賀梅婷

勇 強(qiáng) YONG Qiang

首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院超聲科 北京100029

采用手動(dòng)超聲進(jìn)行乳腺檢查時(shí)，需要立即判斷乳腺腫塊的性質(zhì)，且其具有操作者依賴性、無(wú)法顯示冠狀切面等缺點(diǎn)。三維乳腺超聲能夠進(jìn)行冠狀切面掃查，可以通過(guò)多平面重組實(shí)現(xiàn)三個(gè)垂直斷面的掃查。三維超聲在產(chǎn)科、婦科、前列腺、乳腺及心血管領(lǐng)域顯示了良好的應(yīng)用前景[1-4]。三維超聲可以顯示傳統(tǒng)二維超聲不可能顯示的解剖結(jié)構(gòu)和病理特征[2]，更好地顯示良、惡性腫瘤復(fù)雜的生長(zhǎng)模式及其邊緣。

自動(dòng)乳腺容積成像（automated breast volume scanning, ABVS）是帶有三維功能的集 Acuson S2000TM超聲系統(tǒng)和自動(dòng)乳腺容積成像于一身的成像系統(tǒng)，其特點(diǎn)是利用可調(diào)掃描臂、自動(dòng)鍵式壓力及鎖定的機(jī)械裝置來(lái)簡(jiǎn)化和加速容積獲取，以獲得較為穩(wěn)定的結(jié)果，進(jìn)而提高工作流程。目前關(guān)于ABVS、手動(dòng)超聲及鉬靶在乳腺疾病診斷中的對(duì)比研究鮮有報(bào)道，本研究旨在以組織病理檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較ABVS與手動(dòng)超聲、鉬靶在乳腺良、惡性腫瘤鑒別診斷中的效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010-05～08安貞醫(yī)院155例女性乳腺疾病患者，對(duì)165個(gè)腫塊行鉬靶、手動(dòng)超聲及ABVS檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲或鉬靶發(fā)現(xiàn)病變，需要進(jìn)一步診斷；排除超聲或鉬靶已經(jīng)明確診斷的病灶?；颊吣挲g23～65歲，平均（43.1±21.2）歲；病灶直徑5～36 mm，平均（16.7±10.5）mm。165個(gè)病灶中，112個(gè)病灶經(jīng)外科手術(shù)切除病理證實(shí)，53個(gè)病灶經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實(shí)。所有納入患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 鉬靶檢查 采用Senograph 2000型鉬靶儀，行頭尾位及中側(cè)斜位掃描，掃描參數(shù)分別為27 kV、85 mA、Mo/Mo和 27 kV、58 mA、Mo/Mo。乳腺密度根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）乳腺影像數(shù)據(jù)和報(bào)告系統(tǒng)（BIRADS）進(jìn)行分級(jí)[5]：ACR1，幾乎均為脂肪組織（低密度，腺體組織成分＜25%）；ACR2，彌散性纖維腺體密度（等密度，腺體組織成分26%～50%）；ACR3，非均質(zhì)性密集（高密度，腺體組織成分51%～75%）；ACR4，高度密集（極高密度，腺體組織成分＞75%）。

1.2.2 手動(dòng)超聲檢查 采用 Siemens Acuson S2000 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭14L5，頻率5～14 MHz；Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭L12-5，頻率5～12 MHz。患者取仰臥位或側(cè)斜位，探頭長(zhǎng)軸與乳管方向平行或垂直行連續(xù)切面掃查，對(duì)可疑病變區(qū)域需行矢狀面和橫斷面兩個(gè)垂直切面掃查。完成手動(dòng)超聲檢查后，繼續(xù)行ABVS檢查。

1.2.3 ABVS 在超聲診斷儀上提供適于患者乳房大小的成像預(yù)設(shè)值后，可以自動(dòng)進(jìn)行掃描。系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整深度、頻率、聚焦及增益。通常單側(cè)乳腺掃查包括前后位、兩個(gè)斜位共3個(gè)65 s的自動(dòng)掃查。對(duì)于乳房較大者，對(duì)于可觸及的異常區(qū)域及腋窩淋巴結(jié)需要進(jìn)行額外掃查。14L5BV探頭首先獲取一系列平均層厚為0.5 mm的320高分辨率橫斷面二維圖像，再通過(guò)這些二維圖像建立體積最大約 15.4 cm×16.8 cm×6 cm 的立體圖像。在掃查過(guò)程中實(shí)時(shí)高級(jí)SieClearTM空間組合技術(shù)與動(dòng)態(tài)TCETM增強(qiáng)技術(shù)相結(jié)合獲得大量數(shù)據(jù)。然后將圖像自動(dòng)傳至專用工作站進(jìn)行圖像分析，以乳頭部位為中心最大程度地優(yōu)化診斷信息（圖1）。

圖1 ABVS三維重建與鉬靶檢查比較。A～C分別示左乳ABVS橫斷面、縱斷面、冠狀面于10點(diǎn)鐘可見一邊界不規(guī)則、邊緣呈毛刺狀、低回聲腫塊；D.左乳鉬靶內(nèi)外側(cè)斜位可見一邊界不規(guī)則、邊緣呈毛刺狀的腫塊

