柯增光， 王德春， 周傳利， 袁昌振， 劉 超

椎管內(nèi)腫瘤是指生長(zhǎng)于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓相鄰近的組織結(jié)構(gòu)(如神經(jīng)根、硬脊膜、椎管內(nèi)脂肪組織、血管等)的原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤的統(tǒng)稱。椎管內(nèi)腫瘤占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10% ～15%，年發(fā)病率為10/10萬(wàn)人口［1］。近年來(lái)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。椎管內(nèi)腫瘤以胸段最多，頸段次之，腰段最少［2］。本文回顧性分析我院2002年1月至2010年12月間行手術(shù)治療的188例胸椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，總結(jié)胸椎管內(nèi)腫瘤的治療及預(yù)后情況，為今后的臨床工作提供參考與借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組共188例，男59例，女129例;年齡13～85歲，其中20歲以下7例，20～40歲39例，40～60歲90例，60～80歲49例，80歲以上3例;病程2周～30年，平均為1.5年。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)疼痛69例，占36.7%，多表現(xiàn)為根性疼痛，還有部分為病變節(jié)段的脹痛。(2)感覺障礙154例，占81.9%，表現(xiàn)為節(jié)段性感覺過(guò)敏、感覺減退及障礙等，其平面與腫瘤部位相關(guān)。(3)運(yùn)動(dòng)障礙最多見，共161例，占85.6%，表現(xiàn)為病變節(jié)段以下不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙。(4)括約肌功能障礙19例，占10.1%，表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、長(zhǎng)期便秘或失禁等大小便功能障礙，多見于髓內(nèi)腫瘤和病程較長(zhǎng)的患者。

1.3 輔助檢查 本組56例通過(guò)X線檢查發(fā)現(xiàn)椎旁腫物、椎間孔擴(kuò)大、椎弓根受壓及椎體后部受壓、椎管擴(kuò)大、椎管內(nèi)鈣化等異常改變，11例有不同程度的椎板缺損，121例無(wú)明顯異常改變。119例通過(guò)CT檢查初步定位腫瘤位置，其中83例有椎間孔擴(kuò)大并見腫瘤向椎間孔外生長(zhǎng)。所有患者術(shù)前均行MRI檢查，均明確胸椎管內(nèi)的腫瘤部位與侵及范圍。

1.4 手術(shù)及術(shù)后 本組均采用氣管插管全麻，其中后路雙側(cè)椎板切除入路切除腫瘤163例;后路半椎板切除入路切除腫瘤20例;后側(cè)方入路切除啞鈴型腫瘤5例。手術(shù)在術(shù)前MRI的指導(dǎo)下，小心切開硬膜層，先以細(xì)線小心懸吊硬膜，再切開硬膜及蛛網(wǎng)膜，放出局部腦脊液后，沿腫瘤與正常脊髓及神經(jīng)根分界分離，然后沿腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)間隙分離，切除腫瘤。當(dāng)腫瘤與脊髓或神經(jīng)根粘連無(wú)法全切時(shí)，行腫瘤次全或大部切除。對(duì)術(shù)中因瘤體過(guò)大而切除椎板較多的患者，為了維持脊柱的穩(wěn)定性，予以融合內(nèi)固定處理。術(shù)中均采用脊髓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)術(shù)中神經(jīng)功能變化。

術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，常規(guī)使用抗生素3～5天，伴有腦脊液漏者必要時(shí)閉合引流口。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床適度活動(dòng)，佩戴合適的護(hù)具保護(hù)3個(gè)月。術(shù)后3、6、12個(gè)月門診隨訪，1年后電話問卷或繼續(xù)門診隨訪。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的節(jié)段分布、病理類型及手術(shù)情況(表1)本組良性腫瘤183例(97.3%)，惡性腫瘤5例(2.7%)。髓外腫瘤183例，其中神經(jīng)鞘瘤72例、神經(jīng)纖維瘤6例，全切除73例(93.5%)，次全切5例 (6.5%);脊膜瘤75例，全切除72例(96.0%)，次全切除3例(4.0%);髓外其余病理性質(zhì)腫瘤30例，全切除 19例(66.3%)，次全切除 11例(33.7%)。髓外腫瘤總體全切除率為 89.6%(164/183)，次全切率為10.4%(19/183)。髓內(nèi)腫瘤5例中1例為脂肪瘤，3例星形細(xì)胞瘤和1例室管膜瘤，因與脊髓相連較密切，均采取次全切除術(shù)。1例患者因定位錯(cuò)誤，多切除了附近椎板1～2節(jié)段。

