

3.2.1.2 癥狀 詳細詢問并評估泌尿生殖系統(tǒng)癥狀和其他相關(guān)系統(tǒng)如消化系癥狀。

·儲尿期和排尿期下尿路癥狀：如尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難、尿潴留、尿痛等。

·膀胱感覺的異常癥狀：如膀胱有無充盈感和尿意等。

·泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。

·性功能障礙癥狀：男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。

·其他泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：如腰痛、盆底疼痛、血尿等。

·腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等，排便癥狀如大便失禁、便秘等。

·神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：注意肢體感覺運動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進等癥狀。

3.2.1.3 體格檢查

·一般體格檢查：注意精神狀態(tài)、意識、認知、步態(tài)、生命體征等。

·泌尿和生殖系統(tǒng)檢查：注意腰腹部情況，男性應常規(guī)進行直腸指診，女性要注意是否并發(fā)盆腔器官脫垂等。

·神經(jīng)學檢查：脊髓損傷患者應檢查軀體感覺平面、運動平面、脊髓損傷平面，以及上下肢感覺運動功能和上下肢關(guān)鍵肌的肌力、肌張力。感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段，感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自28個皮節(jié)的關(guān)鍵點。運動平面的概念與此相似，指身體兩側(cè)具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。脊髓損傷平面通過如下神經(jīng)學檢查來確定：①檢查身體兩側(cè)各自28個皮節(jié)的關(guān)鍵感覺點；②檢查身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)的關(guān)鍵肌。

推薦并強調(diào)會陰和鞍區(qū)感覺的檢查。脊髓節(jié)段的感覺關(guān)鍵點體表分布見圖1、圖2。

·神經(jīng)反射檢查：包括提睪肌反射、膝腱反射、跟腱反射、球海綿體肌反射、肛門反射、各種病理反射(Hoffmann征和Babinski征)等。

·會陰部和鞍區(qū)檢查：檢查雙側(cè)S2-S5節(jié)段神經(jīng)支配。會陰部和鞍區(qū)感覺檢查范圍從肛門皮膚黏膜交界處至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間，包括肛門黏膜皮膚交界處和肛門深部的感覺。運動功能檢查是通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門外括約肌有無自主收縮，注意檢查肛門括約肌張力和肛門外括約肌、盆底肌自主收縮能力。不完全性脊髓損傷是指在神經(jīng)損傷平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺或運動功能。反之，如果最低位的骶段感覺和運動功能完全消失則為完全性脊髓損傷[21]。

3.2.1.4 輔助檢查

·尿液分析：通過檢查尿比重，尿中紅細胞、白細胞、蛋白水平，了解是否存在泌尿系感染等，并可以間接反映腎功能狀況。

·腎功能：檢查通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，為合理選擇影像學檢查提供參考。腎功能異常時患者用藥應相應調(diào)整藥物種類與劑量。

·泌尿系超聲：重點了解腎臟、輸尿管、膀胱形態(tài)和殘余尿量。

圖1 脊髓節(jié)段的感覺關(guān)鍵點體表分布

3.2.2 ?？圃u估

3.2.2.1 尿液細菌學檢查 推薦為存在泌尿系感染時的必做檢查，通過檢查明確病原菌種類，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果指導合理使用抗生素，以減少耐藥性發(fā)生。

3.2.2.2 泌尿系平片(KUB)和靜脈腎盂造影(IVP) 可以了解有無隱性脊柱裂等腰、骶骨發(fā)育異常、脊柱損傷情況，腎、輸尿管、膀胱形態(tài)以及分腎功能狀態(tài)，明確有無泌尿系結(jié)石存在。但腎功能異常時應慎重使用造影劑。

3.2.2.3 泌尿系CT 能夠明確腎臟皮質(zhì)厚度、腎盂積水狀態(tài)、輸尿管擴張程度、泌尿系結(jié)石和新生物等異常，了解泌尿系統(tǒng)臨近器官情況。CT重建影像可以更清楚地顯示上尿路擴張和迂曲情況以及膀胱形態(tài)，但腎功能異常時應慎重選擇增強掃描。

圖2 脊髓節(jié)段的感覺關(guān)鍵點體表分布(會陰、鞍區(qū)和下肢)

3.2.2.4 磁共振泌尿系水成像造影技術(shù)(magnetic resonance urography,MRU) 可以清楚地顯示腎盂輸尿管擴張情況、輸尿管走行和迂曲狀態(tài)以及膀胱形態(tài)，無需使用造影劑，不受腎功能影響，為推薦檢查項目。但患者體內(nèi)有心臟起搏器、內(nèi)固定等金屬植入物時禁用。

3.2.2.5 核素檢查 包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)；利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻性質(zhì)是機械性梗阻還是動力性梗阻。

3.2.2.6 膀胱尿道造影 可以了解膀胱尿道形態(tài)，是否存在膀胱輸尿管返流、逼尿肌-括約肌協(xié)同性等情況，為推薦檢查項目。影像尿動力學檢查時可同期行此項檢查。

3.2.2.7 膀胱尿道鏡檢查 此檢查對明確膀胱尿道的解剖性異常具有診斷價值，長期留置導尿管或膀胱造瘺管的患者應考慮定期行此項檢查，以除外膀胱腫瘤。

3.2.3 尿動力學檢查

尿動力學檢查能對下尿路功能狀態(tài)進行科學、客觀和定量的評估?；颊卟∈贰Y狀和體檢結(jié)果是選擇檢查項目的主要依據(jù)。鑒于大部分尿動力學檢查項目為有創(chuàng)性檢查，因此應當先行排尿日記、單純尿流率、殘余尿量測定等無創(chuàng)檢查項目，然后再進行充盈期膀胱測壓、排尿期壓力-流率測定、影像尿動力學檢查、肌電圖檢查、神經(jīng)電生理檢查等有創(chuàng)性檢查項目。

在尿動力學檢查的過程中，認識和排除由受檢者、檢查者和儀器設(shè)備等因素產(chǎn)生的贗像，對正確分析和解釋檢查結(jié)果具有重要意義。建議在檢查前48小時停用可能影響下尿路功能的藥物；鑒于脊髓損傷患者大多存在便秘，故推薦在檢查前一天晚上進行灌腸，清除直腸內(nèi)糞塊；檢查前拔除尿管或關(guān)閉膀胱造瘺管，否則在解釋所獲得的數(shù)據(jù)時要考慮到這些因素的影響。對于高位脊髓損傷患者，檢查過程可能誘發(fā)自主神經(jīng)反射亢進，建議在尿動力學檢查中監(jiān)測血壓。對存在泌尿系感染高危因素的患者檢查后可選擇使用抗生素或中藥。

常用的尿動力學檢查項目如下。

3.2.3.1 排尿日記 是一項半客觀的檢查項目，建議記錄2~3天以上，以得到可靠的結(jié)果。此項檢查具有無創(chuàng)性和可重復性，推薦為必須進行的評估項目。

3.2.3.2 單純尿流率 可客觀反映下尿路的排尿狀態(tài)，對排尿功能進行初步評估，但不能反映病因和病變部位。可作為一線篩查項目，推薦在進行有創(chuàng)性尿動力學檢查項目之前常規(guī)進行。推薦排尿后即刻通過導尿法或B型超聲進行殘余尿量測定，有助于評估膀胱排空功能。建議必要時可重復測定2~3次以得到更加可靠的結(jié)果。

3.2.3.3 殘余尿量測定 應用B型超聲(或膀胱容量測定儀)或?qū)蚍ㄟM行殘余尿量測定可作為一線篩查項目，在進行有創(chuàng)性尿動力學檢查項目前，推薦常規(guī)進行此項檢查。

