寇程，劉小燮，畢勝

隨著社會(huì)的發(fā)展，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，已成為引起人類殘疾的主要原因之一。在每年發(fā)生腦卒中的患者中，大約有75%存活者伴有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力(ADL)和社會(huì)參與能力，也增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中幸存患者伴隨的感知覺運(yùn)動(dòng)功能障礙一般在數(shù)天內(nèi)開始恢復(fù)，6個(gè)月內(nèi)獲得最大的恢復(fù)速度及程度，受損的區(qū)域及面積直接影響開始恢復(fù)的時(shí)間[2]。腦卒中6個(gè)月以后，約38%患者獲得手部的一些靈活性，而只有11.6%患者獲得完全性的功能恢復(fù)[3]。有效、可信、敏感的感覺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)方法對(duì)客觀地評(píng)定患者的功能以及評(píng)價(jià)康復(fù)干預(yù)的治療效果都非常必要。

本文選取了4種上肢功能評(píng)價(jià)量表：Wolf運(yùn)動(dòng)功能 測(cè) 試 (Wolf motor function test,WMFT)、BOX-BLOCK測(cè)試(BOX-BLOCK TEST,BBT)、九孔柱測(cè)試(Nine-Hole Peg Test)、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(U-FMA)。以目前常用的Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試作為標(biāo)準(zhǔn)，研究WMFT、BBT、九孔柱測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn)效度；并研究WMFT計(jì)時(shí)與WMFT得分之間的相關(guān)性、BBT計(jì)數(shù)與WMFT得分之間的相關(guān)性、九孔柱計(jì)時(shí)與WMFT計(jì)時(shí)之間的相關(guān)性。通過前述研究來分析這幾種上肢功能評(píng)價(jià)量表在評(píng)價(jià)腦卒中上肢功能中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6～12月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行治療的21例腦卒中偏癱患者，符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。其中男性18例，女性3例；年齡22～81歲，平均(59.29±15.38)歲；病程0.4～28個(gè)月，平均(4.82±6.38)個(gè)月；腦出血2例，腦外傷1例，腦梗死18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征穩(wěn)定；②無明顯認(rèn)知障礙，與評(píng)定人員可以配合交流；③Brunnstrom手功能分期Ⅴ期以上，可以完成本實(shí)驗(yàn)中4種量表測(cè)試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他影響患肢功能疾病(例如肩周炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)。

1.2 評(píng)定內(nèi)容

1.2.1 U-FMA U-FMA分為33個(gè)條目，包括肢體反射狀態(tài)、屈肌伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手的握力捏力及手屈伸和手指指鼻的協(xié)調(diào)能力與速度。每一條目都分為3個(gè)等級(jí)(0無法執(zhí)行，1部分完成，2完全完成)，最大分值為66分，測(cè)試結(jié)果可以用最大值的百分?jǐn)?shù)表示，也可直接計(jì)數(shù)得分，本文選擇直接計(jì)數(shù)得分。

1.2.2 WMFT WMFT可用來測(cè)試手在執(zhí)行任務(wù)性活動(dòng)時(shí)的功能狀態(tài)，它包括15項(xiàng)內(nèi)容，其中包含6個(gè)關(guān)于上肢的運(yùn)動(dòng)以及9個(gè)功能性任務(wù)。任務(wù)按由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序排列。測(cè)試時(shí)記錄動(dòng)作完成時(shí)間并對(duì)動(dòng)作質(zhì)量評(píng)分，動(dòng)作完成質(zhì)量分6個(gè)等級(jí)(0、1、2、3、4、5)，總分75分。具體評(píng)定內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照附表。

1.2.3 BBT BBT常用來測(cè)試手部總體靈活性。測(cè)試方法為計(jì)數(shù)受試手60 s內(nèi)移動(dòng)的小方塊數(shù)。測(cè)試時(shí)要求受試者盡最快速度將盒子里一英寸見方的小方塊從盒子的一邊移到另一邊，移動(dòng)木塊的過程中要求受試手必須過中間的擋板。

1.2.4 九孔柱測(cè)試 九孔柱測(cè)試用具為一121×121×43 mm的方木排，木排中間排列3×3的小孔9個(gè)。每孔直徑7 mm，深13 mm，中心距32 mm；另有小柱9個(gè)，直徑4 mm，長(zhǎng)30 mm，置于20×22 cm方毛巾上。測(cè)試時(shí)讓受試者以自己的最快速度將這9個(gè)小柱依次放入9個(gè)小孔中，然后再依次拔下來，記錄整個(gè)過程的總時(shí)間。