表1 188例胸椎管內(nèi)腫瘤患者的腫瘤節(jié)段分布及病理類型

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)腦脊液漏23例，經(jīng)體 位引流、抗感染等處理21例治愈，2例需二次縫合。1例患者切口感染，為淺層感染，經(jīng)抗感染清除壞死組織及沖洗治療后痊愈。住院期間無(wú)死亡病例。

2.3 術(shù)后隨訪 本組16例因地址及聯(lián)系方式變換而失訪，余172例(91.4%)隨訪2～10年，平均4.99年，其中2～3年48例，3～5年49例，5～10年75例。隨訪期間死亡4例，其中3例為星形細(xì)胞瘤，1例為脊膜瘤。隨訪中發(fā)現(xiàn)有3例復(fù)發(fā)，均為脊膜瘤。

2.4 療效 術(shù)前表現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛69例中，65例(94.2%)疼痛緩解或消失，4 例(5.8%)無(wú)變化;161例運(yùn)動(dòng)障礙中，129例(80.1%)肌力提高1～3級(jí)，25 例(15.5%)無(wú)變化，7 例 (4.4%)肌力下降 1級(jí)左右;154例感覺障礙中，126例(81.8%)手術(shù)后痛溫覺和深感覺較術(shù)前靈敏或有所恢復(fù)，23例(14.9%)無(wú)變化，5例(3.3%)感覺較術(shù)前遲鈍;19例括約肌功能障礙患者中，15例(78.9%)改善，4例(21.1%)無(wú)變化。

按照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)的ASIA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，總分324，共5級(jí)(A～E級(jí))。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪評(píng)分分別為:(287.72±17.51)分、(302.60 ±14.39)分、(315.29 ±11.77)分，術(shù)后 3個(gè)月神經(jīng)功能明顯優(yōu)于術(shù)前(t=8.499，P ＜0.01)，末次隨訪神經(jīng)功能優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月(t=8.832，P＜0.01)。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪ASIA神經(jīng)功能分級(jí)見表2。

表2 168例隨訪患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪的神經(jīng)功能ASIA不同分級(jí)例數(shù)

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤是脊柱骨科及神經(jīng)外科常見病及多發(fā)病之一，占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10% ～15%［3］。以胸段椎管內(nèi)腫瘤多見，且以下段胸椎管為最多，本組上、中、下段胸椎椎管內(nèi)腫瘤分別占22.3%(42/188)、31.9%(60/188)和 45.8%(86/188)，與文獻(xiàn)［1，4-6］報(bào)道相似。本組病例中以神經(jīng)鞘瘤及脊膜瘤最多見，且多位于髓外硬膜下，占74.4%(140/188)，其中脊膜瘤發(fā)病率居椎管內(nèi)腫瘤第1位，為39.9%(75/188)，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的 25.0% ～33.8%［1，6］。神經(jīng)鞘瘤源于神經(jīng)鞘膜的雪旺氏細(xì)胞，具有完整的包膜，呈偏心性附著于所源神經(jīng)而不使之?dāng)U大［1，3，5］。本組神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率居第 2 位，為38.3%(72/188)，此與文獻(xiàn)報(bào)道的 30% ～38%［4-5，7］相近。占第3位的為先天性腫瘤，為9.6%(18/188)，包括囊腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤。室管膜瘤為1.5%(2/188)，星型細(xì)胞瘤1.6%(3/188)。血管瘤占 4.8%(9/188)，另外還有1例自發(fā)性血腫和1例節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。

