陳圓圓

劉軍杰1 LIU Junjie

魏晏平2 WEI Yanping

丁雪明1 DING Xueming

李智賢1 LI Zhixian

田桂湘1 TIAN Guixiang

曾 健3 ZENG Jian

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 廣西南寧 530021

2.廣東佛山市婦幼保健院功能科 廣東佛山528000

3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科廣西南寧 530021

美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）[1]規(guī)范了乳腺疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合超聲彈性成像（UE）可以提高對(duì)乳腺良、惡性病灶的鑒別診斷[2]。然而，BI-RADS 4類(lèi)乳腺病變的惡性符合率跨度較大（3%～94%），若嚴(yán)格按照前期研究[2]報(bào)道的超聲評(píng)級(jí)校準(zhǔn)原則，將彈性評(píng)分≥4分的BI-RADS 4類(lèi)乳腺病變均調(diào)整為5類(lèi)，則會(huì)降低診斷特異性。本研究對(duì)術(shù)前超聲評(píng)為BI-RADS 4類(lèi)的乳腺病變進(jìn)行專(zhuān)列分析，探討彩色多普勒血流顯像（CDFI）聯(lián)合UE調(diào)整BI-RADS分類(lèi)，以提高BI-RADS 4類(lèi)乳腺病變的鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010-05～2012-09于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的乳腺疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受雙側(cè)乳腺及腋窩超聲檢查；根據(jù)ACR提出的BI-RADS二維超聲（2DUS）評(píng)估為BI-RADS 4類(lèi)病灶；經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)，有明確的病理診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受手術(shù)或穿刺、術(shù)前接受放療或化療的患者。共納入132例患者132個(gè)乳腺病灶，患者均為女性，年齡17～74歲，平均（44.37±11.55）歲。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉充分暴露雙側(cè)乳腺，先行2DUS檢查，記錄乳腺腫塊的形態(tài)、邊緣、縱橫比、內(nèi)部及后方回聲、有無(wú)微鈣化、腫大淋巴結(jié)等；再行CDFI檢查，觀察乳腺腫塊、腫大淋巴結(jié)內(nèi)部、周邊血供豐富程度，參照Adler半定量法[3]判斷病灶的血供情況，啟動(dòng)UE模式獲取腫塊硬度特征，并進(jìn)行彈性評(píng)分。

1.3 圖像分析 借鑒BI-RADS對(duì)2DUS檢查結(jié)果規(guī)范評(píng)分后進(jìn)行分類(lèi)，結(jié)合病變Adler半定量血流分級(jí)及UE評(píng)分情況，對(duì)132例BI-RADS 4類(lèi)乳腺病灶的分類(lèi)進(jìn)行調(diào)整（校正BI-RADS分類(lèi)），見(jiàn)表1、圖1～3。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 腫塊內(nèi)部血流Adler半定量法分級(jí)[3]：0～Ⅰ級(jí)提示為良性病灶，Ⅱ～Ⅲ級(jí)提示為惡性病灶。根據(jù)改良5分法[4]進(jìn)行彈性評(píng)分：1～3分為良性，4～5分為惡性。

1.5 病理檢查 參照WHO 2003年制訂的分類(lèi)方法進(jìn)行乳腺腫瘤的病理學(xué)分類(lèi)[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制ROC曲線，采用Z檢驗(yàn)分析ROC曲線下面積的差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 根據(jù)Adler分級(jí)及UE評(píng)分對(duì)BI-RADS進(jìn)行分類(lèi)調(diào)整

圖1 患者女，71歲，乳腺纖維腺病。A.Adler分級(jí)為0級(jí)；B.彈性評(píng)分為2分。BI-RADS 分類(lèi)由4B調(diào)整為3類(lèi)

圖2 患者女，25歲，乳腺纖維腺瘤。A.Adler分級(jí)為Ⅲ級(jí)；B.彈性評(píng)分為1分。BI-RADS分類(lèi)由4B調(diào)整為4A類(lèi)

圖3 患者女，48歲，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)。A.Adler分級(jí)為Ⅱ級(jí)；B.彈性評(píng)分為4分。BI-RADS分類(lèi)由4B調(diào)整為4C類(lèi)

