喻正科，顏 旭，朱筱婧，陳志紅，朱 棱，譚宇軍

慢性心力衰竭（CHF）是一種復(fù)雜臨床綜合征，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，發(fā)病率高。為探索中醫(yī)藥治療CHF的療效，運用參竹心康湯治療CHF患者46例，并與同期基礎(chǔ)治療的45例作對照，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 91例均為本院2009年9月—2011年8月住院（69例）和門診（22例）患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組46例，男28例，女18例；年齡最大70歲，最小35歲；病程1年～7年（4.2年±2.6年）；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?7例，高血壓23例，原發(fā)性擴張型心肌病6例；心功能Ⅱ級14例，Ⅲ級32例；住院患者34例，門診患者12例。對照組45例，男25例，女20例；年齡最大69歲，最小37歲；病程1年～8年（4.3年±3.4年）；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?9例，高血壓21例，原發(fā)性擴張型心肌病5例；心功能Ⅱ級16例，Ⅲ級29例；住院患者35例，門診患者10例。兩組病例性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、心功能分級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心衰病例診斷、心衰各階段劃分均按照2007年我國慢性心力衰竭診斷治療指南所確定的標(biāo)準(zhǔn)[1]；心功能按紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)[2]；冠心病參照國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》）確定[3]；高血壓病診斷按2005年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)[4]；原發(fā)性擴張型心肌病診斷按2007年中國心肌病診斷與治療建議標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]標(biāo)準(zhǔn)。氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻：①主癥：心悸，氣喘，氣短，口干咽燥。②次癥：疲倦乏力，自汗或盜汗，心煩不安，面顴暗紅，小便短少，口唇紫紺，頸部青筋暴露，脅下痞塊。③相應(yīng)舌、脈象：舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，苔少而干，脈細(xì)澀。具備主癥，兼?zhèn)浯伟Y2項或以上，參照相應(yīng)舌象、脈象者即可辨為此證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述病、證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心衰階段分級為C級，且有心衰癥狀、NYHA心功能分級屬于Ⅱ級、Ⅲ級者；年齡18歲～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染、先天性心臟病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、近期發(fā)生急性心肌梗死或行冠狀動脈搭橋術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)、心源性休克、嚴(yán)重性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、未修補的瓣膜病，肝腎功能明顯障礙、神經(jīng)系統(tǒng)異常（包括意識障礙、癱瘓、癲癇）、未得到有效控制的糖尿病，經(jīng)基礎(chǔ)治療后未得到有效控制的高血壓（＞160／100mmHg）、心衰階段分級為D級、NYHA心功能分級為Ⅳ級者。

1.3 治療方法 對照組西醫(yī)常規(guī)治療，包括洋地黃類藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管擴張劑，β受體阻滯劑等。治療組西藥治療同對照組，加服參竹心康湯，組方：黨參20g，麥冬10g，黃芪20g，五味子6 g，丹參20g等。依據(jù)每味藥物相應(yīng)劑量配比，除黨參、黃芪、丹參為2包，其余均為1包，上述藥物每味濃縮顆粒（廣東一方制藥有限公司）加入400mL沸水?dāng)噭蛉芑?，每次?00mL，每日2次，溫服。療程為一個月，在用藥療程結(jié)束后再分別進行檢測。按照2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》中規(guī)定，兩組其他基礎(chǔ)治療相同，包括控制原發(fā)病及誘因，限制水鈉攝入及減少體力活動，必要時吸氧。

1.4 觀察方法及項目

1.4.1 心衰癥狀、體征積分 采用Lee氏計分系統(tǒng)[2]。

1.4.2 中醫(yī)證候分級積分 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則關(guān)于癥狀分級量化表》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分為輕（＋）、中（＋＋）、重（＋＋＋）三級計分，主癥分別計2分、4分、6分，次癥計1分、2分、3分，舌脈符合者計1分。對前述二者癥狀、體征于治療前、用藥開始后每周逐項詢問檢查并記錄。

1.4.3 生化檢測 兩組患者采血前均禁食10h以上，于07：30靜息狀態(tài)下抽取空腹肘靜脈血5mL，待血凝固后分離血清，取上清液100μL用競爭放射免疫分析法測量空腹胰島素（FINS），同時氧化酶法檢測空腹血糖（FBG）。