胸椎管內(nèi)腫瘤的診斷除根據(jù)病史與體征外，影像學(xué)檢查必不可少，X線平片作為常規(guī)檢查方法，可排除其他病變及觀察脊柱退行性改變;CT能區(qū)分脊柱骨質(zhì)、軟組織等，但無(wú)法清楚顯示脊髓病變影像;MRI可直接顯示腫瘤信號(hào)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可做三維成像，對(duì)胸椎管內(nèi)腫瘤精確定位，并能明確腫瘤大小、范圍，部分病例甚至可定性診斷，有利于在手術(shù)前制訂出更加合理的手術(shù)方案，因而是診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選方法。本組188例術(shù)前均進(jìn)行了MRI檢查。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，椎管造影、CTM將有可能取代MRI成為診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選方法。

手術(shù)切除是胸椎管內(nèi)腫瘤唯一有效治療方法［1，3］。因良性腫瘤占大多數(shù)，故腫瘤全切除或次全切除可獲得治愈或好轉(zhuǎn)。大多數(shù)患者是因腫瘤出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀較重時(shí)來(lái)就診的，瘤體一般較大，跨越1～2個(gè)節(jié)段，甚至更多節(jié)段。雙側(cè)椎板切除可以很好的顯露術(shù)野，便于完整切除腫瘤，也利于術(shù)中更好的保護(hù)脊髓，故建議選擇后路雙側(cè)椎板切除手術(shù)入路。對(duì)于瘤體小且位于硬膜或者脊髓的一側(cè)側(cè)后方的，選擇較小的后路半椎板切除入路，既能達(dá)到切除腫瘤的目的，又能最大程度的減小對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。此外還可以采用微創(chuàng)入路［8］。啞鈴型腫瘤多自一側(cè)椎間孔由內(nèi)向外生長(zhǎng)，瘤體大部分位于椎間孔外，故多采用后側(cè)方手術(shù)入路方式。本組采用后路雙側(cè)椎板切除入路切除腫瘤163例，后路半椎板切除入路切除腫瘤20例，后側(cè)方入路切除啞鈴型腫瘤5例，顯露及切除效果滿意。

