謝 建，王俊峰，周 明，梁珊珊，黨書毅，李 軍

2型糖尿?。―M）隨著病程延長，相關(guān)慢性并發(fā)癥也隨之增加，糖尿病心肌?。╠iabetic cardiomyopathy，DCM）成為糖尿病患者死亡的主要原因之一。但在臨床工作中，DCM早期診斷相對(duì)困難，易被誤診為缺血性心肌病，因此DCM的早期診斷及治療，對(duì)于慢性糖尿病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的改善非常重要，但目前臨床上并無早期特異性診斷DCM的指標(biāo)。胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良（poor R wave progression，PRWP）是指正常的R波振幅隨胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V4）依次增加的特征消失，即R2＜R1和／或R3＜R2和／或R4＜R3。心電圖PRWP現(xiàn)象并不少見，一般認(rèn)為是前壁心肌梗死的表現(xiàn)。PRWP與DCM是否相關(guān)目前報(bào)道并不多，本研究擬探討PRWP對(duì)DCM的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年—2012年在我科住院確診為DCM患者82例，年齡63歲±12歲，男性52例，女性30例，DM患者32例，年齡64歲±13歲，男性22例，女性10例。DM的診斷按照1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。DCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：糖尿病病史；心臟擴(kuò)大；心律失常；心功能不全；心絞痛等癥狀。其中第1項(xiàng)加第2～5項(xiàng)中任意一項(xiàng)，并排除高血壓病、原發(fā)性心肌病及冠心病、高血壓和瓣膜病等導(dǎo)致的繼發(fā)性心肌病，臨床診斷為DCM。DM患者入選前均需排除心、腦、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變。PRWP則根據(jù)Zema的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，RV3＜3mm，RV2≤RV3為R波遞增不良。

1.2 分組 將DCM患者按NYHA心功能分級(jí)分為3組：心功能正常者為DCM 1組（n＝30），心功能Ⅱ級(jí)分DCM 2組（n＝28），心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)為DCM 3組（n＝24）。DM患者為對(duì)照組（n＝32）。各組年齡、性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 研究方法 根據(jù)患者入院后首次常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖統(tǒng)計(jì)各組PRWP的陽性率，比較各組間有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

與DM組相比，DCM各組的PRWP陽性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DCM3組與1組相比，PRWP陽性率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 DCM組及DM組PRWP陽性率比較

3 討 論

Framinghan研究顯示糖尿病患者心衰的發(fā)生率明顯升高，其中男性患者增加2倍～3倍，女性患者較正常人增加5.1倍。正常人群中心衰的發(fā)生率為1%～4%，糖尿病患者則高達(dá)12%。其他研究也得出一致的結(jié)論[3，4]，且這些研究均校正了年齡、高血壓、高脂血癥和冠心病的影響。針對(duì)糖尿病獨(dú)立于高血壓、冠心病之外促進(jìn)心功能不全的現(xiàn)象，Rubler等[5]在1972年提出DCM的概念7年美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）指出，心肌病是由各種不同原因引起的伴有心機(jī)械和／或心電活動(dòng)障礙的一組心肌疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，DCM被歸類在繼發(fā)性中。糖尿病導(dǎo)致心功能不全的臨床特點(diǎn)是早期表現(xiàn)為舒張功能不全，晚期以收縮功能不全為主，容易發(fā)生充血性心力衰竭。DCM是一種特殊的心肌疾病進(jìn)程，其主要病理改變是心肌微血管的內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜纖維增生，毛細(xì)血管基膜增厚，血管管腔變窄，使心肌發(fā)生廣泛而持久的慢性缺血缺氧，造成心肌退行變性和廣泛的小灶性壞死，最后導(dǎo)致心功能減退、心臟擴(kuò)大和各種心律失常。臨床上DCM易誤診為冠心病，但從冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”——冠脈造影／血管內(nèi)超聲來看，冠心病側(cè)重于冠脈主干，較大分支的狹窄引起的缺血，冠心病患者的心功能不全是心肌缺血壞死引起的，影像學(xué)檢查可見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，而DCM是心肌內(nèi)微小血管損害、彌漫，二者不盡相同，但有并存的可能。

PRWP是非常常見的心電圖現(xiàn)象，正常人出現(xiàn)PRWP的可能性較小，多見于病理狀態(tài)下，如前壁心肌梗死、心室肥大、肺源性心臟病、心肌病等。故R波遞增不良可由很多因素引起，對(duì)其臨床意義要結(jié)合病史、臨床才能做出正確判斷[6]。

本研究中，與無慢性并發(fā)癥的糖尿病患者相比，DCM患者心電圖出現(xiàn)PRWP概率明顯增加。而在不同DCM組間，心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)的DCM患者與心功能Ⅰ級(jí)DCM患者相比，PRWP的發(fā)生率也明顯升高。故PRWP可能是DCM早期診斷及判斷預(yù)后的一個(gè)敏感指標(biāo)。

[1]侯伊玲，陳彥婷，王淑萍，等.糖尿病心肌病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，16：688.

[2]馬向榮.臨床心電學(xué)字典[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，1998：116－117.

[3]Thrainsdottir IS，Aspelund T，Thorgeirsson G，et al.The association between glucose abnormalities and heart failure in the population based Reykjavik study[J].Diabetes Care，2005，28：612－616.

[4]Devereux RB，Roman MJ，Paranicas M，et al.Impact of diabetes on cardiac structure and function：The strong heart study[J].Circulation，2000，101：2271－2276.

[5]Rullber S，Dulgush J，Yuceogl YZ，et al.New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomeruloselerosi[J].J Cardiol，1972，30（6）：595－602.

[6]彭靜.心電圖胸導(dǎo)聯(lián)R波上升不良的臨床研究[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（1）：60－61.