羅昭陽 LUO Zhaoyang

腦裂頭蚴病是由假葉目裂頭科迭宮屬的曼氏迭宮絳蟲中幼期幼蟲裂頭蚴（Sparganum）感染的、寄生于人體腦組織的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病，好發(fā)于東南亞和我國南方地區(qū)。腦裂頭蚴病并非罕見[1]，且近年來發(fā)病有增多趨勢，以青壯年多見。本研究回顧性分析15例腦裂頭蚴病患者的CT和MRI表現(xiàn)，以加深對本病的認識，并提高診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005-05～2012-04湖南省血吸蟲病防治所附屬湘岳醫(yī)院經(jīng)臨床、實驗室相關檢查或手術病理證實的15例腦裂頭蚴病患者，其中12例行CT平掃，10例行CT增強掃描，15例行MRI平掃及增強掃描。男11例，女4例；年齡5～60歲，中位年齡21歲；病程1個月～6年。主要臨床表現(xiàn)：13例間斷性、發(fā)作性四肢抽搐，11例肢體無力或輕偏癱，10例頭暈、頭痛伴嘔吐，8例肢體麻木，3例低熱，2例口角歪斜，1例黑矇。5例腦膜刺激征陽性。實驗室檢查：4例血嗜酸粒細胞計數(shù)大于正常值（7%～12%，正常值為0.5%～5%），3例腦脊液細胞學檢查嗜酸粒細胞升高（5%～8%，正常值＜2%）。酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測15例腦脊液、血清裂頭蚴抗體均為陽性。13例有飲用野外生水或不潔飲食史。

1.2 CT掃描 采用 Philips Brilliance 16掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，500 mA，準直寬24 mm，間隔24 mm，重建層厚1.5～6.0 mm，矩陣512×512，視野250 mm。其中10例平掃后按1.5 ml/kg靜脈團注碘海醇（300mgI/ml）行增強掃描，注射速度2.5 ml/s。掃描參數(shù)：120 kV， 500 mA，準直寬24 mm，螺距0.563，重建層厚1～5 mm，矩陣512×512，視野250 mm。

1.3 MRI檢查 采用GE Signa 0.5T磁共振成像系統(tǒng)，正交頭線圈。掃描序列和參數(shù)：自旋回波序列（SE）T1WI TR 400～550 ms，TE 10～15 ms；快速自旋回波序列（FSE）T2WI TR 2000～3000 ms，TE 90～100 ms，層厚5～8 mm，間隔1.0～1.5 mm，常規(guī)行橫斷面和矢狀面平掃；增強掃描造影劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按0.1～0.2 mmol/kg靜脈團注后行橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描，注射速度2.5 ml/s。

1.4 圖像分析 由一位主任醫(yī)師和一位副主任醫(yī)師采用盲法共同對CT和MRI圖像進行分析，觀察病變的部位、數(shù)目、形態(tài)、大小、密度、信號強度、強化特征、病灶內(nèi)部結構以及占位、負占位效應等，比較歷次檢查所見征象，達成一致意見，并與臨床最后診斷進行對比。

1.5 手術治療及隨訪 15例各追蹤復查2～8次，隨訪2個月～6年，其中13例經(jīng)吡喹酮或阿苯達唑治療后臨床癥狀減輕，2例手術治療取出裂頭蚴。

2 結果

2.1 CT表現(xiàn) 12例CT平掃示腦實質內(nèi)邊界不清的低密度區(qū)，見等或稍高密度結節(jié)（圖1A）或條帶影，其中9例病變區(qū)及腦軟化灶周圍散在多發(fā)小砂粒狀鈣化灶（圖1A）。增強后病灶呈結節(jié)狀強化6例，呈條索樣強化3例，薄層或多方位重組圖像示病灶內(nèi)小圓形或裂隙樣低密度影即“空心結節(jié)征”6例（圖1B），環(huán)形強化1例（圖2）。

圖1 患者男，17歲，腦裂頭蚴病9個月。A. CT平掃示右側頂葉呈等密度結節(jié)（箭），皮層下及結節(jié)邊緣可見針尖樣小鈣化灶（箭頭），周圍片狀低密度水腫區(qū)（星）；B. CT增強后結節(jié)明顯強化（箭），結節(jié)內(nèi)可見多個小圓點及裂隙狀低密度影；C. MRI增強掃描矢狀位圖像示右側額頂葉中央?yún)^(qū)不規(guī)則結節(jié)呈繩結樣（箭），其內(nèi)見多個小圓形及管狀低信號；D. 6個月后復查病灶位于右側楔前葉，呈串珠樣（箭）

