封任冬

陸建環(huán) LU Jianhuan

李潤明 LI Runming

鄧志春 DENG Zhichun

高 琨 GAO Kun

玉溪市人民醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 云南玉溪 653100

臨床常規(guī)乳腺X線檢查不可觸及乳腺病灶，大部分需要在定位引導(dǎo)下通過手術(shù)活檢明確診斷。本研究回顧性分析玉溪市人民醫(yī)院應(yīng)用體表定位和應(yīng)用導(dǎo)絲定位切除不可觸及乳腺病灶的病例，為臨床選擇合適的定位方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集玉溪市人民醫(yī)院2008-06～2009-12行體表定位及2010-01～2011-12行導(dǎo)絲定位的不可觸及乳腺病灶患者各50例，均為女性，年齡35～69歲，平均（50.42±8.59）歲。主要為乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)因臨床觸診不明確行外科手術(shù)術(shù)前定位的患者。診斷標準參考乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）[1]分類及部分3類病灶（出于患者對病灶的憂慮）[2]。

1.2 儀器與方法 采用Senographe 2000D全數(shù)字化鉬、銠雙靶乳腺攝影機，帶有刻度的壓迫板。Seno Advantage乳腺診斷工作站、柯達8900干式激光相機、GE PACS系統(tǒng)。乳腺定位針為美國Cook公司生產(chǎn)的DKBL-21-7，由2位高職資深放射科、乳腺外科及病理科醫(yī)師完成。均在手術(shù)當(dāng)天定位，患者取坐位或立位。

1.3 定位方法 體表定位時利用帶刻度的壓迫板壓迫，讓病灶位于十字坐標孔內(nèi)，確定病灶橫向坐標位置，標記后解壓迫板，攝取另一位置，確定縱向位置，橫向定位與縱向定位交點為體表與病灶之間的最短距離，作為手術(shù)切口，手術(shù)切除范圍為定位病灶周圍20 mm（圖1）。

導(dǎo)絲定位首先確定穿刺路徑和選擇穿刺針，消毒后利多卡因局部浸潤麻醉，將穿刺針經(jīng)病灶部位體表垂直刺入達最底端，攝片穿刺針與病灶重疊，解壓迫板行垂直攝片（壓迫板與導(dǎo)絲水平），針尖到達病灶部位后，釋放導(dǎo)絲，退出針鞘，將導(dǎo)絲留在乳腺組織內(nèi)，最后攝片明確導(dǎo)絲與病灶的位置及關(guān)系。定位后必要時與外科醫(yī)師溝通，提示病灶與導(dǎo)絲之間的關(guān)系[3]。患者2 h內(nèi)到手術(shù)室行病灶手術(shù)切除活檢，切除范圍為定位病灶周圍10 mm（圖2），將切除病灶組織再攝片，明確病灶組織在手術(shù)切除范圍之內(nèi)，取出定位導(dǎo)絲，確保無殘留（圖3）。

1.4 質(zhì)量控制 建立乳腺定位操作規(guī)范，調(diào)整刻度板和十字定位器在標準位置；確定重復(fù)定位及重復(fù)攝片的次數(shù)和原因；數(shù)據(jù)分析，提高定位準確性，減少并發(fā)癥，控制患者的照射劑量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件，采用χ2檢驗比較兩組病例術(shù)前定位結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果，分析各組定位準確性及其優(yōu)勢，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 利用主機架上的投影坐標對病灶進行體表定位。A.頭尾位鈣化灶位于D.7與3.3相交處，確定鈣化灶內(nèi)外位置，標記后解壓迫板；B.內(nèi)外側(cè)位鈣化灶位于C.5與2.7相交處，確定鈣化灶上下位置

圖2 導(dǎo)絲定位不可觸及乳腺病灶。A.頭尾位，鈣化灶位于1.5與D.7相交處；B.將穿刺針經(jīng)病灶部位體表垂直刺入達最底端，攝片穿刺針與病灶重疊；C.內(nèi)外側(cè)位，穿刺針針尖位于病灶處；D.導(dǎo)絲穿過病灶，加粗部分位于病灶內(nèi)

圖3 手術(shù)后標本攝片。A.標本X線攝片證實成簇細點狀鈣化灶被切除；B.X線攝片顯示伴圓點狀鈣化灶的腫塊被切除

2 結(jié)果

2.1 不可觸及乳腺病變的體表定位 在未引進導(dǎo)絲定位技術(shù)前，課題組應(yīng)用帶刻度壓迫板做簡單的病灶體表坐標定位，因定位在加壓（乳房被牽拉遠離身體）與不加壓（乳房處自然狀態(tài)）的不同狀態(tài)下進行，定位位置常偏離病灶，使得正常乳腺組織切除范圍較大，乳房整體變形，影響美觀。在50例體表定位患者中，手術(shù)切除病灶40例，其中10例病灶距離皮膚1 cm以內(nèi)。10例未切到病灶，半年后再行導(dǎo)絲定位切除病灶，無明顯并發(fā)癥。

2.2 不可觸及乳腺病變的導(dǎo)絲定位 50例導(dǎo)絲定位患者中，追蹤手術(shù)、病理結(jié)果均提示成功切除49例，1例病灶距皮膚較近，約0.7 cm，導(dǎo)絲移位，未切到病灶，半年后再次行體表定位切除病灶。1例出血，止血處理，病灶切除；1例出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)，利用阿托品處理后，成功定位并切除病灶。