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 132例乳腺病變中，良性病灶75例，其中導(dǎo)管擴(kuò)張合并感染2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，導(dǎo)管上皮不典型增生1例，良性分葉狀腫瘤3例，漿細(xì)胞性乳腺炎伴膿腫形成1例，囊性乳腺病4例，肉芽腫性炎2例，硬化性腺病5例，纖維腺病11例，腺病瘤4例，纖維腺瘤38例；惡性病灶57例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌47例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴灶性鈣化1例，低度惡性肌纖維母細(xì)胞性肉瘤1例，浸潤(rùn)性乳頭狀腺癌1例，浸潤(rùn)性小管癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌1例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴少量導(dǎo)管內(nèi)癌1例，梭形細(xì)胞肌上皮癌1例，黏液腺癌1例。

2.2 CDFI及UE檢查結(jié)果 根據(jù)腫塊內(nèi)部血流Adler分級(jí)，CDFI診斷乳腺癌的敏感度為87.72%，特異度為48.00%，準(zhǔn)確度為65.15%；根據(jù)UE評(píng)分，UE診斷乳腺癌的敏感度為87.72%，特異度為61.33%，準(zhǔn)確度為72.73%，見(jiàn)表2。

2.3 BI-RADS分類(lèi)與校正 本組2DUS對(duì)BI-RADS 4A、4B、4C類(lèi)惡性病變?cè)\斷符合率分別為11.11%（4/36）、34.29%（12/35）、67.21%（41/61）。BI-RADS 4A類(lèi)病變中Adler分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者27.78%（10/36），UE評(píng)分4～5分者38.89%（14/36）；4B類(lèi)病變中Adler分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者65.71%（23/35），UE評(píng)分4～5分者54.29%（19/35）；4C類(lèi)病變中Adler分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者91.80%（56/61），UE 評(píng) 分 4～5分 者 75.41%（46/61）。根據(jù)表1中的BI-RADS分類(lèi)調(diào)整方法，132例BI-RADS 4類(lèi)乳腺病灶的調(diào)整結(jié)果見(jiàn)表3。ROC曲線顯示，BIRADS分類(lèi)和校正BI-RADS分類(lèi)診斷BI-RADS 4類(lèi)乳腺病變的ROC曲線下面積分別為0.760、0.845，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.963,P＜0.01）。見(jiàn)圖4。

表2 BI-RADS 4類(lèi)乳腺病變的血流Adler分級(jí)和UE評(píng)分

表3 132例BI-RADS 4類(lèi)乳腺病變的BI-RADS分類(lèi)調(diào)整結(jié)果

圖4 BI-RADS分類(lèi)診斷BI-RADS 4類(lèi)乳腺病變的ROC曲線

3 討論

借鑒ACR的BI-RADS評(píng)估乳腺病變時(shí)，超聲對(duì)BI-RADS 4類(lèi)病變良、惡性的鑒別診斷尤為重要。BIRADS 4類(lèi)病變可以細(xì)分為4A、4B、4C，惡性程度分別為3%～30%（提示傾向于良性可能性大）、31%～60%（提示存在惡性可能）、61%～94%（提示高度惡性可能）[6,7]。本組2DUS對(duì)BI-RADS 4A類(lèi)惡性病變?cè)\斷符合率為11.11%（4/36），4B類(lèi)惡性病變的診斷符合率為34.29%（12/35），4C類(lèi)惡性病變的診斷符合率為67.21%（41/61）。

目前尚未提出BI-RADS 4A、4B及4C類(lèi)的具體細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)，且不同超聲征象對(duì)BI-RADS 4類(lèi)病變的診斷價(jià)值也不明確。在對(duì)BI-RADS 4類(lèi)病變進(jìn)行細(xì)分過(guò)程中，部分乳腺癌惡性征象不典型時(shí)，有可能被低判，本組有4例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2DUS評(píng)為4A類(lèi)。在超聲圖像上表現(xiàn)為部分惡性征象的良性腫塊，又有可能被高判，本組61例BI-RADS 4C類(lèi)病變中，20例為良性病變，其中12為纖維腺瘤，4例為腺病，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、漿細(xì)胞性乳腺炎伴膿腫形成、肉芽腫性炎及良性分葉狀腫瘤各1例。此20例良性病變多具備典型的惡性征象，如邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均及少數(shù)后方回聲衰減；漿細(xì)胞性乳腺炎及肉芽腫性炎病灶內(nèi)檢測(cè)到較為豐富的血流信號(hào)，給鑒別診斷帶來(lái)較大困難。