3.2.3.4 充盈期膀胱測壓[22]推薦為常規(guī)進行項目，可以評估充盈期膀胱感覺、膀胱順應性、逼尿肌穩(wěn)定性、膀胱容量，同時要記錄膀胱充盈過程中是否伴隨尿急、疼痛、漏尿、自主神經(jīng)反射亢進等異?，F(xiàn)象。正常膀胱在充盈過程中只有很小的壓力改變，在誘發(fā)條件下亦不發(fā)生非自主性收縮。逼尿肌過度活動是指在充盈期自發(fā)或誘發(fā)產(chǎn)生的逼尿肌無抑制性收縮。逼尿肌過度活動可以分為期相性逼尿肌過度活動和終末性逼尿肌過度活動兩種模式。膀胱順應性可反映膀胱容量變化(△V)和逼尿肌壓變化(△Pdet)之間的關(guān)系，其計算方法為△V/△Pdet，單位為ml/cmH2O，膀胱順應性通常應在20~40 ml/cmH2O。

3.2.3.5 漏尿點壓測定[23-24]推薦常規(guī)進行項目。逼尿肌漏尿點壓指在無逼尿肌自主收縮和腹壓增高的前提下，膀胱充盈過程中出現(xiàn)漏尿時的最小逼尿肌壓，反映開放尿道所需的最小逼尿肌壓，當DLPP>40 cmH2O時上尿路發(fā)生繼發(fā)性損害的風險顯著增加，因此又將DLPP>40 cmH2O推薦為上尿路損害的危險信號。在無逼尿肌自主收縮和腹壓改變的前提下，灌注過程中逼尿肌壓達到40 cmH2O時的膀胱容量為相對安全膀胱容量。嚴重的膀胱輸尿管返流可緩沖膀胱壓力。若膀胱輸尿管返流出現(xiàn)在逼尿肌壓達到40 cmH2O之前，這時相對安全膀胱容量即為開始出現(xiàn)膀胱輸尿管返流時的膀胱容量。腹壓漏尿點壓(abdominal leak point pressure,ALPP)主要反映尿道括約肌對抗腹壓增加的能力，該指標在神經(jīng)源性括約肌功能不全的患者中具有價值。

3.2.3.6 壓力-流率測定 此項檢查展現(xiàn)的是排尿期逼尿肌和尿道的共同作用結(jié)果，是目前唯一能準確判斷是否存在膀胱出口梗阻的檢查項目。壓力-流率測定更適合于評估機械性或解剖性因素所致尿道梗阻的程度，而大部分脊髓損傷所引起的膀胱出口梗阻類型為功能性梗阻，原因包括DSD、尿道括約肌不松弛或膀胱頸不松弛等，所以此項檢查在神經(jīng)源性膀胱患者中應該與肌電圖檢查或影像學同步進行，才能更具臨床應用價值。

3.2.3.7 肌電圖檢查(EMG) 用以記錄尿道外括約肌、尿道旁橫紋肌、肛門括約肌或盆底橫紋肌的肌電活動，間接評估上述肌肉的功能狀態(tài)。尿動力學檢查中的肌電圖一般采用募集電位肌電圖，通常使用肛門括約肌貼片電極記錄肌電圖，反映整塊肌肉的收縮和舒張狀態(tài)。檢查時同步進行充盈期膀胱測壓或壓力-流率測定，可反映出膀胱壓力變化與尿道外括約肌活動的關(guān)系、排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動的協(xié)調(diào)性，對于診斷DSD具有意義。同心圓針電極肌電圖僅在特殊情況下使用。更精細的肌電圖檢查如運動單位肌電圖、單纖維肌電圖等更多應用于神經(jīng)生理方面的研究。

3.2.3.8 尿道測壓[25]主要用以測定儲尿期尿道控制尿液的能力，在反映尿道括約肌功能狀態(tài)和膀胱出口阻力方面具有一定價值，其中膀胱壓力-尿道壓力-EMG聯(lián)合測定對于診斷DSD具有價值。但影響尿道測壓的因素較多，結(jié)果變異較大。

3.2.3.9 影像尿動力學檢查 該項目將充盈期膀胱測壓、壓力-流率測定等尿動力學檢查與X線或B型超聲等影像學檢查結(jié)合起來，結(jié)合方式包括完全同步和非同步兩種形式，可以準確診斷逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)(detrusor external sphincter dyssynergia,DESD)、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)(detrusor bladder neck dyssynergia,DBND)，判斷膀胱輸尿管返流和漏尿點壓，明確膀胱形態(tài)異常、后尿道狀態(tài)變化和膀胱尿道結(jié)石等重要病理生理改變，是目前尿動力學檢查中評估神經(jīng)源性膀胱最為準確的方法，具有其他方法不可替代的價值。推薦：脊髓損傷中心常規(guī)開展此項目，脊髓損傷患者盡可能接受此項檢查。

3.2.4 神經(jīng)電生理檢查[26]神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，是專門針對盆底和下尿路神經(jīng)支配情況的檢查，對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱和盆底功能障礙的診斷、治療方法選擇和預后評估有一定的參考價值。常用的檢查項目如下。

3.2.4.1 球海綿體反射(bulbocavernous reflex,BCR) 球海綿體反射主要用于下運動神經(jīng)元損傷患者S2-S4陰部神經(jīng)反射弧完整性的評估。通過電刺激陰莖或陰蒂神經(jīng)，在球海綿體肌記錄刺激后的電位變化(女性患者以肛門括約肌電位變化為參考)，測定其潛伏期。目前國內(nèi)外健康人群球海綿體反射潛伏期尚無統(tǒng)一標準，但一般認為典型均值為33 ms，若所測球海綿體反射潛伏期超過均值±(2.5~3)SD或波形未引出可判為異常。球海綿體反射潛伏期在正常范圍并不能排除骶髓反射弧軸突存在損傷的可能性。

3.2.4.2 陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP) 從陰部神經(jīng)刺激點到大腦皮層整個傳導通路上任何一點存在損害，都可以導致SEP波峰、潛伏期和波幅的變化。它反映了神經(jīng)沖動沿陰部神經(jīng)傳入纖維到達骶髓后，沿脊髓上行傳導到大腦皮層通路的完整性。目前國內(nèi)外健康人群SEP潛伏期尚無統(tǒng)一標準，潛伏期P40的典型值為39 ms，延長或缺失可判斷為異常。

3.2.4.3 陰部神經(jīng)運動誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)MEP可測定從大腦皮層沿脊髓下傳到盆底部的運動傳導通路的完整性。從大腦皮層到盆底整個傳導通路上的損害，都可以導致MEP波峰、潛伏期和波幅的變化。目前國內(nèi)外健康人群陰部神經(jīng)運動誘發(fā)電位潛伏期尚無統(tǒng)一標準。

3.2.4.4 陰部神經(jīng)傳導測定(nerve conduction studies,NCS) 它包括運動傳導和感覺傳導的測定。盡管神經(jīng)傳導測定在下尿路神經(jīng)病變的數(shù)據(jù)較少，但此項技術(shù)對于鑒別膀胱病變的神經(jīng)缺陷方面是有價值的。

3.2.4.4.1 運動神經(jīng)傳導(motor nerve conduction,MNC) 可使用特殊的St Mark陰部神經(jīng)電極，檢查者食指尖端為刺激電極，食指末端為記錄電極，測定運動動作電位的潛伏期和波幅。潛伏期正常<5 ms，多為2 ms，波幅為1 mV，延長或缺失為異常。

3.2.4.4.2 感覺神經(jīng)傳導(sensory nerve conduction,SNC) 使用2對貼片電極，刺激電極貼于陰莖尖端、記錄電極貼于陰莖根部，可測定感覺電位傳導的潛伏期、波幅和傳導速度。典型潛伏期為1.5 ms，波幅為5μV，傳導速度為40 m/s，延長或缺失為異常。

3.2.4.5 自主神經(jīng)反應測定

3.2.4.5.1 副交感神經(jīng) 使用特定的氣囊尿管環(huán)形刺激電極和肛塞記錄電極，刺激膀胱頸或尿道黏膜，記錄肛門應答，可測定副交感反應的潛伏期。刺激后感覺電位的典型潛伏期為55~70 ms，延長或缺失為異常。

3.2.4.5.2 交感神經(jīng) 使用貼于陰莖或陰蒂的表面記錄電極，刺激手掌正中神經(jīng)，在陰莖或陰蒂記錄應答，可測定皮膚交感反應(skin sympathetic response,SSR)的潛伏期與波幅。刺激后SSR的典型潛伏期為1.5 s，波幅為2~3 mV。延長或缺失為異常。

