張 煒

宮內(nèi)放置節(jié)育器（IUD）是國(guó)內(nèi)目前最主要的避孕方法，但長(zhǎng)時(shí)間放置節(jié)育器可出現(xiàn)節(jié)育器脫落、嵌頓、斷裂、外游，造成帶節(jié)育器受孕或腹痛等不適。常規(guī)X線不能提示節(jié)育器的具體位置，臨床診斷節(jié)育器異位缺少依據(jù)，而超聲檢查不僅能提示節(jié)育器與子宮的關(guān)系、異位處周圍的情況，還可以實(shí)時(shí)監(jiān)視取環(huán)的全過(guò)程，避免或減少臨床醫(yī)師盲目取環(huán)所致的并發(fā)癥，減輕患者的痛苦。本研究回顧性分析638例節(jié)育器異位并行取環(huán)術(shù)患者的超聲檢查結(jié)果，以評(píng)價(jià)超聲在節(jié)育器異位診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008-12～2012-05于柳州市人民醫(yī)院經(jīng)超聲檢查或其他影像學(xué)方法診斷為節(jié)育器異位并行取出術(shù)的638例患者，年齡18～72歲，平均（40.1±3.2）歲，宮內(nèi)放置節(jié)育器時(shí)間6個(gè)月～30年。

1.2 儀器與方法 使用Philips HD11彩色多普勒超聲診斷儀，腹壁探頭頻率3.5～5.0 MHz，陰道探頭頻率5.0～7.0 MHz。腹壁檢查時(shí)囑患者適當(dāng)充盈膀胱，取仰臥位，探頭置于下腹部行縱向、橫向及斜向等方位掃查。陰道檢查時(shí)探頭需套避孕套或?qū)Ｓ玫囊淮涡蕴筋^套[1]，囑患者排空膀胱，取截石位，適當(dāng)墊高臀部，緩慢送至陰道后穹隆，部分老年人因陰道緊、干澀、不易進(jìn)入時(shí)可在避孕套外面涂無(wú)菌消毒耦合劑[2]。觀察節(jié)育器與子宮的關(guān)系，記錄節(jié)育器異位情況及與周圍組織的關(guān)系。診斷為節(jié)育器嵌頓的病例在超聲引導(dǎo)下通過(guò)宮腔鏡或腹腔鏡行取環(huán)術(shù)，動(dòng)態(tài)觀察取環(huán)過(guò)程，術(shù)后觀察是否有節(jié)育器殘留。

2 結(jié)果

2.1 超聲顯示節(jié)育器異位情況 638例經(jīng)手術(shù)證實(shí)節(jié)育器異位患者中，與超聲結(jié)果一致623例，超聲符合率為97.6%，其中包括下移486例（圖1A）、嵌頓79例（圖1B、C）、殘留50例（圖1D）、外游8例。超聲誤診12例，誤診率為1.9%，漏診3例，漏診率為0.5%。79例超聲診斷節(jié)育器嵌頓的患者均在超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡或腹腔鏡取出術(shù)。節(jié)育器嵌頓肌層類型包括部分嵌頓37例、全部嵌頓33例、部分穿過(guò)肌層9例，超聲符合率分別為84%、97%、100%，誤診8例，誤診率為10.1%。

2.2 超聲檢查的漏診和誤診 超聲診斷出現(xiàn)漏診、誤診情況：①4例超聲提示宮角處見(jiàn)小段強(qiáng)回聲，診斷為節(jié)育器殘留，宮腔鏡證實(shí)為宮內(nèi)節(jié)育器，位置正常，追其病史發(fā)現(xiàn)放置節(jié)育器為塑料與金屬共同制成（圖2）。②8例誤診為節(jié)育器位置居中的節(jié)育環(huán)嵌頓均為老年患者，絕經(jīng)多年因陰道流液或不適就診，因陰道干澀、檢查疼痛而拒絕行陰道超聲檢查，改行腹壁超聲檢查，其中3例子宮形態(tài)異常，子宮內(nèi)有多發(fā)肌瘤（圖3），5例子宮萎縮，宮腔線模糊，節(jié)育器可見(jiàn)，位置顯示欠清。8例節(jié)育器外游患者中（圖5），3例外游至腸腔內(nèi)，患者均出現(xiàn)持續(xù)下腹墜脹，超聲檢查均提示宮腔內(nèi)無(wú)節(jié)育器，CT檢查提示腸腔內(nèi)見(jiàn)異物，經(jīng)腹腔鏡或開腹手術(shù)證實(shí)腸腔內(nèi)異物為異位的節(jié)育器，3例超聲均漏診。