1.3 圖像分析 鉬靶圖像由2名放射科主治醫(yī)師采用盲法完成診斷，手動(dòng)超聲圖像由2名超聲科主治醫(yī)師采用盲法完成診斷，自動(dòng)超聲儀圖像由2名超聲科主治醫(yī)師共同完成診斷。當(dāng)鉬靶、手動(dòng)超聲及ABVS診斷意見不一致時(shí)，以分級(jí)較高者為最終診斷分級(jí)。

1.4 BI-RADS分級(jí) 165個(gè)腫塊均于行鉬靶和手動(dòng)超聲檢查時(shí)按照BI-RADS[6,7]進(jìn)行分級(jí)：BI-RADS 3級(jí)：良性可能性大；BI-RADS 4 級(jí)：可疑惡性；BI-RADS 5 級(jí)：高度懷疑惡性。BI-RADS 1～3級(jí)歸為良性，4～5級(jí)歸為惡性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件，采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)診斷醫(yī)師間在BI-RADS分級(jí)評(píng)估中的診斷一致性進(jìn)行比較，K≤0.20，輕度差異；0.21～0.40，一般差異；0.41～0.60，中等差異；0.61～0.80，較大差異；0.81～1.00，完全不同[8]。BI-RADS分級(jí)的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BI-RADS分級(jí) 165個(gè)病灶中，62個(gè)（37.6%）為BI-RADS 3級(jí)；31個(gè)（18.8%）為 BI-RADS 4級(jí)；72個(gè)（43.6%）為BI-RADS 5級(jí)。62個(gè)BI-RADS 3級(jí)病灶因患者自愿或醫(yī)師根據(jù)臨床判斷均行穿刺活檢。

2.2 病理檢查結(jié)果 165個(gè)病灶中，81個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，18個(gè)原位導(dǎo)管癌，4個(gè)浸潤(rùn)性小葉癌，8個(gè)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，34個(gè)纖維腺瘤，17個(gè)乳腺腺病，3個(gè)乳腺腺體增生性改變。乳腺組織密度：ACR 1級(jí)12個(gè)（7.3%），ACR 2級(jí) 33個(gè)（20.0%），ACR 3級(jí) 73個(gè)（44.2%），ACR 4級(jí) 47個(gè)（28.5%）。

2.3 檢查者間診斷一致性比較 各項(xiàng)檢查的2位閱片醫(yī)師對(duì)于手動(dòng)超聲、ABVS及鉬靶所見乳腺腫塊的最后診斷評(píng)估非常接近（K=0.418±0.209、0.443±0.203、0.425±0.208,P＞0.05）。

2.4 病變檢測(cè) 鉬靶檢查檢出145個(gè)病灶，檢出率為87.9%，其中85個(gè)表現(xiàn)為腫塊，39個(gè)表現(xiàn)為含鈣化腫塊，13個(gè)表現(xiàn)為局部不對(duì)稱，4個(gè)表現(xiàn)為簇狀微鈣化，4個(gè)表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲。手動(dòng)超聲和ABVS分別檢測(cè)到158個(gè)和161個(gè)病變，檢出率分別為95.8%、97.6%，顯著高于鉬靶檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.356,P＜0.05）。鉬靶未檢出的20例病變均經(jīng)手動(dòng)超聲和ABVS檢出，其中8例為惡性，12例為良性，均發(fā)生于高密度乳腺中（ACR 3～4級(jí)）。ABVS未檢出的4例病變中，1例為惡性，病變區(qū)為簇狀微小鈣化；3例為良性。手動(dòng)超聲未檢出的7例病變中，2例為惡性，病變區(qū)均為簇狀微小鈣化；5例為良性。

2.5 診斷效能 ABVS、手動(dòng)超聲及鉬靶檢查均未出現(xiàn)良性病變歸為BI-RADS 5級(jí)的情況。ABVS診斷乳腺病變的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值與手動(dòng)超聲比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.313、0.893、0.538,P＞0.05）；手動(dòng)超聲和 ABVS的準(zhǔn)確度和敏感度均顯著高于鉬靶檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.368、3.569,P＜0.05）。三者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度顯著高于鉬靶檢查（χ2=6.525、4.816、3.868,P＜0.05），見表1。

表1 手動(dòng)超聲、ABVS、鉬靶檢查及三者聯(lián)合對(duì)乳腺病變的診斷效能比較（%）

2.6 ABVS冠狀切面診斷乳腺病變的價(jià)值 在冠狀切面圖像上，42個(gè)（67.7%）良性腫瘤周邊可見連續(xù)高回聲環(huán)（圖2）。乳腺癌邊緣的毛刺狀和星芒狀改變?cè)诠跔钋忻嫔夏艿玫胶芎玫娘@示（圖3）。ABVS檢出的103個(gè)惡性腫瘤中，61個(gè)病變周邊呈毛刺狀和星芒狀改變。毛刺狀和星芒狀邊緣的圖像特征診斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為73.9%、57.5%、98.4%、98.4%、59.2%。