SSR是人體在接受引起神經(jīng)電活動的刺激之后出現(xiàn)的皮膚反射型電位，可由外源性和內(nèi)源性刺激誘發(fā)產(chǎn)生。SSR可以評價下尿路相關(guān)交感功能的完整性。下尿路傳入沖動在喚醒主觀尿意感覺的同時能誘發(fā)SSR。所以，SSR可作為判斷膀胱感覺的指標，有助于判斷膀胱頸功能的健全與否及協(xié)同失調(diào)。

3.2.5 其他特殊檢查 為確定有無逼尿肌反射存在，以及鑒別神經(jīng)損傷平面位于上位神經(jīng)元還是下位神經(jīng)元，可在充盈期膀胱測壓過程中行誘發(fā)試驗。逼尿肌過度活動往往可以通過增加腹壓、改變體位、快速灌注刺激性介質(zhì)、注射擬膽堿藥物等方式誘發(fā)出來。

3.2.5.1 冰水實驗(ice water test,IWT) 是指在充盈期膀胱測壓過程中應用冰鹽水快速灌注膀胱，以誘發(fā)逼尿肌收縮的試驗。冰水實驗在鑒別神經(jīng)損傷位于骶髓上神經(jīng)元還是骶髓下神經(jīng)元，以及判斷膀胱感覺等方面有一定價值。對于骶髓上神經(jīng)元損傷的患者，若無肌源性逼尿肌損傷，冰水實驗可以誘發(fā)出逼尿肌收縮。但結(jié)果存在假陽性和假陰性的可能，因此應結(jié)合其他檢查項目對結(jié)果進行解釋。

3.2.5.2 氯貝膽堿超敏實驗(Bethanechol supersensitivity test,BST) 該測試基于一個觀察現(xiàn)象，即去神經(jīng)支配的組織對于來自損傷的神經(jīng)系統(tǒng)所傳遞的遞質(zhì)具有增高的敏感性。對于逼尿肌來說，副交感神經(jīng)遞質(zhì)為乙酰膽堿。因此可以在皮下注射擬膽堿藥物(如氯貝膽堿)來誘發(fā)逼尿肌的收縮，從而證實膀胱神經(jīng)支配的受損，有助于鑒別肌源性逼尿肌功能障礙。在神經(jīng)源性下尿路功能障礙診斷中，BST的診斷價值存在爭議，其結(jié)果應結(jié)合其他檢查項目進行解釋。BST對于預測口服氯貝膽堿的治療效果有一定意義。

3.3 脊髓損傷后期泌尿系處理與康復的總體原則

現(xiàn)階段脊髓損傷后下尿路功能很難達到痊愈，因此，泌尿系處理原則為：采取各種措施保護上尿路功能，防止功能惡化，確?；颊呦鄬φ５膲勖?。首先要積極治療脊髓損傷原發(fā)病，在脊髓損傷原發(fā)病變未穩(wěn)定以前應以保守治療為主。單純依據(jù)病史、癥狀和體征以及神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確泌尿系情況，因此，應盡早、定期進行影像尿動力學檢查，以明確下尿路病理生理狀態(tài)和改變，根據(jù)結(jié)果，制定治療方案，選擇治療方式，調(diào)整治療方案。

制定治療方案應遵循個體化原則，要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經(jīng)濟條件、生活環(huán)境、文化習俗、宗教習慣、潛在的治療風險與收益比，結(jié)合患者個體情況確定治療方案。選擇治療方式應遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)到有創(chuàng)的原則。由于患者病情具有臨床進展性，因此對脊髓損傷患者泌尿系狀態(tài)應定期隨訪，并且隨訪應伴隨終身。隨病情進展，要及時調(diào)整治療方案[15]。

3.4 完全性脊髓損傷的泌尿系處理與康復

完全性脊髓損傷是指最低骶段(S4-S5)的感覺和運動功能完全消失。骶部感覺包括肛門黏膜皮膚交界處和肛門深部的感覺。骶部運動功能檢查是通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門外括約肌有無自主收縮，或由神經(jīng)電生理檢查確定。如果在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺或運動功能，則此損傷被定義為不完全性損傷。通過病史、體格檢查、影像學檢查、神經(jīng)電生理檢查可以確定診斷，影像尿動力學檢查結(jié)果是分類和治療的前提。

3.4.1 神經(jīng)源性逼尿肌和括約肌無反射(弛緩性膀胱) 正常逼尿肌功能是指在沒有梗阻的情況下，自主啟動逼尿肌持續(xù)性收縮，并在正常時間范圍內(nèi)完全排空膀胱。逼尿肌無反射狀態(tài)是指逼尿肌無收縮，括約肌無收縮、無感覺。

3.4.1.1 康復治療目標 首要目標為保護上尿路功能，保證排尿期或/和儲尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)，保證低壓、完全的膀胱排空。次要目標為提高控尿能力，預防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。

3.4.1.2 診斷特點

3.4.1.2.1 體格檢查特點 肛門括約肌無收縮，肛門反射和球海綿體反射陰性，S2-S5感覺完全喪失。

3.4.1.2.2 影像尿動力學特點 充盈期膀胱測壓時膀胱感覺減退或缺失，膀胱順應性經(jīng)常增大(少部分降低)。逼尿肌無反射表現(xiàn)為在機械刺激下不能誘發(fā)出逼尿肌反射性收縮；尿道括約肌舒張障礙，盆底肌電圖無活動，膀胱頸可以表現(xiàn)為開放或閉合狀態(tài)。

3.4.1.3 常規(guī)康復治療措施

3.4.1.3.1 間歇導尿 間歇導尿是逼尿肌無反射患者膀胱排空的“金標準”[27]，包括無菌間歇導尿和清潔間歇導尿。清潔間歇導尿?qū)τ诩顾钃p傷后神經(jīng)源性膀胱患者是可行的、安全的，無菌間歇導尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生。間歇導尿的注意事項參見2.3.2。間歇導尿的患者推薦每年至少隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括體檢、實驗室檢查、影像學和尿動力學檢查。推薦間歇導尿為治療逼尿肌無反射的首選方法。

3.4.1.3.2 手法輔助排尿 手法輔助排尿包括Crede手法排尿、Valsalva排尿和扳機點排尿。Crede手法排尿和Valsalva排尿均為通過外力擠壓膀胱促進排空。扳機點排尿的本質(zhì)是刺激誘發(fā)骶反射排尿，但其前提是具備完整的骶神經(jīng)反射弧，逼尿肌無反射患者不適合扳機點排尿。由于手法輔助排尿可能導致膀胱壓力超過安全范圍，因此，該類方法存在誘發(fā)或加重上尿路損害的潛在風險。實施手法輔助排尿前必須通過影像尿動力學檢查，明確下尿路功能狀態(tài)，證明膀胱出口的低阻力狀態(tài)，保證上尿路處于安全狀態(tài)?？傮w而言，手法輔助排尿的適宜患者群有限，應嚴格指征、慎重選擇；其禁忌癥主要包括：膀胱輸尿管返流、膀胱出口梗阻、DSD、盆腔器官脫垂、癥狀性泌尿系感染、腹部疝氣等。

3.4.1.3.3 藥物治療[28-29]α-腎上腺素能受體阻斷劑有助于降低膀胱出口阻力、減少殘余尿，在部分患者中可配合腹壓排尿或手法輔助排尿，但必須在確保上尿路安全的前提下施行。

3.4.1.4 逼尿肌無反射并發(fā)壓力性尿失禁的治療

3.4.1.4.1 藥物治療 擬α-腎上腺素類藥物作用效果有限，臨床很少使用。

3.4.1.4.2 外科治療 推薦人工尿道括約肌(AUS)植入術(shù)和尿道吊帶術(shù)。

·人工尿道括約?。耗壳皯醚b置為AMS800型AUS。該裝置主要由套袖、儲液球囊和控制泵三部分組成。逼尿肌無反射并發(fā)壓力性尿失禁時，將套袖植入并包繞球部尿道(男性)或膀胱頸(女性)周圍，控制泵置于陰囊內(nèi)(男性)或陰唇皮下(女性)，儲液球囊置入膀胱附近的恥骨后間隙。由控制泵調(diào)節(jié)套袖內(nèi)液體的充盈與排空，液體充盈套袖時壓迫尿道或膀胱頸控制尿失禁，套袖內(nèi)的液體排空時解除對尿道或膀胱頸的壓迫從而尿液排出。主要遠期并發(fā)癥包括尿道侵蝕、萎縮、裝置感染、機械故障等。應用該方法時應嚴密監(jiān)測殘余尿量和上尿路功能狀態(tài)，保護上尿路功能。