1.3 評(píng)定方法

由1名經(jīng)過訓(xùn)練的評(píng)定員對(duì)所有受試進(jìn)行WMFT、BBT測(cè)試、九孔柱測(cè)試和U-FMA 4種評(píng)價(jià)，每一受試的4種評(píng)價(jià)在同一天完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用Spearman相關(guān)分析方法來計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)效度和相關(guān)性。標(biāo)準(zhǔn)效度檢驗(yàn)方法：分別計(jì)算WMFT計(jì)時(shí)、WMFT得分、BBT計(jì)數(shù)、九孔柱計(jì)時(shí)與U-FMA得分之間的Spearman相關(guān)系數(shù)及P值。量表間相關(guān)性檢驗(yàn)方法：用Spearman相關(guān)分析方法分別檢驗(yàn)WMFT計(jì)時(shí)與WMFT得分、BBT計(jì)數(shù)與WMFT得分、九孔柱計(jì)時(shí)與WMFT計(jì)時(shí)之間的相關(guān)性。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

3種量表的標(biāo)準(zhǔn)效度結(jié)果：WMFT得分、BBT計(jì)數(shù)與U-FMA評(píng)分相關(guān)(P<0.01)；九孔柱計(jì)時(shí)、WMFT計(jì)時(shí)與U-FMA評(píng)分不相關(guān)(P>0.05)。

3種量表間相關(guān)性的檢測(cè)結(jié)果：WMFT計(jì)時(shí)與WMFT得分不相關(guān)(P>0.05)；BBT計(jì)數(shù)與WMFT得分相關(guān)(P<0.01)；九孔柱計(jì)時(shí)與WMFT計(jì)時(shí)相關(guān)(P<0.01)。見表1。

表1 幾種量表的標(biāo)準(zhǔn)效度及相關(guān)性

3 討論

合適的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表對(duì)于明確損傷程度、指導(dǎo)制定恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練方案、比較干預(yù)措施對(duì)患者的影響以及改善治療方案非常重要。目前用于評(píng)價(jià)腦卒中感覺運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的量表很多，但由于偏癱患者的肌力、肌張力會(huì)受到體位、共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)、原始反射等的影響，因此很多涉及徒手肌力測(cè)試及診斷性神經(jīng)檢查的測(cè)試量表不適用于評(píng)價(jià)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況[5]。Brunnstrom評(píng)價(jià)量表雖考慮到體位、共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)、原始反射等對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響并可定性評(píng)價(jià)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但其評(píng)價(jià)過程費(fèi)時(shí)且無數(shù)字計(jì)分因此不能進(jìn)行定量分析。

FMA是在Twitchell和Brunnstrom發(fā)現(xiàn)的腦損傷后運(yùn)動(dòng)功能序貫性(即①反射出現(xiàn)；②在協(xié)同作用下，屈肌和伸肌可引出刻板的自主運(yùn)動(dòng)；③分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)；④正常動(dòng)作)恢復(fù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[5]。FMA通過一系列定性的評(píng)價(jià)條目來評(píng)價(jià)手臂及單個(gè)關(guān)節(jié)的感覺、運(yùn)動(dòng)能力以及被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，是一種評(píng)價(jià)損傷的量表[6]。Fugl-Meyer等通過繪制上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的序貫階段次序來證明該量表的有效性[7]，其他學(xué)者也證明了該量表具有良好的信度和效度[6,8-9]，該量表的運(yùn)動(dòng)功能得分與ADL之間的相關(guān)性高達(dá)0.76～0.98[5]。該量表雖然分級(jí)較粗、不能反映出微小的功能改變，但它可測(cè)試腦損傷后上肢多關(guān)節(jié)功能狀態(tài)且有效、可信，因此仍是目前應(yīng)用最廣泛的腦卒中上肢功能評(píng)價(jià)量表，常作為檢驗(yàn)新量表效度的金標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。

WMFT的原始版本是Wolf等為研究強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)對(duì)腦卒中和腦外傷患者的功能恢復(fù)作用而制定的。CIMT適用于輕中度腦卒中患者，因此WMFT對(duì)輕中度腦卒中患者較敏感[12]。以往的研究已證明，不管是英文原版的還是翻譯后的WMFT信度、效度均較高[13-14]。

