李愛霞，左月仙，賈革紅，馬貴林，楊花芳，孫素真

吞咽障礙是腦癱患兒常見的伴隨癥狀，其發(fā)生率占腦癱兒童的70%~75%[1]，甚至有報道80%~100%腦癱患兒存在吞咽障礙。吞咽障礙癥狀廣泛，包括流涎、口腔運動差、咽協(xié)調(diào)能力降低和誤咽、誤吸[2]，這種障礙不僅嚴重影響患兒攝食能力、體格生長發(fā)育及營養(yǎng)、健康狀況，而且嚴重影響患兒語言、心理、智力的發(fā)育，因此，吞咽障礙的康復十分重要。目前，國內(nèi)有關腦癱患兒吞咽障礙康復的研究甚少，尤其未見早期手法介入治療腦癱患兒吞咽障礙的相關報道。本研究應用中醫(yī)手法結合常規(guī)治療方法對伴有吞咽障礙的腦癱患兒進行訓練，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月~2012年10月在本院和中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院聽力語言科門診及住院治療的腦癱患兒102例，其中有12例患兒由于經(jīng)濟及其他原因未能堅持治療中途退出。

診斷標準：由?？漆t(yī)師進行全面病史詢問并神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，均符合2004年全國小兒腦癱座談會制訂的腦癱診斷及分型標準[3]。納入標準：均伴有吞咽障礙。排除標準：精神發(fā)育遲滯及腦外傷、腦血管意外、腦炎等造成的吞咽障礙。

最終納入90例，分為：①對照組(n=45)：其中男性33例，女性12例；年齡1歲2個月~13歲，平均(3.28±0.31)歲，吞咽障礙：輕度18例、中度23例、重度4例；②試驗組(n=45)：其中男性31例，女性14例；年齡1歲1個月~13歲，平均(3.24±0.32)歲，吞咽障礙：輕度17例，中度23例，重度5例。兩組性別、年齡、吞咽障礙程度經(jīng)統(tǒng)計學分析無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)治療方法。

1.2.1.1 端正坐姿，糾正異常姿勢 這是獲得最佳口腔感覺運動和進食功能的基礎。年齡較小、異常姿勢較嚴重的患兒可安放于姿勢矯正椅中，頭保持中立位(可用頸托輔助)，下巴微含，視線與治療師保持在同一水平，保持目光交流且不引起頭頸后仰，注意目光回避的患兒不可強求目光接觸。軀干與髖屈曲90°，大腿與小腿屈曲90°，小腿與足屈曲90°，也可借助分腿坐墊保持正確坐姿。

1.2.1.2 增加口腔感覺和運動 ①冰棒刺激：用冰棉棒刺激舌根、懸雍垂、咽后壁、腭弓、口周、唇等部位，由后向前動作輕柔，并囑患兒吞咽，每天2次，左右相同部位交替刺激。注意冰棉棒上的冰要融化好，以免損傷口腔黏膜。再加上冰棒的吸吮訓練，以訓練頰部、口輪匝肌的力量，治療一段時間后患兒流涎減少[4]。②治療師戴上帶有麻面的非塑膠醫(yī)用手套后直接用手刺激患兒口腔或用模擬牙刷蘸上檸檬味果珍或跳跳糖或冰汽水訓練，改善口腔感覺，加強口腔運動，也可用口腔按摩棒刺激口腔[5]，患兒在接受刺激之初易受驚，在使用口腔按摩棒時需特別注意，調(diào)整好刺激強度、頻率和聲音，操作順序要從不敏感區(qū)到敏感區(qū)，從外向里的順序進行，刺激強度需根據(jù)患兒接受能力由弱到強漸進性給予。③治療師還可給予患兒經(jīng)清潔消毒過外形簡單的玩具，發(fā)展患兒對玩具的興趣，通過對不同形狀和質(zhì)地玩具的探索，提高患兒口腔感覺分辨功能；治療師還可以游戲方式用玩具“吻”患兒臉的各個部位，尤其是口周，減輕感覺防御，改善患兒進食及進食參與的能力，但應避免誘發(fā)感覺過度，切不可強行脫敏刺激。

1.2.1.3 唇、舌、下頜及頰部的訓練 在促進口腔感覺和運動的基礎上參照文獻[6-7]，進行吞咽功能的訓練，分為間接訓練和直接訓練。間接訓練包括構音器官訓練(唇、舌運動，下頜運動)，頸部放松，呼吸訓練，吞咽模式訓練[8]；直接訓練包括進食時體位，食物形態(tài)及其他綜合訓練方法，以促進患兒攝取營養(yǎng)，逐漸提高患兒的攝食能力。上述規(guī)范的康復訓練均由經(jīng)專門培訓的康復師進行，每次30 min，每天2次，4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.2.2 試驗組 于常規(guī)治療基礎上加用中醫(yī)手法按摩并刺激穴位以及點按腭帆及軟腭處4個關鍵點進行手法治療。選穴：風池、廉泉、啞門、金津、玉液、海泉、聚泉、承漿、地倉、頰車等穴位。①表現(xiàn)為肌張力增高、肌力差的腦癱兒童我們采用抑制性方法：治療師以指腹逐漸著力于一定穴位，按摩以順時針方向，以螺旋式運動形式而實現(xiàn)。當患兒出現(xiàn)麻木疼痛時，停止旋轉(zhuǎn)運動，但仍需同樣的力量繼續(xù)對該穴位施力幾秒，然后再相反方向進行旋轉(zhuǎn)運動，直到按摩結束。每次10 min；②表現(xiàn)為肌張力低下、肌力差的腦癱兒童我們采用興奮性方法：治療師對穴位進行有力、快速、短暫的刺激，同時穴位按摩手指應快速離開穴位，并重復多次刺激同一穴位[9]。③點按腭帆及軟腭處A、D、E、K 4個關鍵點，操作手法視患兒口腔感覺與敏感度而定?？谇桓杏X過強者動作應盡量輕柔，左側關鍵點逆時針方向，右側關鍵點順時針方向各輕柔點按1~2次，不宜過強刺激；對于口腔感覺敏感度低的患兒，治療師點按手法需加一些力，以引出患兒咳嗽或吞咽反射為宜。每次治療30 min，每天2次，4周為1療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 評定方法