·尿道吊帶：女性患者可經(jīng)陰道前壁在中段尿道植入一吊帶，吊帶遠端可經(jīng)恥骨后或經(jīng)閉孔引出。男性患者也可使用恥骨骨釘?shù)鯉g(shù)或經(jīng)閉孔吊帶術(shù)。吊帶材料可選用自體筋膜或合成材料。術(shù)后排尿問題可通過間歇導尿解決。主要并發(fā)癥有壓迫尿道力量不足而療效不佳，吊帶脫落或松弛，吊帶過度壓迫導致尿道侵蝕、感染等。

·其他：少數(shù)頑固性壓力性尿失禁患者，還可選擇閉合膀胱頸結(jié)合可控膀胱造口術(shù)(或膀胱造瘺)。

3.4.1.5 逼尿肌無反射并發(fā)膀胱攣縮和低順應性膀胱的治療 對于逼尿肌無反射并發(fā)膀胱攣縮和低順應性膀胱的患者，視尿道括約肌功能情況可以選擇腸道膀胱擴大術(shù)+間歇導尿或腸道膀胱擴大術(shù)+人工尿道括約肌植入術(shù)進行治療。

腸道膀胱擴大術(shù)通過截取一段腸管，所截取的腸管沿對系膜緣剖開，按“去管化”原則(Laplace定律)折疊縫合成“U”、“S”或“W”形的腸補片，將腸補片與剖開的膀胱吻合形成新的有足夠容量的儲尿囊，從而達到擴大膀胱容量、低壓儲尿、防止上尿路損害的目的。腸管的選擇可以采用乙狀結(jié)腸、回腸、回盲腸等，空腸因會造成嚴重代謝紊亂(低鈉、高鈣和酸中毒等)而禁忌使用[30-31]。

對于高級別(>Ⅲ級)或低壓力的膀胱輸尿管返流，可同期行輸尿管抗返流再植術(shù)[32]。腸道膀胱擴大術(shù)長期療效確切[33-35]，推薦為治療這類患者的首選方法。主要并發(fā)癥有腸道分泌黏液阻塞尿路、尿路感染、結(jié)石形成、腸梗阻、腸道功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、儲尿囊破裂、儲尿囊惡變等[36-37]。

術(shù)后患者須配合間歇導尿。排尿日記可以記錄間歇導尿時間和導尿量，可避免膀胱過度膨脹，有利于上尿路保護。

3.4.2 神經(jīng)源性逼尿肌和括約肌過度活動[38-39]

3.4.2.1 康復治療目標 重建儲尿功能：膀胱容量足夠大、充盈期壓力低、順應性良好、無膀胱輸尿管返流、無尿失禁。重建排尿功能：能完全、低壓力排空膀胱。避免泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生。以保護上尿路功能，提高生活質(zhì)量。

3.4.2.2 診斷特點

·體格檢查特點：肛門和球海綿體反射陽性，S2-S5感覺喪失。

·影像尿動力學特點：儲尿期膀胱感覺減退或喪失，逼尿肌過度活動，逼尿肌順應性正?；蚪档?，膀胱輸尿管返流，膀胱形態(tài)異?；虬螂醉倚纬?，膀胱頸或前列腺尿道通常開放或擴張；排尿期可存在DSD、DBND等。尿動力學檢查本身可誘發(fā)逼尿肌過度活動，通過治療泌尿系感染、充盈期低速灌注膀胱(充盈速率10 ml/min)、患者合適體位等可減少贗象發(fā)生。

·上尿路影像學檢查：磁共振泌尿系水成像造影技術(shù)、CT影像重建、靜脈腎盂造影等檢查可以提供上尿路形態(tài)學改變信息，尤其是前兩者對于明確上尿路擴張程度和梗阻部位(壁段輸尿管狹窄)具有重要價值。

·同位素腎圖：對于明確分腎功能狀態(tài)以及確定輸尿管梗阻具有重要意義。

3.4.2.3 上尿路損毀的危險因素

·儲尿期高危因素：包括低順應性膀胱(膀胱順應性<20 ml/cmH2O)、高逼尿肌漏尿點壓(>40 cmH2O)、逼尿肌過度活動累及時間長、過低的膀胱反射容積伴大量殘余尿、膀胱輸尿管返流伴泌尿系感染。

·排尿期高危因素：包括排尿期膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)(最大逼尿肌壓：男性>80 cmH2O，女性>60 cmH2O)、DESD、DBND、逼尿肌收縮持續(xù)時間延長、自主神經(jīng)功能障礙、膀胱輸尿管返流、大量殘余尿(殘余尿量>100 ml或>30%膀胱功能容量)、不恰當?shù)呐拍蚍绞降取?/p>

3.4.2.4 手功能正?；颊叩目祻椭委煷胧?抗膽堿能藥物(M受體阻斷劑)是治療脊髓損傷后神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的一線藥物；抗膽堿能藥物治療無效、但膀胱壁尚未纖維化的脊髓損傷后神經(jīng)源性逼尿肌過度活動可選擇膀胱壁(逼尿肌)A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTX-A)注射，術(shù)后必須配合間歇導尿。部分抗膽堿能藥物+自家間歇導尿治療失敗的患者，可考慮自體或生物補片膀胱擴大術(shù)。對于器質(zhì)性低順應性膀胱或逼尿肌過度活動并發(fā)膀胱攣縮的患者，可采用腸道膀胱擴大術(shù)+自家間歇導尿。骶髓以上完全性脊髓損傷患者可選擇骶神經(jīng)后根切斷+骶神經(jīng)前根刺激術(shù)(SDAF+SARS)，若存在DSD并發(fā)反射性尿失禁、大量殘余尿以及伴發(fā)難以控制的自主神經(jīng)過反射和高血壓危象等情況的男性患者，可選擇尿道括約肌切斷術(shù)。

3.4.2.4.1 M受體阻斷劑+自家間歇導尿[40-48]托特羅定、索利那辛、奧昔布寧、鹽酸曲司氯銨、鹽酸丙哌維林等M受體阻斷劑對于治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動具有肯定的長期療效。推·薦：臨床上盡早和長期使用此類藥物。該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，有可能增加殘余尿量，大部分患者必須配合間歇導尿排空膀胱。這些藥物有不同的臨床耐受性，因此若一種藥物無效或副作用過大，可選擇另一種替換；目前臨床常用藥物為托特羅定與索利那辛。膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物抑制逼尿肌過度活動的同時，還能有效降低抗膽堿能藥物的全身副作用，但目前國內(nèi)尚無此類藥物劑型。

3.4.2.4.2 膀胱壁BTX-A注射術(shù)+自家間歇導尿[49]抗膽堿能藥物治療無效、但膀胱壁尚未纖維化的脊髓損傷后逼尿肌過度活動患者可行膀胱壁BTX-A注射術(shù)。推薦：成人的應用劑量為BTX-A 300 IU，使用時將300 IU的BTX-A溶于15 ml注射用水中，在膀胱鏡下通過特制的注射針分30個點將其均勻注射于膀胱頂部、體部、兩側(cè)壁的逼尿肌內(nèi)，注射時避開膀胱頸和輸尿管開口，但不一定避開膀胱三角區(qū)。大多數(shù)患者接受注射后1周左右顯效，療效維持約6~9個月，隨著時間推移治療效果逐漸下降。目前文獻表明，重復注射治療不影響臨床效果和膀胱壁組織結(jié)構(gòu)。目前國內(nèi)臨床上可獲得國產(chǎn)與進口的BTX-A，在有效性和安全性方面兩者相當。此方法療效肯定，避免了膀胱擴大術(shù)的外科并發(fā)癥，可重復應用，推薦臨床使用。