BBT是測(cè)試手粗大運(yùn)動(dòng)靈活性方法之一，Platz等發(fā)現(xiàn)BBT具有很高的組間信度及重測(cè)信度[6]。

九孔柱測(cè)試的動(dòng)作過程包括手指(尤其是拇指、食指)捏起、移動(dòng)、釋放小木棍的能力，以及手腕背伸、肘及肩關(guān)節(jié)的配合，也是一種測(cè)試手指靈活性的量表。但因九孔柱測(cè)試所用的小圓柱較BBT測(cè)試所使用的小方塊規(guī)格小，因此其對(duì)手功能要求更高，Chen等進(jìn)一步驗(yàn)證了BBT與九孔柱量表具有很高的重測(cè)信度[15]。

本實(shí)驗(yàn)在標(biāo)準(zhǔn)效度研究方面：WMFT得分、BBT計(jì)數(shù)與U-FMA評(píng)分相關(guān)(P<0.01)；九孔柱計(jì)時(shí)、WMFT計(jì)時(shí)與U-FMA評(píng)分不相關(guān)(P>0.05)。

在量表間相關(guān)性研究方面：WMFT計(jì)時(shí)與WMFT得分不相關(guān)(P>0.05)；BBT計(jì)數(shù)與WMFT得分相關(guān)(P<0.01)；九孔柱計(jì)時(shí)與WMFT計(jì)時(shí)相關(guān)(P<0.01)。

本研究中P>0.05的情況均出現(xiàn)于計(jì)時(shí)數(shù)據(jù)與動(dòng)作質(zhì)量得分?jǐn)?shù)據(jù)的比較之間。為使患者能夠完成4種量表的測(cè)試，本實(shí)驗(yàn)中所選受試均為手功能較好的患者，Brunnstrom分期至少達(dá)到Ⅴ期，而以往研究對(duì)患者的手功能無特殊要求。因此本實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的這3組P>0.05的情況與選取的均為手功能狀態(tài)較高的受試者有直接關(guān)系。另外，WMFT計(jì)時(shí)與U-FMA得分、九孔柱計(jì)時(shí)與U-FMA得分比較P>0.05的情況可能與U-FMA量表的“天花板效應(yīng)”(即被測(cè)試者在功能接近正常狀態(tài)時(shí)，量表沒有空間檢測(cè)出被測(cè)試者的進(jìn)步[10])也有關(guān)系。雖然WMFT計(jì)時(shí)與U-FMA得分、九孔柱計(jì)時(shí)與U-FMA得分比較的P>0.05，但九孔柱計(jì)時(shí)與WMFT計(jì)時(shí)具有正相關(guān)，這說明在本實(shí)驗(yàn)的這些手功能狀態(tài)較好的患者中，計(jì)時(shí)數(shù)據(jù)是可以作為一種測(cè)量手段來反應(yīng)他們的手功能狀態(tài)。計(jì)時(shí)數(shù)據(jù)通過比較動(dòng)作完成時(shí)間的長(zhǎng)短來評(píng)價(jià)手功能，無“天花板效應(yīng)”，U-FMA量表每項(xiàng)任務(wù)只分為3個(gè)等級(jí)且有“天花板效應(yīng)”，因此以后的研究中應(yīng)使用別的量表來評(píng)價(jià)WMFT計(jì)時(shí)、九孔柱計(jì)時(shí)的效度。在本實(shí)驗(yàn)中患者在進(jìn)行WMFT測(cè)試時(shí)，某些簡(jiǎn)單動(dòng)作的完成速度確實(shí)接近正常甚至與健側(cè)無異，但動(dòng)作完成質(zhì)量還是會(huì)受到協(xié)調(diào)性的影響而不能得高分，這是影響本實(shí)驗(yàn)中WMFT計(jì)時(shí)與得分未得出負(fù)相關(guān)的主要因素。

4 結(jié)論

WMFT動(dòng)作質(zhì)量分級(jí)得分、BBT計(jì)數(shù)均有良好的效度，可用于腦卒中患者上肢功能的評(píng)價(jià)。WMFT計(jì)時(shí)、九孔柱計(jì)時(shí)的效度還需使用更合適的量表來檢測(cè)。在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較好的患者中，WMFT計(jì)時(shí)與得分之間的關(guān)系還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來研究。

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