1.4.4 計算胰島素敏感指數(shù)（ISI）和胰島素抵抗評估指數(shù)（IR）ISI采用李光偉等[7]介紹的公式計算。IR采用HaffnerSM等[8]公式計算，IR＝（FPG×FINS）／22.5。IR越高，胰島素抵抗程度越嚴(yán)重。

1.4.5 超聲心動圖檢查 采用飛利浦電子公司PHILIPS HD11型彩色超聲心動儀檢測。

1.4.5.1 心功能 采用S4.5MHz探頭測定左室收縮功能：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；舒張功能：舒張早期流速峰值、舒張晚期流速峰值及其比值E／A。所有數(shù)據(jù)均連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。

1.4.5.2 肱動脈血管內(nèi)皮依賴舒張功能 參照美國心臟病學(xué)會《肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能的超聲評價指南》[8]推薦的方法。在舒張末期測肱動脈的基礎(chǔ)內(nèi)徑（D0），測量3次，取平均值。在測定D0后測肱動脈內(nèi)徑（D1）、血管內(nèi)徑（D2）。內(nèi)皮依賴性舒張功能以反應(yīng)性充血時內(nèi)徑舒張百分比（FMD）表示。非內(nèi)皮依賴性舒張功能以含硝酸甘油后內(nèi)徑舒張百分比（NMD）表示。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 心衰療效判定標(biāo)準(zhǔn)按Lee氏計分系統(tǒng)[2]。中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定判斷[2]。顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少≥30%；無效：治療后證候積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前積分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料用Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心衰療效比較（見表1）

表1 兩組患者心衰療效

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效（見表2）2.3 兩組Lee心衰積分及中醫(yī)證候積分比較 治療組和對照組均可使Lee心衰積分和中醫(yī)證候積分減少（P＜0.01）；治療后治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效

表3 兩組Lee心衰積分及中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表3 兩組Lee心衰積分及中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

組別 n Lee 心衰積分 中醫(yī)證候積分治療組 治療前46 7.77±2.94 18.80±5.57治療后 46 3.03±2.131）2） 9.33±4.511）2）對照組 治療前 45 7.60±3.09 19.03±5.68治療后 45 4.37±2.331） 11.77±4.371）與同組治療前比較，1）P＜0.01；治療后組間比較，2）P＜0.05

2.4 兩組患者ISI、IR變化比較 兩組治療前后比較，治療組ISI和IR變化均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；對照組IR有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組間比較，ISI與IR變化有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者ISI、IR變化比較（±s）

表4 兩組患者ISI、IR變化比較（±s）

組別 n ISI IR治療組 治療前46 －4.79±0.59 5.25±1.31治療后 46 －4.25±0.311）3） 4.06±0.972）3）對照組 治療前 45 －4.82±0.65 5.22±1.28治療后 45 －4.63±0.44 4.61±1.061）與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；治療后兩組間比較，3）P＜0.05

2.5 兩組肱動脈血管內(nèi)皮依賴舒張功能比較 治療組可使反應(yīng)性充血內(nèi)徑增加，增強內(nèi)皮依賴血管擴張反應(yīng)，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組間比較，治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。詳見表5。

表5 兩組肱動脈血管內(nèi)皮依賴舒張功能比較（±s）

表5 兩組肱動脈血管內(nèi)皮依賴舒張功能比較（±s）

組別 n D0（mm） D1（mm） FMD（%） D2（mm） FMD（%）治療組 治療前 46 3.51±0.18 3.82±0.20 8.89±0.86 4.48±0.62 12.78±0.81治療后 46 3.65±0.19 5.29±0.191） 18.12±1.321）2） 4.51±0.58 13.36±0.74對照組 治療前 45 3.47±0.15 3.85±0.17 9.15±0.78 4.53±0.56 12.86±0.79治療后 45 3.61±0.16 4.01±0.18 10.02±0.81 4.54±0.54 13.41±0.86與同組治療前相比較，1）P＜0.05；治療后組間比較，2）P＜0.01

2.6 兩組患者心功能指標(biāo)改變比較 治療組和對照組均可使LVEF和E、E／A增加，A降低（P＜0.01）；而治療后兩組間比較，治療組LVEF、E、E／A改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表6。