3.4.2.4.3 自體膀胱擴大術(shù)+自家間歇導尿[36]自體膀胱擴大術(shù)(逼尿肌切除術(shù))通過剝除膀胱壁肥厚增生的逼尿肌組織，同時保留膀胱黏膜的完整性，形成“人工憩室”，從而改善膀胱順應性，降低儲尿期膀胱內(nèi)壓力，達到保護上尿路的目的。該術(shù)式的主要目的在于抑制頑固性逼尿肌過度活動，術(shù)中應切除臍尿管周圍膀胱頂、后壁、兩側(cè)壁的逼尿肌組織，以期更有效地抑制逼尿肌過度活動。該術(shù)式主要適用于經(jīng)過M受體阻斷劑等藥物或BTX-A注射治療無效的神經(jīng)源性逼尿肌過度活動患者。術(shù)前膀胱測壓容量不宜過低，術(shù)后患者必須配合間歇導尿。一般術(shù)后1~2年膀胱容量可以達到穩(wěn)定狀態(tài)，在此之前可配合應用抗膽堿能制劑。大約2/3的患者術(shù)后長期療效穩(wěn)定，術(shù)后效果不佳的患者仍可接受腸道膀胱擴大術(shù)。主要并發(fā)癥有膀胱穿孔、保留的膀胱黏膜缺血纖維化等。但由于該術(shù)式不涉及腸道，避免了尿液與腸道直接接觸導致的腸黏液分泌、電解質(zhì)重吸收等并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷較腸道膀胱擴大術(shù)小，并發(fā)癥發(fā)生率低。

3.4.2.4.4 腸道膀胱擴大術(shù)+自家間歇導尿 對于逼尿肌過度活動伴膀胱攣縮、逼尿肌嚴重纖維化、膀胱順應性極差、膀胱輸尿管返流或膀胱壁段輸尿管狹窄導致上尿路積水擴張的患者，推薦使用腸道膀胱擴大術(shù)重建儲尿功能，術(shù)后患者須配合自家間歇導尿排空膀胱。利用組織工程材料替代腸片的膀胱擴大術(shù)可以避免腸黏液分泌、電解質(zhì)重吸收、腹腔腸道等并發(fā)癥，顯示出良好前景，國內(nèi)處于臨床研究階段。

3.4.2.4.5 骶神經(jīng)后根切斷+骶神經(jīng)前根刺激術(shù)(SDAF+SARS)SDAF+SARS指完全性骶神經(jīng)后根切斷+骶神經(jīng)前根植入Brindley電極和刺激器。通過完全切斷S2~S4神經(jīng)后根可以改善膀胱順應性，抑制逼尿肌無抑制收縮，因此膀胱壁嚴重纖維化以及骶髓下完全去神經(jīng)性逼尿肌收縮無力的患者不適合此術(shù)式。S2-4神經(jīng)前根植入的Brindley刺激電極可利用尿道括約肌和膀胱逼尿肌不同的生物學特性，通過刺激產(chǎn)生一種“刺激后排尿”模式，即逼尿肌收縮持續(xù)時間長于括約肌收縮持續(xù)時間。該術(shù)式適用于逼尿肌過度活動并發(fā)反射性尿失禁、殘余尿增多的骶髓以上完全性脊髓損傷患者重建排尿功能，對腸道功能和勃起功能也有改善。由于Brindley電極釋放的刺激電流超過了正常人的疼痛閾值，因此該術(shù)式不適用于不完全性脊髓損傷患者。

大約80%患者可以獲得足夠的膀胱收縮，產(chǎn)生有效排尿。但術(shù)后要加強對上尿路的隨訪。主要并發(fā)癥有完全切斷骶神經(jīng)后根導致患者殘存的勃起和射精功能損害，便秘癥狀加重，電極裝置故障，電極植入部位感染和疼痛，腦脊液漏等。由于該術(shù)式創(chuàng)傷較大，有可能導致患者殘存勃起和射精功能的喪失，因此臨床應用受到一定限制。

3.4.2.4.6 尿道外括約肌切斷術(shù)+觸發(fā)反射性排尿(僅限完全性脊髓損傷男性患者) 在男性可以選擇進行尿道外括約肌切斷以改善DESD。觸發(fā)反射性排尿是指通過叩擊恥骨上膀胱區(qū)、擠壓陰莖、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、刺激肛門等刺激誘發(fā)排尿。尿道外括約肌切斷后，通過觸發(fā)反射性排尿誘發(fā)逼尿肌收縮排尿。

3.4.2.4.7 膀胱造瘺或留置尿管+抗膽堿能藥物[50]不推薦常規(guī)長期應用膀胱造瘺或留置尿管，只有當其他治療沒有條件實施時才考慮膀胱造瘺或留置尿管+抗膽堿能藥物治療。長期留置導尿或膀胱造瘺均有較多并發(fā)癥，因此長期留置導尿或膀胱造瘺的患者每年至少隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括尿動力檢查、腎功能檢測、全尿路影像學檢查。成人留置導尿推薦使用12~16 Fr全硅膠或硅化處理的尿管，應用無菌材質(zhì)和無菌導尿技術(shù)有助于保持閉合引流系統(tǒng)的無菌；水囊注水5~10 ml固定尿管能減少球囊對膀胱的刺激，減輕對膀胱頸壓迫，并延長其不被尿沉淀物堵塞的時間。男性患者不推薦經(jīng)尿道長期留置尿管。膀胱造瘺或留置尿管患者早期應用抗膽堿能藥物可減緩逼尿肌纖維化和膀胱攣縮的進程。

3.4.2.5 手功能不健全患者的治療措施 總體治療原則同手功能健全患者。由于患者手功能不健全，因此無法進行自家間歇導尿。如果患者采取間歇導尿措施，需要配備合格的陪護人員，護理負擔較大。手功能不健全的男性患者可以應用尿道外括約肌切斷術(shù)+觸發(fā)反射性排尿，術(shù)后佩戴外用集尿器。

3.4.3 逼尿肌和括約肌的交互狀態(tài)(混合性改變)

3.4.3.1 逼尿肌過度活動+尿道括約肌無收縮 此類患者主要問題是由于同時存在逼尿肌過度活動和括約肌無收縮導致的尿失禁，治療時首先要控制逼尿肌過度活動。治療逼尿肌過度活動可以通過藥物(抗膽堿能藥物、BTX-A等)或通過手術(shù)(自體膀胱擴大術(shù)、腸道膀胱擴大術(shù)、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)、SDAF+SARS等)。必須在成功控制逼尿肌過度活動之后才能實施增加膀胱出口阻力的手術(shù)，如人工尿道括約肌植入術(shù)和尿道吊帶術(shù)，后者術(shù)后需要配合間歇導尿。

3.4.3.2 逼尿肌無收縮+尿道括約肌過度活動 此類患者主要問題是由于逼尿肌無收縮和尿道括約肌過度活動導致的膀胱過度膨脹。禁忌使用手法輔助排尿等機械壓力排空膀胱，治療以間歇導尿為主。間歇導尿的注意事項參見2.3.2。

3.5 不完全性脊髓損傷的泌尿系處理與康復

不完全性脊髓損傷后下尿路功能障礙臨床上可以分為三類：膀胱感覺受損、膀胱運動受損、軀體運動受損。大多數(shù)不完全性脊髓損傷后下尿路功能障礙是這三種類型的混合損傷?？紤]到不完全性脊髓損傷有部分自然恢復的可能性，因此首先應采用可逆性的方法治療，在脊髓損傷2年之后脊髓恢復穩(wěn)定時，再考慮是否選擇非可逆性的治療方式。

3.5.1 內(nèi)臟感覺不全損傷

3.5.1.1 特點 可以表現(xiàn)為膀胱充盈感減弱和/或尿急感延遲，出現(xiàn)太晚，也表現(xiàn)為膀胱充盈感和/或尿急感過度，即感覺過度敏感。