1.3.1 評分標準 吞咽障礙評定參照Sheppard等報道的吞咽障礙調(diào)查(deglutition disorders survey,DDS)第二部分——進食分析[10]，評價口腔期(包括口腔準備期，涉及拿取食物時的方向準確性；接受食物的能力——即口腔肌肉感覺是超敏還是感覺低下；控制食物能力——即指縮展唇以及下頜回收的能力；口內(nèi)轉(zhuǎn)運能力；咀嚼)、咽期(咽下、咽后表現(xiàn))、食管期(食管返流等)，共8個問題。分別用3種不同性質(zhì)食物：①硬質(zhì)食物，如餅干、磨牙棒、山楂片、開心果等；②軟質(zhì)食物，如軟面包、香蕉、冰激凌等；③流質(zhì)食物，如果凍、日本布丁、沖調(diào)好的奶粉等。對腦癱患兒進食進行評估。評分標準：存在問題為1分，完全正常為0分；口腔期15分，咽期6分，食管期3分，總分0~24分，分值越高，吞咽障礙越重。

1.3.2 療效評定標準 吞咽障礙療效評定標準參照竇祖林等編著的《吞咽障礙評估與治療》中的有關內(nèi)容以及侯梅等的相關報道[2,11]分為：顯效：吞咽障礙消失，患兒自如進食；有效：吞咽障礙明顯改善，能夠接受食物，口內(nèi)轉(zhuǎn)運能力提高，出現(xiàn)咀嚼，嗆咳現(xiàn)象減少，嘔吐減少；無效：吞咽障礙改善不明顯，其他癥狀未見減輕。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有統(tǒng)計采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料以(±s)表示，兩組間比較用獨立本樣本t檢驗，實驗前后用配對t檢驗；余資料用兩個獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(已用連續(xù)性校正公式)。

2 結果

兩組患兒吞咽障礙訓練前評分無顯著性差異(P>0.05)，訓練后均顯著改善(P<0.001)，且試驗組訓練后明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表1。

試驗組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

表1 兩組患兒訓練前后吞咽障礙評分比較

表2 兩組患兒訓練后臨床療效比較(n)

3 討論

近年來，隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，腦癱患兒運動康復評定與治療技術日臻完善，但作為臨床醫(yī)學癥狀之一的吞咽障礙，以及其給腦癱患兒帶來的不利影響，還未引起大部分康復工作者及家長的高度重視。侯梅等的研究顯示，我國腦癱患兒吞咽障礙的發(fā)生率為56.2%[11]，與國外研究基本相符[12]，是腦癱患兒不可忽視的臨床癥狀之一，嚴重影響著患兒的咀嚼與吞咽功能及攝食能力，給患兒的身心健康和生活質(zhì)量造成不利影響。

中醫(yī)手法按摩技術是指醫(yī)者用手或肢體其他部位持器具，按各種特定的技巧動作，在體表做有規(guī)律有節(jié)奏的動作，以達到治療目的的方法[13]。中醫(yī)手法按摩技術在成人吞咽障礙治療中有應用，效果顯著。但在腦癱患兒伴有吞咽障礙的康復治療中，國內(nèi)檢索查新未發(fā)現(xiàn)相關文獻報道。本研究取風池、廉泉、啞門、金津、玉液、海泉、地倉、承漿、聚泉等穴位，通過按摩患兒兩側頰部、舌面部穴位，舌下及舌系帶兩側穴位，按壓刺激腭咽部幾個關鍵點手法的早期介入，對腦癱患兒吞咽障礙進行治療。結果表明中醫(yī)手法按摩技術結合常規(guī)治療方法在治療腦癱患兒吞咽障礙中優(yōu)于單純常規(guī)治療方法，與有關研究報道一致[14]。

中醫(yī)手法按摩技術治療吞咽障礙的機理目前認為是手法按摩穴位能反復將刺激信號傳到大腦皮層，有加速促進技術的作用。本研究中，通過點按上述穴位，可激活腦損傷的皮質(zhì)感覺及運動相關區(qū)域，同時加強皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用，促進在抑制狀態(tài)下的神經(jīng)纖維修復和生長，且能加速神經(jīng)沖動傳遞，從而喚醒神經(jīng)功能或使神經(jīng)功能增強，從而增強口、唇、舌等肌肉的感覺以及運動協(xié)調(diào)性，改善患兒的咀嚼及攝食能力，同時改善腦癱患兒口腔肌肉的運動協(xié)調(diào)能力，提高患兒的語言表達能力，促進患兒語言發(fā)育，改善患兒預后。

本研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)手法按摩技術結合常規(guī)治療方法在治療腦癱患兒吞咽障礙方面效果更優(yōu)，但這兩方面康復技術的結合對腦癱患兒吞咽障礙治療的確切機制目前尚不十分明確，且如何優(yōu)化組合，才能最大限度發(fā)揮療效有待進一步研究。但本技術的應用，縮短了腦癱患兒的康復療程，減輕了家庭和社會的負擔，提高了患兒的生活質(zhì)量，值得推廣。

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