馬 驂， 單宏杰， 包召玉， 梅天明， 倪進(jìn)斌

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，90%以上患者就診時(shí)即為進(jìn)展期胃癌，雖然不斷強(qiáng)調(diào)手術(shù)的規(guī)范性和擴(kuò)大切除范圍，但5年生存率僅為20% ～40%，根治術(shù)后腹膜種植性轉(zhuǎn)移占40% ～50%，是影響臨床預(yù)后的首要因素［1］。因此，如何防治進(jìn)展期胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及腹膜轉(zhuǎn)移是提高其臨床療效的關(guān)鍵，也是目前國(guó)內(nèi)胃癌治療研究的熱點(diǎn)。我院腫瘤外科2008年6月至2010年6月收治進(jìn)展期胃癌61例，其中30例術(shù)中植入5-氟尿嘧啶緩釋劑化療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組 61例，男38例，女23例;年齡29～77歲，平均54歲，所有患者術(shù)前病理確診為胃癌;術(shù)前評(píng)估腫瘤分期為Ⅱ～Ⅲb期;均未行輔助化療;無(wú)手術(shù)禁忌證。將患者隨機(jī)分為治療組(n=30例)和對(duì)照組(n=31例)，兩組一般情況相近，具有一定可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 61例患者均按照腫瘤根治原則手術(shù)，由同一組人員施行。治療組在關(guān)腹前腹腔沖洗干凈后，根據(jù)腫瘤部位將5-氟尿嘧啶緩釋顆粒(安徽中人科技有限公司)600 mg均勻置于明膠海綿中，覆蓋于瘤床、網(wǎng)膜、胃大彎、胃小彎、胰腺上緣、肝十二直腸韌帶、胃左動(dòng)脈等腫瘤可能發(fā)生轉(zhuǎn)移部位。明膠海綿邊緣距胃腸吻合口保持3 cm以上。對(duì)照組術(shù)畢直接關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后腹腔引流量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率、腸粘連梗阻率、腹膜炎發(fā)生率。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后所有患者常規(guī)行化療4個(gè)療程，方案為FAP(5-FU+表柔比星+奧沙利鉑)。治療完成后每3～4個(gè)月門診復(fù)查血常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、胸片、肝膽彩超等，必要時(shí)復(fù)查胃鏡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以 P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥 所有患者手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，無(wú)死亡。治療組較對(duì)照組術(shù)后腹腔引流量多(P＜0.05)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)治療組雖較對(duì)照組偏低(P＜0.05)，但仍在正常范圍。兩組切口感染率、吻合口瘺發(fā)生率、腹膜炎發(fā)生率、腸粘連梗阻率差并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪至今，除對(duì)照組2例失訪外，所有病例均獲隨訪。局部復(fù)發(fā)率治療組為6.7%(2/30)，對(duì)照組為 17.2%(5/29)，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2年生存率治療組83.3%(25/30)，對(duì)照組75.9%(22/29)，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組術(shù)后情況比較

3 討論

進(jìn)展期胃癌的診斷與手術(shù)治療水平近年來(lái)并沒有明顯的突破，其5年生存率維持在30%左右。原因主要有:(1)術(shù)后局部復(fù)發(fā)和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移;(2)殘胃亞臨床病灶的客觀存在;(3)來(lái)源于T3、T4期腫瘤的腹膜殘留;(4)手術(shù)陽(yáng)性的淋巴結(jié);(5)淋巴管切斷遺留的癌細(xì)胞;(6)癌組織中失去血液進(jìn)入腹腔。研究顯示原發(fā)腫瘤病灶切除后，殘存在腹腔內(nèi)的癌細(xì)胞將在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生動(dòng)力學(xué)改變，且原發(fā)腫瘤切除后其抑制繼發(fā)腫瘤的作用消失，殘留微小癌灶快速增殖，大量的G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖期，但此時(shí)的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物最敏感［2］。術(shù)中予以化療藥物能消滅殘存病灶，降低復(fù)發(fā)率。進(jìn)展期胃癌的局部治療手段以往多是腹腔灌注化療，術(shù)中置泵，術(shù)后腹腔化療與靜脈化療相結(jié)合。但這些方法均有局限性。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后的多發(fā)轉(zhuǎn)移40%～50%為腹膜種植轉(zhuǎn)移，其機(jī)制是一個(gè)多階段的復(fù)發(fā)過程。腹腔灌注對(duì)腹膜種植的療效較好［3］，但對(duì)于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、直徑大的腫塊，作用有限。5-氟尿嘧啶緩釋劑優(yōu)勢(shì)明顯，Punt［4］研究發(fā)現(xiàn)，植入5-氟尿嘧啶緩釋劑其局部藥物濃度可達(dá)靜脈用藥的10倍以上，有效藥物濃度可持續(xù)在240小時(shí)以上。

5-氟尿嘧啶緩釋劑的安全性是學(xué)者們爭(zhēng)論的問題。國(guó)內(nèi)李沛雨等［5］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔置入5-氟尿嘧啶緩釋劑的直腸癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)照組無(wú)明顯差異。本組研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者較對(duì)照組術(shù)后腹腔引流量增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低(P＜0.05)，其余主要觀察指標(biāo)與對(duì)照組間無(wú)明顯差異(P＞0.05)。引流量多可以通過延長(zhǎng)引流管的留置時(shí)間來(lái)解決，但一般7～9天均可拔除。引流量增多的原因可能為:(1)異物的體液免疫反應(yīng);(2)化療藥物引起的細(xì)胞破裂、液化;(3)吻合口瘺。本組無(wú)吻合口瘺的發(fā)生。本組早期1例患者術(shù)后半年出現(xiàn)腸梗阻，探查發(fā)現(xiàn)梗阻原因?yàn)榫忈寗╊w粒將小腸與腹壁粘連，小腸成角造成梗阻。提示植入劑應(yīng)避免游離于腹腔之中，我們采用將其放在明膠海綿上，再覆蓋于瘤床創(chuàng)面上、可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)部位。這樣既止血又可固定植入劑顆粒，同時(shí)也使劑量均勻分布。

進(jìn)展期胃癌術(shù)中植入5-氟尿嘧啶緩釋劑既可殺滅殘留腹腔的腫瘤，又可殺滅全身血液和淋巴系統(tǒng)中殘留的腫瘤細(xì)胞，尤其對(duì)局部晚期的患者而言，更是較為合理的治療方法。本組近期療效較好，且安全可靠，隨訪2年，治療組局部復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為6.7%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組，2年生存率治療組為83.3%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，遠(yuǎn)期療效進(jìn)一步觀察中。

［1］ 徐惠綿.胃癌腹膜亞臨床轉(zhuǎn)移的診治研究［J］.外科理論與實(shí)踐，2011，16(3):231-234.

［2］ Yoshikawa R，Kusunoki M，Yanagi H，et al.Dual antitumor effects of 5-fluorouracil on the cell cycle in colorectal carcinoma cells:a novel target mechanism concept for pharmacokinetic modulating chemotherapy［J］.Cancer Res，2001，61(3):1029-1037.

［3］ 張亞群，徐惠綿.胃癌術(shù)后腹腔化療療效對(duì)比分析及評(píng)價(jià)［J］，中國(guó)腫瘤臨床，2005，32(3):154-157.

［4］ Punt CJ.New options and old dilemmas in the treatment of patients with advanced colorectal cancer［J］.Ann Oncol，2004，15(10):1453-1459.

［5］ 李沛雨.直腸癌病人術(shù)中植入5-氟尿嘧啶緩釋劑的安全性及療效研究［J］.外科理論與實(shí)踐，2009，14(1):52-54.