3.5.1.2 處理與康復措施 對于膀胱感覺減退或延遲的患者，可以采用神經(jīng)調(diào)節(jié)(膀胱腔內(nèi)電刺激)治療，應用擬膽堿能藥物的效果極為有限。膀胱腔內(nèi)電刺激(intravesical electrical stimulation,IVES)是通過帶有刺激電極的尿管插入膀胱內(nèi)，電極以生理鹽水作為介質(zhì)刺激逼尿肌，通過逼尿肌與中樞間尚存的傳入神經(jīng)聯(lián)系通路，誘導膀胱排尿感覺，從而繼發(fā)性增加傳出通路神經(jīng)沖動，促進排尿或提高控尿能力。膀胱腔內(nèi)電刺激最佳適應癥為神經(jīng)源性膀胱感覺減退并發(fā)收縮力低下的患者。目前對于中樞或外周神經(jīng)不完全性損傷患者，膀胱腔內(nèi)電刺激是唯一既能夠改善膀胱感覺功能、又能夠促進排尿反射的治療方法。只有當逼尿肌與大腦皮質(zhì)之間的傳入神經(jīng)通路完整，并且逼尿肌尚能收縮，膀胱腔內(nèi)電刺激才可能有效。

對于膀胱感覺過度敏感的患者，可選擇神經(jīng)調(diào)節(jié)(骶神經(jīng)調(diào)節(jié)或陰部神經(jīng)調(diào)節(jié))、抗膽堿能藥物(口服或膀胱灌注)、BTX-A膀胱壁注射、行為治療。膀胱感覺過度敏感的治療比較困難，所有提及的治療措施應配合生物反饋(通過排尿日記監(jiān)測)，部分患者需要配合間歇導尿。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation,SNM)或InterStim療法具有雙向調(diào)節(jié)作用，它可以恢復尿路神經(jīng)控制系統(tǒng)內(nèi)部興奮與抑制之間的正常平衡關(guān)系，其作用機制尚未完全闡明。SNM分為經(jīng)皮穿刺骶神經(jīng)調(diào)節(jié)體外測試和刺激裝置永久植入術(shù)兩階段進行。測試期間通過排尿日記和癥狀改善程度評估療效，測試14天。如果患者主觀癥狀以及客觀觀察指標改善50%以上，即可進行刺激裝置的永久植入。主要并發(fā)癥有電極植入部位感染、疼痛、電極移位、電極被包裹纖維化等?？鼓憠A能藥物(口服或膀胱腔內(nèi)灌注)和BTX-A膀胱壁注射的方法參考3.4.2.4.2。

3.5.2 骶上脊髓損傷(上運動神經(jīng)元病變)導致內(nèi)臟運動神經(jīng)不全損傷的治療與康復

3.5.2.1 特點 尿動力學上多數(shù)表現(xiàn)為逼尿肌過度活動伴膀胱感覺保留，不能隨意控制逼尿肌。

3.5.2.2 抑制逼尿肌過度活動的治療措施 對于自身不能抑制逼尿肌過度活動的患者，保守治療可以選擇松弛、穩(wěn)定逼尿肌的藥物(抗膽堿能藥物、BTX-A膀胱壁注射)配合膀胱訓練。部分患者可選骶神經(jīng)或者陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)。如果上述治療失敗，可行膀胱擴大術(shù)(自體或腸道)，術(shù)后配合間歇導尿。

3.5.2.3 刺激逼尿肌收縮的治療措施 對于自身不能啟動逼尿肌收縮的患者，保守治療方法有觸發(fā)反射性排尿，必要時行間歇導尿配合抗膽堿藥物。部分患者可選擇膀胱腔內(nèi)電刺激、骶神經(jīng)或陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)(含侵入性與非侵入性)。

3.5.3 骶髓/周圍神經(jīng)損傷(下運動神經(jīng)元病變)導致內(nèi)臟運動神經(jīng)不全損傷的治療與康復

3.5.3.1 特點 多數(shù)患者表現(xiàn)為不能完全排空膀胱，大量殘余尿。尿動力學多數(shù)表現(xiàn)為逼尿肌活動低下，甚至消失。

3.5.3.2 治療措施 應用α-受體阻滯劑可以降低膀胱出口阻力，有時可以聯(lián)合應用擬膽堿能藥物，必要時配合間歇導尿。α-受體阻滯劑可以降低膀胱出口阻力，顯著降低逼尿肌漏尿點壓。氯貝膽堿(Bethanechol)能有限地改善逼尿肌收縮力，減少殘余尿量。但患者殘余尿量增多可能源于DSD，因此對于DSD患者應慎重使用。目前尚無有效的藥物能夠增強逼尿肌收縮力、治療逼尿肌收縮無力。部分患者可選擇膀胱腔內(nèi)電刺激、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)。外科降低膀胱出口阻力的手術(shù)有尿失禁的潛在危險，術(shù)前要行影像尿動力檢查，明確逼尿肌收縮力情況，嚴格掌握手術(shù)指證。

3.5.4 骶上脊髓損傷(上運動神經(jīng)元病變)導致軀體運動神經(jīng)不全損傷的治療與康復

3.5.4.1 臨床特點 多數(shù)患者表現(xiàn)為膀胱排空延遲、不完全，或者間斷排尿。尿動力學多數(shù)表現(xiàn)為排尿期尿道外括約肌和盆底肌肉松弛不完全、間斷松弛或不能松弛，即使有足夠的逼尿肌壓，也呈現(xiàn)尿流率降低或尿流中斷。

3.5.4.2 治療措施 保守治療措施有間歇導尿。藥物治療中抗痙攣藥物(如巴氯芬)在耐受劑量下對松弛尿道外括約肌的作用有限。外科治療可選擇藥物性括約肌麻痹(尿道外括約肌BTX-A注射術(shù))，部分男性患者可選擇尿道括約肌支架植入術(shù)或尿道外括約肌切斷，術(shù)后配合外部集尿器[51-52]。

3.5.4.2.1 尿道括約肌BTX-A注射術(shù)[53]主要應用于成人保守治療無效的DESD治療。一般應用劑量為BTX-A 100~200 IU，注射前將其溶于5~10 ml注射用水中，在膀胱鏡下通過特制的注射針于3、6、9、12點位將其注射于尿道外括約肌內(nèi)。術(shù)后大多數(shù)患者殘余尿量減少，排尿期最大逼尿肌壓降低，大約4%患者術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀。術(shù)后療效平均維持3~9個月，隨著時間推移治療效果逐漸下降。推薦遵守衛(wèi)生行政部門BTX-A的管理規(guī)定。

3.5.4.2.2 尿道外括約肌切斷術(shù) 主要目的在于減輕DESD、尿道外括約肌痙攣導致的病理性膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)。由于術(shù)后患者需配合使用外用集尿器，因此該術(shù)式不適于女性患者和由于陰莖萎縮、配戴外用集尿器困難的男性患者。應用針狀電極、電切環(huán)或激光(如鈥激光)實施尿道外括約肌12點位切斷，切口自精阜近端延伸到尿道球道近端，深度直至切斷所有尿道外括約肌肌纖維。具有DBND或良性前列腺增生的患者應同時進行膀胱頸切開或前列腺切除術(shù)。術(shù)后大約70%~90%患者膀胱排空功能和上尿路功能都可以得到改善。大約14%患者初次手術(shù)效果不理想，需要進行第二次手術(shù)。遠期因尿道外括約肌切斷不充分、逼尿肌收縮力低下、膀胱頸狹窄、膜部尿道瘢痕、尿道狹窄等原因的再次手術(shù)率為30%~60%。主要并發(fā)癥有術(shù)中和術(shù)后出血、感染(甚至菌血癥)、殘存勃起功能的損害、射精障礙等。

3.5.5 骶髓/周圍神經(jīng)損傷(下運動神經(jīng)元病變)致軀體運動神經(jīng)不全損傷的治療與康復

3.5.5.1 臨床特點 多數(shù)患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁癥狀，肛門括約肌張力下降和/或肛門括約肌隨意收縮減退。尿動力學多數(shù)表現(xiàn)為尿道活動低下和/或橫紋括約肌/盆底肌肉收縮力下降。