圖1 超聲顯示的節(jié)育器異位情況。A.節(jié)育器下移（箭）；B.節(jié)育器部分嵌頓肌層（箭）；C.節(jié)育器部分穿出子宮漿膜層（箭）；D.節(jié)育器殘留（箭）

3 討論

3.1 節(jié)育器異位的臨床表現(xiàn)及超聲圖像特征 ①節(jié)育器下移：直接征象是節(jié)育器離開宮腔底部，其上緣距宮底外緣＞20 mm[3]，這類節(jié)育器異位多發(fā)生在放節(jié)育器多年或半年內(nèi)，月經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、量多，或有節(jié)育器下移病史者?；颊邿o(wú)明顯不適，多數(shù)為體檢或受孕時(shí)發(fā)現(xiàn)。②節(jié)育器嵌頓：患者多有放節(jié)育器時(shí)下腹部劇烈疼痛或放節(jié)育器后下腹部隱痛多年，部分嵌頓時(shí)可出現(xiàn)異常陰道流血，超聲顯示節(jié)育器嵌頓肌層。③節(jié)育器外游：患者腹痛較輕，出現(xiàn)腰骶部墜脹不適，有放節(jié)育器史，未行取出術(shù)，超聲提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)節(jié)育器，腹盆腔內(nèi)可見(jiàn)似節(jié)育器回聲，結(jié)合病史及X線檢查可診斷。④節(jié)育器殘留：患者有節(jié)育器取出史，陰道流血較多，宮腔內(nèi)或肌壁內(nèi)可見(jiàn)一小段強(qiáng)回聲，經(jīng)宮腔鏡檢查可證實(shí)。⑤多節(jié)育器：少見(jiàn)，屬于特殊的節(jié)育器異位，患者有多次放置節(jié)育器史，均未取出，超聲表現(xiàn)多樣，腹盆腔及宮腔內(nèi)均可見(jiàn)節(jié)育器，節(jié)育器也可均位于宮腔內(nèi)或均外游至腹盆腔。

3.2 超聲檢查漏診、誤診病例聲像圖特征 超聲診斷節(jié)育器異位具有直觀、可重復(fù)檢查、可術(shù)中定位等優(yōu)勢(shì)，定位診斷明顯優(yōu)于其他檢查方法，但超聲對(duì)節(jié)育器檢查也存在局限性。漏診、誤診主要表現(xiàn)為：①節(jié)育器材質(zhì)不同引起的誤診：患者有放置節(jié)育器史，無(wú)特殊不適，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。超聲提示縱切時(shí)宮腔中段可見(jiàn)節(jié)育器回聲，未達(dá)宮底部，橫切時(shí)兩宮角處可見(jiàn)短條樣強(qiáng)回聲，后方有“慧星尾”征。②老年人漏診節(jié)育器嵌頓：絕經(jīng)后子宮萎縮，與節(jié)育器不相適應(yīng)是老年人容易發(fā)生節(jié)育器嵌頓的主要原因。超聲示正常萎縮子宮，宮腔線模糊，可通過(guò)縱切和橫切測(cè)量節(jié)育器與子宮肌壁間的距離來(lái)判斷節(jié)育器是否有嵌頓，可以減少一部分漏診。③子宮肌壁間有較大、較多占位的患者，子宮內(nèi)膜受壓變形或老年人內(nèi)膜萎縮，與肌壁間關(guān)系顯示不清，極難確定節(jié)育器位置，可行陰道超聲檢查尋找宮腔線，以判斷節(jié)育器的位置。④節(jié)育器外游：此類患者超聲診斷較困難，檢出率明顯低于X線檢查，當(dāng)患者有放置節(jié)育器病史，宮腔、宮頸、陰道及子宮肌壁內(nèi)未見(jiàn)節(jié)育器時(shí)，應(yīng)結(jié)合X線檢查[4]，如X線提示子宮外有節(jié)育器顯示，需擴(kuò)大超聲檢查范圍，加壓探頭減少腹盆腔氣體、腸氣干擾或使用高頻探頭。

雖然超聲診斷節(jié)育器異位尚存在局限性，但其在節(jié)育器異位診療中具有重要作用。超聲診斷異常時(shí)結(jié)合臨床及其他檢查，綜合分析可明確診斷，制訂有效、可行的治療方案。

[1] 張晶. 婦產(chǎn)科超聲檢查指南及報(bào)告書寫示范. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 23(3): 238-240.

[2] 汪龍霞. 婦科與產(chǎn)科超聲診斷學(xué). 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005: 17.

[3] 王學(xué)坤, 張麗輝. B超對(duì)不同類型宮內(nèi)節(jié)育器的診斷價(jià)值. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 10(8): 570-571.