圖2 患者女，28歲，纖維腺瘤。左乳低回聲結(jié)節(jié)，ABVS冠狀面邊界清楚，周圍可見高回聲環(huán)

圖3 患者女，52歲，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。左乳低回聲結(jié)節(jié)，ABVS冠狀面呈毛刺狀改變

3 討論

本研究中，鉬靶對(duì)乳腺病變的檢出率明顯低于手動(dòng)超聲及ABVS，鉬靶漏檢的8例惡性病變均發(fā)生于高密度乳腺組織中，并均被手動(dòng)超聲和ABVS檢出。此外，手動(dòng)超聲漏檢的3例病變被ABVS檢出，體現(xiàn)了自動(dòng)乳腺超聲系統(tǒng)的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)，即標(biāo)準(zhǔn)化的、可重復(fù)的全乳腺成像，此優(yōu)點(diǎn)可以減少漏檢的發(fā)生。

與既往研究相比，本研究中手動(dòng)和自動(dòng)超聲對(duì)疾病的診斷準(zhǔn)確度相對(duì)較高[9]。這可能是由于本組患者在接受研究前已經(jīng)懷疑腫瘤的存在（觸診、超聲檢查或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)）。

鉬靶診斷乳腺疾病的敏感度較為有限，尤其是在年輕患者[10]。本組患者鉬靶的敏感度明顯低于手動(dòng)和自動(dòng)超聲檢查，其可能原因?yàn)楸窘M研究的大多數(shù)患者乳腺組織密度較高（ACR 3～4級(jí)），導(dǎo)致鉬靶對(duì)病變組織的分辨率降低；其次，本組中大部分病變表現(xiàn)為腫塊，而超聲對(duì)腫塊的診斷更為敏感。

鉬靶與手動(dòng)超聲及ABVS相結(jié)合可以顯著提高乳腺病變的診斷敏感度。既往超聲主要用于乳腺囊性和實(shí)性病變的鑒別診斷，僅作為鉬靶檢查的一個(gè)補(bǔ)充方法。但本研究中手動(dòng)超聲和ABVS對(duì)于乳腺實(shí)性病變的診斷敏感度均高于鉬靶，證實(shí)超聲在診斷乳腺疾病中具有重要的作用[11]。

對(duì)于乳腺腫塊的評(píng)估，ABVS較手動(dòng)超聲更為完整，因?yàn)橥ㄟ^(guò)保存的容積圖像每個(gè)部分的平面圖像都可以看見。尤為特別的是，ABVS能提供沒有聲衰減的冠狀切面，可以更好地觀察病變邊緣。ABVS還能夠避免檢查者依賴性及非標(biāo)準(zhǔn)化的記錄。三維超聲相對(duì)于傳統(tǒng)超聲能更好地分析乳腺病變[12]。Kotsianos-Hermle等[11]研究認(rèn)為，對(duì)于乳腺可觸及病變，手動(dòng)二維超聲的診斷敏感度和特異度分別為97.5%和88.5%，而手動(dòng)三維超聲的診斷敏感度和特異度為96.5%和92.3%。本研究中，ABVS對(duì)于乳腺病變的檢出率、準(zhǔn)確度、敏感度及特異度均高于傳統(tǒng)超聲檢查，與既往研究相似。

超聲檢查用于乳腺腫塊的特征描述包括形狀、生長(zhǎng)方向、邊界、回聲、后方回聲、周邊回聲及鈣化[13]。既往研究認(rèn)為邊界特征的診斷價(jià)值最大[12]，而三維超聲能更完整地評(píng)估這些特征。Warm等[12]研究了186例乳腺癌和纖維腺瘤在三維超聲上的典型特征表現(xiàn)，證實(shí)冠狀切面上，良性腫瘤邊界為連續(xù)高回聲，而乳腺癌周邊呈不連續(xù)的高回聲環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)良性病變（67.7%）周邊有高回聲環(huán)，而毛刺狀和星芒狀邊緣對(duì)于惡性病變有很高的特異度（98.4%）。

本研究發(fā)現(xiàn)，低質(zhì)量的冠狀切面并不影響ABVS的診斷準(zhǔn)確度和敏感度，其原因之一為ABVS能在工作站上同時(shí)顯示橫斷面、矢狀面及冠狀面，可以彌補(bǔ)冠狀切面的不足。ABVS的缺陷在于其顯示微鈣化的能力有限。本研究發(fā)現(xiàn)ABVS漏檢的惡性病變?yōu)榇貭钗⑩}化。

總之，ABVS是一種非常有應(yīng)用前景的檢查手段，在三維超聲冠狀切面上顯示的回縮現(xiàn)象對(duì)良、惡性乳腺病變有著很高的鑒別診斷能力。然而ABVS的診斷準(zhǔn)確度、敏感度、特異度與手動(dòng)超聲相似。

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