3.5.5.2 治療措施 保守治療可選擇盆底肌訓練，或者經(jīng)陰道或肛門途徑盆底肌肉電刺激。對于盆底肌和尿道括約肌不完全去神經(jīng)化的患者，使用經(jīng)陰道或肛門電極進行盆底電刺激，能夠改善尿失禁，同時抑制逼尿肌過度活動。盆底電刺激結(jié)合生物反饋治療可以在增加盆底肌肉覺醒性的同時使肌肉被動收縮。目前尚沒有針對尿道外括約肌張力低下能加強橫紋括約肌收縮力的有效藥物。α-腎上腺素能受體激動劑可以通過增加膀胱頸平滑肌張力來改善控尿能力，但作用有限，且存在增高血壓等副作用。部分患者可選擇尿道吊帶術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)。術(shù)后患者需要配合間歇導尿。

4 脊髓損傷后泌尿系長期康復與隨訪

脊髓損傷后下尿路和上尿路都可以隨著自然病程延長而變化，病程初期可以僅表現(xiàn)為功能上的改變，之后形態(tài)上也會發(fā)生相應的改變，因此必須對脊髓損傷患者泌尿系進行終身隨訪。

4.1 長期康復與隨訪目的[54]

脊髓損傷患者的泌尿系長期康復與隨訪的目的是：盡最大可能保持上、下尿路功能的安全和穩(wěn)定，降低泌尿系并發(fā)癥發(fā)生的風險，盡可能采用患者可以參與并主導的康復措施(如自家清潔間歇導尿)。通過消除危險因素、對患者長期正確護理和規(guī)律隨訪，以達到最佳的生活質(zhì)量，使患者預期壽命不受脊髓損傷的影響。

4.2 隨訪的一般資料收集

4.2.1 病史 隨訪脊髓損傷后期患者的病史采集與前期有所不同，要重點詢問何時開始康復治療、康復治療的項目以及持續(xù)的時間、采取何種排尿方式、有無泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等，與上一次隨訪時比較感覺平面有無變化，肌力和肌張力有無變化。

·泌尿系要重點詢問尿失禁情況、排尿或控尿方式(判斷是否安全)、尿路感染的發(fā)生頻率及其程度(是否伴隨發(fā)熱)、是否并發(fā)生殖系統(tǒng)感染、是否應用抗生素并進行藥敏試驗、療效如何等。

·腸道方面要重點詢問排便方式，大便的頻率，有無便秘，有無肛裂、痔瘡、脫肛等存在，程度如何，是否應用開塞露、甘油灌腸劑，是否口服通便藥。

·性功能方面要重點詢問是否存在勃起功能障礙、程度如何，有無晨起勃起。

·肢體功能方面要重點詢問是否有痙攣，發(fā)生誘因，痙攣的程度及其持續(xù)時間、頻率，是否應用藥物治療等。

·用藥史方面要重點詢問是否應用影響膀胱和尿道功能狀態(tài)的藥物、緩解肢體痙攣的藥物、治療便秘的藥物等。

4.2.2 體格檢查 隨訪中體格檢查要注意患者皮膚狀況(是否有壓瘡)、血壓(是否有體位性低血壓或自主神經(jīng)功能障礙)，軀體感覺平面、運動平面，以及上下肢感覺運動功能和上下肢關(guān)鍵肌的肌力、肌張力等。直腸檢查要注意有無內(nèi)外痔，有無脫肛、肛裂、肛周膿腫竇道形成，通過肛門指檢評價肛門括約肌張力狀態(tài)，肛門外括約肌和盆底肌的自主收縮能力以及直腸感覺狀態(tài)，男性還要重點描述前列腺的大小、質(zhì)地、表面光滑度、有無結(jié)節(jié)和壓痛、中央溝情況等。神經(jīng)泌尿?qū)W方面重點檢查鞍區(qū)皮膚和肛周感覺、肛門反射以及球海綿體反射是否存在等。

4.2.3 實驗室檢查

·尿常規(guī)檢查：尿白細胞計數(shù)、細菌計數(shù)；尿培養(yǎng)：必要時行藥敏實驗。尿液標本采集可以通過導尿法或膀胱穿刺法獲得，男性采集中段尿標本必須有足夠的尿量。

·血液學檢查：可選擇血常規(guī)、血沉、生化全項(含血肌酐和肝功能)、血前列腺特異性抗原(PSA)等項目。注意：血肌酐水平正常并不能排除腎功能損害。如果存在腎功能障礙，需要評價電解質(zhì)情況。長期應用抗膽堿能藥物治療要評價肝功能。

4.2.4 超聲檢查[55]B型超聲觀察腎臟有無集合系統(tǒng)擴張、結(jié)石、積水，輸尿管有無擴張和積水，尤其要對比膀胱充盈和空虛狀態(tài)時腎集合系統(tǒng)有無差異。膀胱要注意觀察最大容量、有無膀胱憩室和結(jié)石、膀胱壁厚度等。中老年男性要明確前列腺大小，有無突入膀胱內(nèi)等情況，有助于提供判斷前列腺增生對患者排尿影響程度的信息。B型超聲檢查可有助于明確排尿后膀胱內(nèi)的殘余尿量。推薦隨訪過程中對于上尿路正常患者每6個月進行1次泌尿系B型超聲檢查，異常者每3個月或者更短時間檢查1次。

4.3 特殊檢查

推薦根據(jù)神經(jīng)源性膀胱的類型、發(fā)生并發(fā)癥的危險因素、治療效果、患者病情進展等決定選擇是否復查影像尿動力學、膀胱尿道造影、膀胱鏡檢查，并相應調(diào)整隨訪間隔時間。

4.3.1 影像尿動力學檢查 在脊髓損傷患者長期隨訪過程中推·薦每年進行1次尿動力學檢查。盡可能進行影像尿動力學檢查以明確下尿路狀態(tài)和膀胱輸尿管返流是否存在。

4.3.2 磁共振泌尿系水成像造影技術(shù)或CT重建 對于存在上尿路積水的脊髓損傷患者在長期隨訪過程中，可每年進行1次磁共振泌尿系水成像造影技術(shù)或CT泌尿系重建，以明確上尿路積水的變化。

4.4 隨訪時間表

推薦尿常規(guī)、泌尿系B型超聲、殘余尿量、腎功能、尿動力學檢查作為基礎(chǔ)隨訪檢查項目。推薦根據(jù)患者病情進展情況復查影像尿動力學，并相應調(diào)整隨訪間隔時間。推薦病情穩(wěn)定者可以按以下時間間隔進行隨訪。尿液分析：至少每個月1次。尿培養(yǎng)：每3個月1次。血肌酐、生化：每3~6個月1次。影像學檢查：如每半年1次泌尿系B型超聲檢查。殘余尿量：每半年1次。影像尿動力學檢查：病情穩(wěn)定者可每年1次，病情進展時可縮短檢查間隔。膀胱鏡檢查：如需要，可進行膀胱尿道鏡檢查。

4.5 危險因素評估

4.5.1 病情進展的標志 伴有發(fā)熱的泌尿系感染，反復泌尿系感染(1年至少發(fā)作2次以上)，自主神經(jīng)障礙所致的高血壓危象，殘余尿量不斷增多(>80 ml或膀胱容積的20%)，出現(xiàn)新的尿失禁或排尿困難癥狀，上述癥狀加重，新近發(fā)現(xiàn)腎積水、膀胱形態(tài)學發(fā)生變化(膀胱壁增厚、憩室形成等)，持續(xù)異常的化驗指標，腎功能指標惡化等。出現(xiàn)上述情況可能是病情進展的標志，發(fā)生后，建議?？漆t(yī)師復診。

4.5.2 危險因素

4.5.2.1 影像尿動力學危險因素評估 該方法能夠揭示患者尿路的病理生理改變，明確穩(wěn)定期或具有臨床意義的進展期。某些危險因素只能通過影像尿動力檢查進行評估。

·膀胱高壓狀態(tài)：包括膀胱順應性降低，儲尿期過早出現(xiàn)或長時間存在逼尿肌無抑制收縮，排尿期逼尿肌過度活動，DSD，DLPP>40 cmH2O等。