2.3 體表定位與導(dǎo)絲定位的準確性比較 研究結(jié)果顯示，體表定位（包括距乳腺皮膚1 cm以上及1 cm以內(nèi)的病灶定位）與手術(shù)、病理結(jié)果的總體符合率為80%，導(dǎo)絲定位與手術(shù)、病理結(jié)果的總體符合率為98%，導(dǎo)絲定位與體表定位差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.274,P＜0.05)（表1）。

3 討論

乳腺X線攝片能發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的乳腺病變，但這些病變影像表現(xiàn)特異性較差，鑒別良、惡性困難。變。研究表明，定位活檢病變中，惡性病變約占20%[4]。

表1 兩種定位方法的結(jié)果與手術(shù)、病理結(jié)果比較

手術(shù)活檢術(shù)前定位可以幫助外科醫(yī)師明確手術(shù)路徑，準確切除病灶，同時盡可能地減少組織損傷。數(shù)字乳腺X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位乳腺病變活檢術(shù)主要適用于乳腺影像可疑惡性而臨床不可觸及的病灶，盡管立體定位粗針穿刺活檢在很大程度上可以取代手術(shù)活檢，但手術(shù)活檢依然是“金標準”[5]。采用立體定位穿刺活檢確診良性病灶，可以減少可能良性患者的焦慮與乳腺X線隨訪頻率，而采用導(dǎo)絲定位乳腺病變活檢術(shù)切除可疑惡性病灶，可以減少立體定位穿刺活檢可能導(dǎo)致的對惡性病變確診與處置的延遲[6]。

3.1 不可觸及乳腺病變術(shù)前定位的意義 國內(nèi)乳腺篩查起步較晚，目前術(shù)前定位不可觸及乳腺病變是主要手術(shù)途徑，對于已知的乳腺癌或高度可疑性病變（如不典型導(dǎo)管增生）術(shù)前定位仍然是不可替代的方法。術(shù)前定位觸診陰性的乳腺病變對于病灶的準確切除十分重要[7]。該過程需要影像學(xué)檢查、外科手術(shù)、病理檢查等一系列手段相互輔助，才能達到最佳的檢查和治療目的。放射科、外科及病理科醫(yī)師需要及時溝通和交流，確保病變區(qū)域被準確切除。對觸診陰性而乳腺X線攝影表現(xiàn)異常的乳腺病變進行術(shù)前定位非常有意義。與無影像方法輔助定位相比，術(shù)前定位可以更準確地切除病變，減少組織切除量。從患者的角度來講，切除范圍越少，術(shù)后畸形和并發(fā)癥的發(fā)生率越小；從病理醫(yī)師角度來講，更容易從切除物中找到微小的原位癌病灶，提高診斷的準確性。

不可觸及乳腺病變術(shù)前X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位指在原體表定位基礎(chǔ)上放置導(dǎo)絲，是外科醫(yī)師明確不可觸及乳腺病變的手術(shù)路徑，準確切除病灶，使乳腺X線檢查臨床觸診陰性早期的惡性病變（臨床隱匿型病變）得到及時準確的診斷與治療。

3.2 不可觸及乳腺病變定位比較 基層醫(yī)院設(shè)備配置簡單，病灶定位采用圖片測量或帶刻度的加壓板做體表定位，是定位病灶簡單易行的理想方法。本研究收集采用導(dǎo)絲定位患者與體表定位患者各50例，分析兩種定位方法的定位效率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲定位的準確率明顯高于體表定位。

3.3 導(dǎo)絲定位技術(shù)的關(guān)鍵和要點 選擇穿刺針-導(dǎo)絲類型：穿刺針-導(dǎo)絲有不同的組合長度及類型，本研究采用改良的鉤形導(dǎo)絲，距離鉤約1 cm處有長度為2 cm的加強部分，可以自由伸縮，如需再次定位，導(dǎo)絲可回收至穿刺針內(nèi)；選擇穿刺針長度：穿刺針長度由皮膚穿刺點與病變的距離決定，需超過皮膚穿刺點與病變距離1 cm，穿刺針過長，放置導(dǎo)絲前需要將穿刺針抽出一定的長度，過短無法到達病變位置準確定位。確定穿刺路徑：閱讀頭尾位和側(cè)位片，以確定皮膚至病變的最短路徑，若穿刺路徑選擇錯誤，手術(shù)醫(yī)師可能跨象限切除病變；另外，對于大范圍的微小鈣化灶應(yīng)考慮用多個導(dǎo)絲。導(dǎo)絲定位放置穿刺針時，針尖需超過病變1 cm并且穿刺針與周圍病變之間的距離小于1 cm，若穿刺針與病變之間的距離超過1 cm，則重新定位。導(dǎo)絲定位的并發(fā)癥預(yù)防：導(dǎo)絲定位最常見的并發(fā)癥是血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生時與患者溝通至關(guān)重要，說明操作過程及定位的重要性，語言溫和，操作過程有條不紊；必要時可使用阿托品（0.6 mg）肌肉或靜脈注射，青光眼患者禁忌使用。

總之，根據(jù)病灶在乳腺中的不同位置選用恰當(dāng)?shù)姆椒ǘㄎ徊≡?，將提高定位成功率和手術(shù)切除準確性，降低誤切或漏切。距離乳腺皮膚1 cm以內(nèi)的病變采用體表定位準確性高，操作簡便，無并發(fā)癥，費用低廉，此區(qū)域采用導(dǎo)絲定位容易移位，導(dǎo)致定位不準確。導(dǎo)絲定位適用于病灶距皮膚1 cm以上者，定位及手術(shù)準確性與成功率高，手術(shù)切除范圍小，不影響美觀，并發(fā)癥少，患者經(jīng)濟負擔(dān)小，特別在基層醫(yī)院，值得推廣應(yīng)用。

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