2.2 MRI表現(xiàn) 15例患者中，病灶單發(fā)13例，其中頂葉5例，額葉3例，枕葉3例，顳葉2例。MRI平掃T1WI病灶呈等或稍低信號，T2WI呈不均勻高信號，病灶周圍可見片狀水腫區(qū)，增強后病灶強化形態(tài)多樣，6例呈串珠狀（圖1D、圖3A）強化，5例呈扭曲條索樣或繩結樣（圖1C）強化，2例呈不規(guī)則結節(jié)狀及無定形強化，病灶內(nèi)均可見低信號“隧道征”。病灶多發(fā)2例，其中1例呈多個結節(jié)及不規(guī)則環(huán)形強化，病灶累及小腦，未見典型“隧道征”，1例“增殖型”腦裂頭蚴病MRI平掃示兩側大腦半球散在多發(fā)小斑片狀異常信號，增強后呈多發(fā)小粟粒樣強化（圖4）。15例中10例MRI增強掃描可見腦膜異常強化（圖3A、圖4）。

13例單發(fā)病灶5例CT復查、8例MRI復查均示病灶位置及形態(tài)發(fā)生改變，其中1例病灶反復出現(xiàn)于兩側大腦半球不同部位，原病變區(qū)腦軟化灶形成，局部腦萎縮。2例多發(fā)病灶抗蟲治療后MRI復查1例病灶消失，1例病灶數(shù)目減少、體積縮小。

3 討論

3.1 病理與臨床表現(xiàn) 裂頭蚴是曼氏迭宮絳蟲的幼蟲，蟲體的結構特征是實體、無體腔，含有縱行和橫行的肌束和較多圓形或橢圓形大小不等的石灰小體（鈣、鎂碳酸鹽顆粒），具有很強的收縮和移動能力。裂頭蚴移行于腦組織內(nèi)產(chǎn)生不規(guī)則的壞死隧道并蟠居其中，同一病例不同區(qū)域的病理改變不同，一些病變較活躍，壞死組織較多；而另一些病變則較陳舊，纖維化較明顯。腦裂頭蚴病變最常累及大腦半球，主要位于額、頂葉皮髓質交界及半卵圓區(qū)，小腦也可受累，偶爾累及內(nèi)、外囊和基底節(jié)。

腦裂頭蚴病多見于青壯年，10～30歲人群感染率最高，病程0.5～288個月，平均30個月[2]。腦裂頭蚴病臨床表現(xiàn)無特異性，主要為癲癇、頭痛和輕偏癱，部分伴有肢體無力或視力減退等癥狀。實驗室檢查可有嗜酸粒細胞增高，血清、腦脊液裂頭蚴抗體陽性具有高度特異性和敏感性。

3.2 CT表現(xiàn) 腦裂頭蚴病影像學表現(xiàn)的病理基礎是幼蟲在腦組織內(nèi)穿行，隧道式活動的機械損傷和蟲體分泌、裂解產(chǎn)生的蛋白酶溶解周圍組織引起的炎癥反應[3]，其特征是腦內(nèi)新舊不一的多發(fā)性膿腫或肉芽腫是。CT示腦實質內(nèi)邊界不清的低密度水腫區(qū)代表新鮮病灶，其中不規(guī)則結節(jié)狀或條帶狀等或稍高密度影為裂頭蚴肉芽腫，增強后強化明顯，薄層或多方位重組圖像示小圓形或裂隙樣低密度區(qū)為較新鮮的隧道或膿腫，即所謂“空心結節(jié)征”。本研究中6例可見此典型表現(xiàn)，較具特征。CT平掃?？梢姸喟l(fā)大小不一、濃淡不均的小砂粒狀鈣化灶，可小如針尖，與裂頭蚴體內(nèi)散在分布的石灰小體有關[4]，裂頭蚴活動時石灰小體受蟲體平滑肌纖維伸縮擠壓逸出于周圍腦組織中，使鈣化灶沿其移行徑跡分布，多個石灰小體聚積或幼蟲死亡崩解后鈣鹽沉積也可形成較大的鈣化灶。本研究中9例病變區(qū)及腦軟化灶附近可見上述鈣化灶，CT發(fā)現(xiàn)細小點狀鈣化是診斷腦裂頭蚴病的重要線索[5]。

3.3 MRI表現(xiàn) MRI T1WI顯示腦實質內(nèi)等或稍低信號區(qū)，T2WI呈不均勻高信號，裂頭蚴匐行隧道呈圓柱形或管狀長T1、長T2信號，長3～4 cm，寬0.5～0.8 cm，皮層下出現(xiàn)T1WI高信號、T2WI低信號可能與點狀出血有關。增強后病灶強化明顯，其形態(tài)與蟲體蟠伸狀態(tài)相關，特征性表現(xiàn)為串珠狀或扭曲繩索樣影像，以矢狀面或冠狀面顯示最佳。蟲體蜷曲成團時表現(xiàn)為多個小環(huán)影或迂曲管狀影堆積在一起，呈不規(guī)則狀，小環(huán)直徑基本一致，壁薄而光滑，緊密相連，病灶內(nèi)點狀或迂曲線條狀低信號橫徑與蟲體直徑吻合，即“隧道征”，鄰近腦膜也可強化。本研究中13例可見上述典型征象，這種與裂頭蚴本身形態(tài)相似的影像學特征與文獻[5,6]報道的MRI表現(xiàn)基本一致。絕大多數(shù)患者體內(nèi)只有一條裂頭蚴寄生，裂頭蚴在人體內(nèi)保持幼蟲狀態(tài)，不發(fā)育，不增殖，腦裂頭蚴病灶通常為單個，連而不散，斷層圖像顯示的多發(fā)病灶可能確實為多發(fā)，但也有可能為蟲體扭曲所致假象，一個方位顯示為多發(fā)病灶，其他方位可能顯示為扭曲條索狀改變[7]。

