劉海軍， 劉清安， 陳新文， 劉冬保， 肖澤民， 范 猛， 吳 濤， 杜陽峰

直腸癌是常見的消化道腫瘤，約占結直腸癌總數(shù)的2/3。隨著新輔助放化療的發(fā)展，局部晚期直腸癌的治療效果得到明顯改善，可以不同程度的減輕腫瘤負荷，縮小腫瘤體積，減少局部復發(fā)，降低臨床分期，增加手術切除率，特別是根治性切除的機會，提高保肛率［1］。手術是局部晚期直腸癌最重要的根治性手段。腹腔鏡直腸癌根治術近年來廣泛開展，臨床效果得到一定證實［2-3］。我院2009年1月至2012年1月經(jīng)胃腸腫瘤多學科協(xié)作組(multi-disciplinary team，MDT)治療136例進展期直腸癌患者，行同步新輔助放化療后，將能接受手術的128例患者隨機分為腹腔鏡手術(laparoscopic surgery，LS)組和開腹手術(open surgery，OS)組，分析探討兩組術后近期療效的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例入選標準 (1)組織活檢病理診斷為直腸腺癌;(2)腫瘤分期為 T3～4Nx或 T2N1～2(通過直腸內(nèi)超聲，盆腔MRI等診斷)，估計手術可切除;(3)無遠處轉移(例如肝，腹膜，肺，主動脈旁淋巴結等);(4)患者必須簽署知情同意書;(5)術前同步放化療2周后復查肝腎、心肺功能、血常規(guī)檢查，可耐受手術，無手術禁忌證;(6)絕經(jīng)婦女至少持續(xù)12個月，且排除受孕可能;(7)之前未接受任何形式的放、化療。

1.1.2 排除標準 (1)既往接受過放、化療或抗腫瘤生物治療;(2)曾經(jīng)接受過免疫抑制劑治療(包括皮質(zhì)類固醇);(3)既往1個月內(nèi)參加了干預性的臨床試驗;(4)同時患有結腸惡性腫瘤;(5)影響認知能力的神經(jīng)或精神異常，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移;(6)有嚴重的過敏史或過敏體質(zhì);(7)既往患有其他惡性腫瘤。

1.1.3 納入對象 入選的138例經(jīng)同步新輔助放化療后完全緩解3例以及因經(jīng)濟原因放棄手術者5例，余128例患者納入研究，其中男72例，女56例;年齡23～79歲，中位年齡52歲。高分化腺癌26例，中分化腺癌48例，低分化腺癌36例，黏液腺癌18例。隨機將128例患者分為腹腔鏡手術組(64例)和開腹手術組(64例)。

1.1.4 內(nèi)科合并癥 糖尿病22例，高血壓36例，冠心病34例，慢性阻塞性肺疾病27例，同時有上述疾病2種以上者33例。

1.2 方法

1.2.1 放化療方案 術前采用東軟NMS-R600直線加速器常規(guī)分割放療，每次1.8 Gy，每周5次，總劑量45～50 Gy;放療同時給予FOLFOX4方案化療(奧沙利鉑100 mg/m2，d1，靜脈滴注;亞葉酸鈣200 mg/m2，d1 ～ d5，靜脈滴注;5-氟尿嘧啶 500 mg/m2，d1～d5，靜脈滴注);每3周1個周期，共行2個周期，放化療結束2周后行手術治療。

1.2.2 手術方式 均采用直腸全系膜切除術(TME)，淋巴結清掃，根據(jù)術中情況選擇末端回腸預造瘺。腹腔鏡手術組采用5孔操作，用切口保護袋保護取標本切口。

1.2.3 觀測指標 包括術中情況，手術方式，術后恢復情況，近期并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。各種參數(shù)以平均數(shù)或中位數(shù)表達，均數(shù)的比較使用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較(表1)

腹腔鏡手術組有2例(2/64，3%)因操作切除困難而中轉開腹，納入開腹手術組。兩組性別、年齡及TNM分期差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

表1 腹腔鏡手術組和開腹手術組一般資料的比較

2.2 手術方式的比較(表2)

兩組均未出現(xiàn)圍手術期死亡病例，兩組術式差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

表2 腹腔鏡手術組和開腹手術組手術方式的比較

2.3 手術基本情況的比較(表3)

OS組的手術時間明顯短于LS組，但LS組的術中出血量明顯少于OS組(均P＜0.01);余各項比較雖無統(tǒng)計學差異，但LS組均略優(yōu)于OS組。

表3 腹腔鏡手術組和開腹手術組手術基本情況的比較

2.4 術后并發(fā)癥及恢復情況的比較(表4)

LS組在術后排氣排便、進食、住院時間及切口感染、切口裂開指標中均優(yōu)于OS組(均P＜0.05);余各項指標比較，雖無統(tǒng)計學差異，但LS組仍優(yōu)于OS組。