·膀胱輸尿管返流

·后尿道球形擴張

·男性附屬腺逆流

因此，推薦根據(jù)患者病情進展情況，定期復查影像尿動力學檢查。無影像尿動力學檢查設(shè)備時，可分別做膀胱尿道造影檢查和普通尿動力學檢查替代。隨訪過程中可針對上述危險因素，調(diào)整處理方案與措施。

4.5.2.2 手術(shù)后危險因素[56]部分神經(jīng)源性膀胱手術(shù)后的危險因素具有特殊性。這類手術(shù)包括括約肌切斷術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)、骶神經(jīng)前根刺激器植入術(shù)、永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入術(shù)、膀胱擴大術(shù)等。每種手術(shù)均有特殊的術(shù)后危險因素，如腸道膀胱擴大術(shù)后的黏液分泌、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、儲尿囊穿孔、維生素B12缺乏等。推薦接受手術(shù)的患者必須與經(jīng)驗豐富的神經(jīng)泌尿?qū)W專科醫(yī)生保持長期聯(lián)系，并獲得隨訪。

5 自主神經(jīng)反射障礙的處理

5.1 定義與診斷

自主神經(jīng)反射障礙(autonomic dysreflexia,AD)常見于損傷平面為T6及以上的脊髓損傷患者。各種有害刺激均可誘發(fā)自主神經(jīng)反射障礙，但最常見的有害刺激來自膀胱。大約75%~80%自主神經(jīng)反射障礙是由于膀胱膨脹或?qū)蚨T發(fā)，逼尿肌過度活動、DSD、大量殘余尿、膀胱結(jié)石、留置尿管和氣囊刺激等均是常見誘因。其次，有害刺激來自胃腸道，如便秘、栓劑、灌腸和其他因素刺激直腸等。自主神經(jīng)反射障礙的發(fā)生率報道不一，自主神經(jīng)反射障礙以突發(fā)惡性高血壓為特點，伴或不伴有搏動性頭痛、大量出汗、面色潮紅、心動過緩、畏寒、焦慮等癥狀和體征。成年脊髓損傷患者自主神經(jīng)反射障礙發(fā)生時血壓經(jīng)常會高于140 mmHg，或血壓升高超過基線20~40 mmHg[57-63]。

5.2 治療

自主神經(jīng)反射障礙的治療首先是預防。若發(fā)生自主神經(jīng)反射障礙，需停止任何活動，并且必須盡快分析可能誘發(fā)自主神經(jīng)反射障礙的主要誘因?；颊弑仨氈糜陬^與軀干抬起、下肢略低的體位(降低血壓并增加靜脈回流)，并對心率和血壓加以監(jiān)控。誘因分析包括膀胱、腸道、皮膚、腹部、運動器官、脈管系統(tǒng)與全身因素的排查。當高位脊髓損傷患者進行諸如膀胱鏡、乙狀結(jié)腸鏡或尿動力學檢查等有創(chuàng)性操作時，可能會誘發(fā)自主神經(jīng)反射障礙。可以預防性地使用α-受體拮抗藥物或鈣離子拮抗劑；對一些高?；颊?，可采用硬膜外阻滯麻醉、BTX-A膀胱壁注射等降低膀胱壓力與刺激的方法。自主神經(jīng)反射障礙一旦發(fā)生，可危及生命，需急診處理。首先應立即去除引起自主神經(jīng)反射障礙的有害因素，如松解患者的衣褲，患者應坐位，適當引流膀胱。若癥狀未緩解、或收縮壓>150 mmHg，可使用降壓藥物，如舌下含服硝苯地平、口服α-受體阻斷劑。出現(xiàn)惡性高血壓者，需靜脈維持使用抗高血壓藥，并給予床旁血壓監(jiān)護[64]。

6 脊髓損傷后的護理

6.1 留置尿管的護理

脊髓休克期留置氣囊尿管的患者應注意監(jiān)測尿量。推薦每2周更換1次尿管。每天早晚清潔尿道口1次，男患者注意清洗包皮垢。推薦每天更換1次尿袋(抗返流尿袋可延長更換時間)，尿袋的位置應低于膀胱平面以下，以防止尿液倒流回膀胱內(nèi)引起逆行感染。保持會陰部的干燥清潔以防止因潮濕導致皮膚濕疹、壓瘡等。推薦定期檢查尿常規(guī)，同時觀察尿液的顏色和氣味。如果尿液中有較多絮狀物以及氣味發(fā)臭，此時可進行膀胱沖洗。但不推薦將膀胱沖洗作為預防泌尿系感染的常規(guī)手段[65-66]。

6.2 間歇導尿的護理

病情穩(wěn)定后應及早進行間歇導尿，有條件的應進行尿動力學檢查以確定膀胱的安全容量、順應性、儲尿期壓力等，為確定間歇導尿的每次導尿量提供依據(jù)。間歇導尿前要對患者、家屬進行相關(guān)知識普及，包括：①讓患者家屬了解相關(guān)的解剖知識；②限制液體的攝入量：每日液體攝入量應限制在1500~1800 ml之間，并要求做到均勻攝入(每小時100~150 ml，包括三餐中的攝水量，若喝湯或粥者應減少飲水量，晚間應減少飲水量)；③上肢功能良好的患者盡快訓練掌握自家導尿技能。見2.3.2。

6.3 恥骨上膀胱造瘺管的護理[67]

推薦保持造瘺口周圍清潔干燥，每個月更換造瘺管1次。根據(jù)尿動力學確定的安全膀胱容積，定時開放膀胱造瘺管(對于少數(shù)有嚴重自主神經(jīng)功能障礙的患者可以長期開放)，可口服M受體拮抗劑以松弛膀胱。

6.4 尿失禁的護理

男性患者可使用陰莖套集尿器或紙尿褲處理尿失禁，女性尿失禁患者可墊護墊或穿紙尿褲。對有尿失禁的患者應注意會陰部皮膚的護理，及時更換尿墊、尿褲、集尿器，每日用溫水清洗會陰，保持會陰清潔干燥，防止臀紅、濕疹等的發(fā)生。如患者會陰部有傷口或骶尾部有壓瘡，同時伴有尿失禁，應先留置尿管讓其傷口或壓瘡愈合后再行間歇導尿[68]。

7 脊髓損傷患者預期壽命和生活質(zhì)量[69-72]

20世紀下半葉開始，脊髓損傷患者的平均預期壽命大幅度提高。英國的數(shù)據(jù)表明，61%四肢癱瘓患者的平均預期壽命是傷后25年。澳大利亞的數(shù)據(jù)表明，92%不完全性脊髓損傷患者的平均預期壽命是傷后24年。影響預期壽命的因素有受傷時年齡、脊髓損傷的水平和程度、并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)的完整性以及殘疾的嚴重程度。泌尿系并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(特別是肺炎)、敗血癥、壓瘡、癌癥是導致患者預期壽命縮短的常見原因。在脊髓損傷患者泌尿系管理中，影響預期壽命的因素有腎功能損害、反復泌尿系感染、結(jié)石以及泌尿系腫瘤等。預防腎積水、膀胱輸尿管返流、泌尿系感染等腎功能損害的危險因素是提高預期壽命的有效手段。膀胱癌和前列腺癌也是影響脊髓損傷患者預期壽命的因素。脊髓損傷患者膀胱癌的發(fā)生率高于普通人群，留置導尿管、膀胱造瘺、慢性尿路感染是膀胱癌高發(fā)原因之一。脊髓損傷患者的膀胱癌可以是鱗癌、移行細胞癌、腺癌或混合性癌，其中以鱗癌和移行細胞癌居多。男性脊髓損傷患者同樣是前列腺癌的高危人群。健康知識的普及和良好的個人護理對提高預期壽命有重要意義。

總之，脊髓損傷患者預期壽命和生活質(zhì)量取決于早期開始和長期堅持的富有成效的神經(jīng)泌尿?qū)W管理和照料，這需要患者的接受和合作。如果上述先決條件成立，則脊髓損傷患者預期壽命和生活質(zhì)量很難受到削弱。重建平衡的膀胱功能和提高控尿能力是延長脊髓損傷患者預期壽命和提高生活質(zhì)量的主要手段。

附錄 常見縮略語表

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