如何在BI-RADS分類(lèi)校正原則的基礎(chǔ)上根據(jù)個(gè)體情況做出細(xì)微調(diào)整，進(jìn)一步提高超聲診斷乳腺癌的準(zhǔn)確率，是值得深入探討的問(wèn)題。CDFI對(duì)乳腺腫塊的鑒別診斷有較高價(jià)值。乳腺惡性腫塊由于腫瘤血管生成因子的刺激，腫塊內(nèi)部血流較豐富，Adler分級(jí)以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主；在血流形態(tài)方面則以穿入型（血流伸入病灶內(nèi)部或環(huán)繞血流向病灶內(nèi)部發(fā)出分支）為主；而良性乳腺病灶多數(shù)為無(wú)血流或少血流型[8]。本組中50例乳腺惡性病灶血流Adler分級(jí)達(dá)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；2例病灶內(nèi)部及周邊未顯示明顯血流，其中1例為低級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1例為導(dǎo)管內(nèi)癌，由于后方聲束衰減明顯，未檢測(cè)到明顯的血流信號(hào)。值得注意的是，良、惡性病變之間的血流分級(jí)存在許多交叉。本組20例Adler分級(jí)為Ⅲ級(jí)的良性病灶多數(shù)為較大的纖維腺瘤或炎性病變。良性病變中血流Adler分級(jí)為0級(jí)的乳腺病灶病理類(lèi)型分別為乳腺腺病6例，硬化性腺病3例，纖維腺瘤6例。血流Adler分級(jí)為0級(jí)的乳腺病灶病理類(lèi)型的構(gòu)成與根據(jù)血流分級(jí)和UE評(píng)分進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)調(diào)整有關(guān)。UE是對(duì)傳統(tǒng)超聲檢查的重要補(bǔ)充[9]，可以提高對(duì)乳腺良、惡性病變的鑒別診斷能力[10]。UE結(jié)合常規(guī)超聲可以有效提高BI-RADS 4類(lèi)乳腺病變良、惡性的鑒別診斷準(zhǔn)確率[11]。

利用CDFI及UE各自在乳腺癌鑒別診斷中的優(yōu)勢(shì)，本研究根據(jù)CDFI及UE評(píng)分情況對(duì)BI-RADS 4類(lèi)乳腺病變的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，將血流Adler分級(jí)0～Ⅰ級(jí)且UE評(píng)分為1～2分的病灶均調(diào)整為3類(lèi)，共有22例良性病變分別由4A、4B、4C調(diào)整為3類(lèi)，包括1例導(dǎo)管擴(kuò)張合并感染，1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例腺病瘤，2例硬化性腺病，7例纖維腺病，10例纖維腺瘤。若病灶2DUS具備部分惡性征象，同時(shí)血流Adler分級(jí)≥Ⅱ級(jí)、UE評(píng)分≥4分，則在很大程度上提高了診斷為乳腺惡性病變的信心，37例乳腺惡性病變由4C類(lèi)調(diào)整為5類(lèi)。本研究通過(guò)對(duì)132例經(jīng)病理證實(shí)的BIRADS 4類(lèi)乳腺病變的BI-RADS分類(lèi)及校正BI-RADS分類(lèi)比較，顯示校正BI-RADS分類(lèi)的ROC曲線下面積（0.845）明顯大于BI-RADS分類(lèi)（0.760），進(jìn)一步提示根據(jù)CDFI特征及UE評(píng)分對(duì)BI-RADS分類(lèi)進(jìn)行調(diào)整有助于提高乳腺良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率。盡管如此，校正BI-RADS分類(lèi)尚存在一些易誤診的因素，如本組由4C類(lèi)調(diào)整為5類(lèi)的9例良性病變（1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例肉芽腫性炎，1例分葉狀腫瘤，6例纖維腺瘤）在形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、血供豐富程度及UE評(píng)分等方面均較符合惡性病變聲像特征。

總之，根據(jù)病變CDFI及UE特征對(duì)BI-RADS分類(lèi)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整有助于提高乳腺良、惡性病變的鑒別診斷準(zhǔn)確率，以減少不必要的術(shù)前活檢。

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