3 討論

術前同步新輔助放化療是指在施行手術之前應用全身性化療和局部放療，其目的是可以不同程度的減輕腫瘤負荷，使腫瘤縮小，減少局部復發(fā)，降低臨床分期，增加手術切除，特別是根治性切除的機會，提高保肛率。Mehta等［4］對32例 T3的直腸癌患者術前進行了適合的放療和新輔助化療，結果顯示23例(71%)腫瘤分期降低，且沒有增加手術住院時間。術前同步新輔助放化療對進展期直腸癌的療效已顯現(xiàn)，國內(nèi)文獻亦有相關報道［5-6］。新輔助放化療后近期可引起不同程度的機體免疫功能的下降，出現(xiàn)一定的急性不良反應(如胃腸道反應，肝、腎功能下降，骨髓抑制，白細胞下降等)，還會引起局部組織炎性水腫、纖維組織增生、解剖層次不清以及局部放療照射區(qū)皮膚改變，從而影響手術操作、傷口愈合以及增加術后吻合口瘺等并發(fā)癥的機率。但間隔一定周期后，總的耐受性良好，可實施手術［7］。

表4 腹腔鏡手術組和開腹手術組術后恢復情況及并發(fā)癥的比較

腹腔鏡在直腸癌手術中的應用已有十余年的歷史，遠期效果與開腹手術相似，且有近期創(chuàng)傷較小、術后恢復快、切口并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點，得到了廣泛認可［2-3］。但目前國內(nèi)有關進展期直腸癌在術前同步新輔助放化療后腹腔鏡手術和開腹手術的療效對比研究鮮有報道。

本研究中LS組手術時間雖長于OS組，但術中出血量明顯減少，這與國內(nèi)文獻報道(術前未進行新輔助放化療)結果相似。新輔助放化療后因組織水腫、纖維增生可能會延長總體手術時間，增加手術難度及近期并發(fā)癥特別是各種瘺的發(fā)生。腹腔鏡下熟練使用超聲刀銳性分離，可以減少手術中出血、炎性滲出，手術野更清晰，保證了手術切除更加完整。對于直腸中下段腫瘤估計可以保肛的患者，更能容易接近盆底，分離出更長的遠端吻合腸管，同時使用雙吻合器，比開腹手術更能增加保肛的機會;本研究中LS組與OS組分別有42例(42/62，68%)和34例(34/66，52%)行Dixon手術;Dixon術遠端切緣距離分別為(4.8 ±2.0)cm 和(4.1 ±1.8)cm。在 Miles術中，LS組分離能很容易達到盆隔以下，大大降低了手術難度，縮短手術時間。在術后排氣排便、進食時間、住院時間方面 LS組優(yōu)于OS組(均 P＜0.05)。在術后恢復以及近期并發(fā)癥發(fā)生率方面，LS組未出現(xiàn)切口裂開病例，明顯低于OS組的5例(P ＜0.05)，切口感染率(4/62，6.5%)低于 OS 組(12/66，18%)，P ＜0.05;吻合口瘺、直腸陰道瘺、嚴重肺部感染、尿路感染和尿潴留發(fā)生率的差異雖無統(tǒng)計學意義，但LS組亦低于OS組;從而顯現(xiàn)了腹腔鏡手術的優(yōu)勢。另外，對于選擇Dixon術的患者可以根據(jù)術中情況(營養(yǎng)狀況、組織水腫程度以及吻合口位置高低等)選擇末端回腸預造瘺，雖增加了再次手術的機會以及患者治療總費用，但可以更早的進食，加快胃腸功能及營養(yǎng)恢復，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率，避免因瘺而失去保肛機會，增加患者痛苦。

總之，進展期直腸癌術前行同步放化療后，腹腔鏡手術仍是安全有效的，建議在條件允許時應盡可能選擇腹腔鏡手術治療。當然，本研究僅為近期療效對比，患者局部、遠處復發(fā)轉移率，穿刺孔/切口腫瘤種植，3、5年無瘤生存率和遠期生存率等遠期療效的評價比較尚待進一步的隨訪。另外，對于晚期進展期直腸癌估計無法手術切除僅行輔助放化療的患者，若腫瘤有明顯的緩解、降級降期，也可以通過腹腔鏡手術探查，增加手術(根治或姑息)切除腫瘤的可能，從而使患者獲得最大的受益，延長生存期。

［1］ 郁寶銘，吳唯勤.新輔助化放療與TME聯(lián)合治療局部進展期低位直腸癌［J］.中國實用外科雜志，2005，25(5):270-272.

［2］ Bosset JF，Calais G，Daban A，et al.Preoperative chemoradiotherapy versus preoperative radiotherapy in rectal cancer patient:assessment of acute toxicity and treatment compliance.Report of the 22921 randomised trial conducted by the EORTC Radiotherapy Group［J］.Eur J Cancer，2004，40(2):219-224.

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［4］ Mehta VK，Cho C，F(xiàn)ord JM，et al.Phase II trial of preoperative 3D conformal radiotherapy，protracted venous infusion 5-fluorouracil，and weekly CPT-11，followed by surgery for ultrasound-staged T3 rectal cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biolphys，2003，55(1):132-137.

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