裂頭蚴變性壞死后在腦內(nèi)形成嗜酸性膿腫，CT、MRI示病灶呈不規(guī)則環(huán)形強化，環(huán)影張力低，壁厚薄不均，直徑一般小于2 cm，隨訪檢查無增大趨勢。當肉芽組織逐漸由外圍向中心長入填充膿腔，周圍腦組織呈慢性炎癥反應時，可見病灶呈不規(guī)則條片狀或小結節(jié)樣強化。

3.4 隨訪復查 本研究中13例單發(fā)病灶追蹤復查顯示病灶形態(tài)和位置不斷發(fā)生改變，原病變處腦軟化灶形成，其中1例5年內(nèi)病灶2次出現(xiàn)于兩側大腦半球不同部位。裂頭蚴在人體內(nèi)長期生存，并緩慢遷移，無論CT還是MRI，隨訪復查病灶的形態(tài)及位置都會發(fā)生變化，影像顯示病灶具有游走性時，提示幼蟲存活。裂頭蚴遷徙后產(chǎn)生的腦軟化灶與腦脊液密度或信號相似，其負占位效應使鄰近腦室擴大、腦溝增寬。腦內(nèi)新舊病灶并存，新鮮強化病灶與腦軟化灶可相距較遠，裂頭蚴可遷徙至對側大腦半球[8,9]，有時T2WI或FLAIR序列示胼胝體有高信號連接兩側大腦半球異常信號區(qū)[9]。2例多發(fā)病灶抗蟲治療后1例病灶消失，1例病灶數(shù)目減少、體積縮小。

“增殖型”裂頭蚴病可能由患者免疫功能受抑或并發(fā)病毒感染后裂頭蚴分化不全引起[10]。蟲體較小而不規(guī)則，最長不超過2 mm，可廣泛侵入各組織芽生增殖，潛入腦可導致嚴重后果，甚至死亡。本研究1例臨床癥狀較重，有腦膜刺激征，MRI示腦實質內(nèi)散在多發(fā)小斑片狀異常信號，增強后病灶呈粟粒樣強化伴腦膜異常強化，腦脊液及血液裂頭蚴抗體強陽性。目前尚無臨床診斷“增殖型”腦裂頭蚴病影像表現(xiàn)方面的文獻報道，有待積累更多病例進一步研究。

3.5 鑒別診斷 腦裂頭蚴病需與以下疾病鑒別：①腦肺吸蟲?。悍挝x在腦組織中徘徊竄擾引起的病理改變與裂頭蚴類似，也可出現(xiàn)“隧道征”，MRI呈平行短管狀強化，而裂頭蚴蟲體細長，“隧道征”較長且迂曲；肺吸蟲嗜酸性膿腫張力較高，也可出現(xiàn)多發(fā)環(huán)形強化灶聚集一處，但環(huán)影大小不一，聚而不連，常和肉芽腫結節(jié)并存。②腦囊蟲病：本病環(huán)形強化灶直徑一般為4～6 mm，環(huán)內(nèi)可見點狀頭節(jié)，非活動期鈣化灶大小基本一致，很少見小如針尖者，周圍無軟化灶或水腫區(qū)。③腦弓形蟲?。憾嘁娪诎滩』颊?，以小灶性壞死及灶周炎癥反應為特征，MRI顯示腦內(nèi)多發(fā)大小不等、信號高低交替，呈同心圓排列的靶形病灶，T2WI病灶中心總有小斑點狀高信號，增強后以周圍環(huán)狀強化和中央偏心小結節(jié)樣強化構成的“靶征”或大環(huán)套小環(huán)的“貓眼征”為典型表現(xiàn)。④腦轉移瘤：本組1例表現(xiàn)為幕上、幕下多發(fā)結節(jié)及環(huán)形強化灶散在分布，未見典型“隧道征”，難與腦轉移瘤或其他感染性病變鑒別。腦轉移瘤多見于中老年人，多有原發(fā)病史。感染性病變則需結合臨床和相關實驗室檢查進行鑒別。⑤腦淋巴瘤、膠質瘤及脫髓鞘病變：可在腦內(nèi)形成多發(fā)病灶，但很少出現(xiàn)繩索樣、串珠樣強化，磁共振波譜有助于腦裂頭蚴病與腦腫瘤鑒別。

總之，MRI示串珠樣或扭曲繩索樣強化是腦裂頭蚴病的影像特征，CT示小鈣化灶優(yōu)越，“隧道征”和“空心結節(jié)征”對本病的診斷最有價值，隨訪復查病灶游走是其另一特征；罕見的“增殖型”腦裂蚴病癥狀較重，需結合實驗室檢查和臨床表現(xiàn)進行鑒別。

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