Ahn 等和 Safavi-Abbasi等［4，8］指出神經(jīng)鞘瘤未達(dá)到全切除是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的因素，Jinnai等［5］報(bào)道次全切除的脊膜瘤17%會(huì)再次復(fù)發(fā)。所幸這2種腫瘤大多數(shù)位于髓外硬膜下，腫瘤邊界清楚，分離不難，全切除率達(dá)95%以上［4-6，9］。神經(jīng)鞘瘤包膜完整，對(duì)大型腫瘤應(yīng)先切開腫瘤包膜，行包膜內(nèi)切除減壓，然后沿其邊界分離切除。腫瘤所源往往是神經(jīng)根的分支，須注意辨認(rèn)，可適當(dāng)電凝切斷此神經(jīng)分支及動(dòng)脈，達(dá)到腫瘤全切。偶有神經(jīng)鞘瘤進(jìn)入髓內(nèi)或與重要的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)主干分離困難者，應(yīng)行次全切除。脊膜瘤基底易于辨認(rèn)，其血供源于基底，先處理基底可減少切除過(guò)程中的出血，待腫瘤切除后再將其基底切除可達(dá)脊膜瘤全切，如位于脊髓腹側(cè)，切除后縫合困難，或者與硬膜粘連嚴(yán)重分離時(shí)造成硬膜缺損面積大的可予以人工硬膜修復(fù)，或者電凝燒灼基底部改為次全切除。髓內(nèi)腫瘤宜在顯微鏡輔助下操作，對(duì)于分界清楚的室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤或脂肪瘤可全切，對(duì)分界欠清的行次全切除。血管周細(xì)胞瘤及海綿狀血管瘤要顯露整體后切除。腫瘤切除后，須嚴(yán)密縫合硬脊膜。惡性腫瘤如腫瘤分界不清可行腫瘤次全切除或活檢，硬膜一般不縫合或擴(kuò)大成形縫合，有利于脊髓減壓。呈啞鈴形生長(zhǎng)的神經(jīng)鞘瘤或脊膜瘤有時(shí)全切困難，尤其在椎間孔處，與出椎間孔的神經(jīng)根相連緊密，此時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊選擇全切除或次全切除［7-12］。對(duì)于超過(guò)椎間孔外3 cm可采用側(cè)方入路手術(shù)一期或二期切除。值得一提的是，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)胸段椎旁腫瘤，可以與胸外科合作經(jīng)胸腔鏡切除椎管外部分。本組神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤全切率93.5%(73/78)，其余病例次全切除;手術(shù)主要并發(fā)癥是神經(jīng)主干損傷。本組脊膜瘤全切率96.0%(72/75)，另3例腫瘤位于脊髓腹側(cè)，為保持脊膜的完整性，僅將腫瘤基底脊膜電灼，脊膜瘤手術(shù)主要并發(fā)癥是硬膜縫合不可靠，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，故應(yīng)仔細(xì)縫合硬膜，必要時(shí)運(yùn)用人工生物膠作縫合口局部封閉，或者人工腦膜貼敷。皮樣囊腫、表皮樣囊腫、腸源性囊腫在其內(nèi)容物被清除后，其包膜多數(shù)可被剝離切除。血管瘤應(yīng)注意防止術(shù)中大出血，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎分支血管。少數(shù)與脊髓或神經(jīng)根粘連無(wú)法切除時(shí)，應(yīng)予電灼以防復(fù)發(fā)?；チ龅哪倚猿煞滞瑯涌扇谢虼稳?，但其實(shí)性部分如脂肪或軟骨與脊髓或神經(jīng)分界欠清時(shí)只能盡量切除。髓內(nèi)腫瘤多數(shù)就診時(shí)病程已較晚，且腫瘤與脊髓分界不清，即使借助顯微鏡也不能完全分離，故基本為次全切除，其預(yù)后也相對(duì)較差，當(dāng)然也與腫瘤病理、患者術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)等有關(guān)［4，8-12］。室管膜瘤界限較清楚，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格沿腫瘤與正常脊髓的分界剝離，多數(shù)可獲全切，但少數(shù)室管膜瘤或間變性室管膜瘤與脊髓間水腫帶不清楚，只能行次全切除。本組2例室管膜瘤中1例全切除，1例次全切除。星形細(xì)胞瘤大多數(shù)在脊髓內(nèi)穿鑿樣生長(zhǎng)，全切除困難，本組3例均次全切。對(duì)于惡性腫瘤，術(shù)后配合放、化療，對(duì)治療有益。

總之，本組治療效果滿意。手術(shù)后近期患者神經(jīng)根性疼痛緩解率達(dá)94.2%(65/69)，感覺障礙及運(yùn)動(dòng)障礙改善率分別達(dá)81.8%(126/154)、80.1%(129/161)，括約肌功能障礙改善率達(dá)78.9%(15/19)。在獲得隨訪的168例生存者中，末次隨訪的總體AISA評(píng)分較術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月明顯上升，且有92.3%(155/168)的患者術(shù)后生活質(zhì)量達(dá)到健康人水平。在MRI影像的基礎(chǔ)上，配合適當(dāng)?shù)娘@微外科技術(shù)，選擇合適的手術(shù)徑路和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是治療胸椎管內(nèi)腫瘤的關(guān)鍵。隨著人們生活水平和對(duì)健康意識(shí)的提高，必要的健康查體已經(jīng)為人們所重視，本組中有3例患者沒有明顯癥狀，于健康查體而發(fā)現(xiàn)，獲得早期治療，從而取得良好效果。

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