表6 兩組LVEF、E、A、E／A改變比較（±s）

表6 兩組LVEF、E、A、E／A改變比較（±s）

組別 n LVEF（%） E（cm／s） A（cm／s） E／A治療組 治療前 46 40.08±15.12 57.83±9.62 96.14±12.81 0.60±0.15治療后 46 58.63±11.631）2） 68.32±8.171）2） 77.12±11.321） 0.88±0.131）2）對照組 治療前 45 41.32±11.12 57.33±10.12 95.19±12.45 0.59±0.17治療后 45 50.67±10.781） 64.69±7.891） 80.89±10.941） 0.80±0.121）與同組治療前比較，1）P＜0.01；治療后兩組間比較，2）P＜0.05

3 討 論

慢性心衰屬祖國醫(yī)學(xué)“心衰”范疇。本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)看，屬本虛標(biāo)實。本虛表現(xiàn)為氣陰兩虛，重在心肺不足，是心衰發(fā)生發(fā)展的決定因素，貫穿心衰全過程。標(biāo)實主要是瘀血內(nèi)阻，血脈不通。心主血脈，心氣有推動血脈運行的作用。肺主氣，肺朝百脈，助心行血。心肺氣虛，無力以動則心慌，氣促，動則尤甚，全身疲乏，氣短懶言。氣虛不能帥血運行，使各臟腑經(jīng)脈瘀阻。氣虛日久，陰精生成減少；瘀血內(nèi)阻，新血不生亦致陰血虧虛則見咽干口燥、苔少而干，唇紫，舌淡紫或有瘀點，脈細(xì)澀為血脈瘀阻所致。氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻，兩者并存，相互影響。基于此，故治療以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為大法，如此則氣陰得補，瘀血得化，血脈通利，心衰自有可緩解之機。

胰島素抵抗是指胰島素在促進葡萄糖攝取和利用方面受損，即一定量的胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計正常水平，此時機體為了盡可能將血糖維持在正常水平，代償性過多分泌胰島素，導(dǎo)致高胰島素血癥（HIS）。胰島素抵抗和許多心血管疾病相關(guān)[9]，是心血管病獨立的危險因素，且與慢性心衰的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[10]。慢性心衰時增高的兒茶酚胺、游離脂肪酸、IL－6、瘦素等通過促進胰島素原mRAN表達(dá)，抑制胰島素受體和糖脂代謝酶的表達(dá)等多途徑造成IR[11]，而心衰時存在的IR通過導(dǎo)致心肌能量代謝障礙和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分泌增加等多途徑進一步加重心衰外，與此同時內(nèi)皮素（ET－1）水平增高參與心室重塑，加速心衰進展[12]。IR通過下列途徑影響血管內(nèi)皮功能：IR時使胰島素抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸作用減弱，血清游離脂肪酸增高，損害血管內(nèi)皮功能；AngⅡ水平升高，引起氧自由基合成增加，使血管內(nèi)皮NO分解增加，促進血管內(nèi)皮內(nèi)皮素的釋放，造成慢性心衰時內(nèi)皮功能失常，損害了內(nèi)皮依賴性血流介導(dǎo)的血管舒張功能，血管張力增高[13，14]，全身外周阻力增高，心臟后負(fù)荷增加，心肌收縮受到抑制，冠脈的血流受限導(dǎo)致心肌受血不足，心肌細(xì)胞壞死、纖維化，心肌肥厚，使心臟泵功能受損[15]。因此，改善胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能已成為治療CHF的關(guān)鍵因素之一。

本研究觀察到，兩組IR水平與D1及FMD成反比，而ISI與D1及FMD成正比。治療組治療后IR及ISI、內(nèi)皮依賴性血管舒張功能與治療前相比較均有明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；與對照組治療后相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。參竹心康湯不但降低心力衰竭患者胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，而且改善了血管內(nèi)皮依賴性舒張功能。從慢性心力衰竭是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激活為特征的臨床綜合征這一概念來看，參竹心康湯有效地改善了患者的心功能，與其能改善胰島素抵抗、還與其能改善受損的內(nèi)皮功能密切相關(guān)。

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