李 伏,張雪娥
貧血在慢性心力衰竭患者中很常見,發(fā)病率取決于心衰的嚴(yán)重程度及用于貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),在入組的同類患者中可以高達(dá)50%[1,2]。相對(duì)于沒有發(fā)生貧血的心衰患者而言,貧血常見于老年人、慢性腎功能不全及糖尿病患者,且血紅蛋白濃度越低,病死率越高。近來多項(xiàng)研究均證明貧血與心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),而且被作為一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測(cè)心衰不良事件的危險(xiǎn)因素[3,4]。鐵是人體生物學(xué)過程必不可少的微量營(yíng)養(yǎng)素,是許多酶的輔因子和許多生化反應(yīng)的催化劑,還參與氧氣運(yùn)輸(作為血紅蛋白的一部分)、氧儲(chǔ)存(作為肌紅蛋白的一部分)以及骨骼肌和心肌中的氧化代謝(作為氧化酶和呼吸鏈的組成部分)。鐵缺乏是最常見的營(yíng)養(yǎng)紊亂,涉及高達(dá)整個(gè)人群的三分之一,在慢性疾病中更為常見,選取82例不同心功能級(jí)別的慢性心力衰竭患者進(jìn)行回顧性分析,探討慢性心力衰竭嚴(yán)重程度與貧血、鐵缺乏之間的關(guān)系。
1.1 臨床資料 選取2011年11月—2012年4月于本院住院的患者82例,且均為明確慢性心力衰竭病史≥6個(gè)月,根據(jù)患者入院時(shí)的臨床表現(xiàn)以NYHA分級(jí),Ⅱ級(jí)組,Ⅲ級(jí)組,Ⅳ級(jí)組,診斷符合紐約心臟協(xié)會(huì)修訂的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):研究前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征、血運(yùn)重建及任何重大手術(shù)者;任何急性或慢性疾病可能涉及影響貧血及鐵代謝,包括已知的惡性腫瘤、感染、嚴(yán)重腎功能不全需要透析患者合并血液病者;在研究期間治療過的貧血,血樣本及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。
1.2 檢測(cè)方法 所有患者清晨靜脈血采集,冰凍于-70℃等待分析。使用自動(dòng)測(cè)量?jī)x器進(jìn)行分析,貧血定義為血紅蛋白水平男性小于12g/L,女性小于11g/L,反應(yīng)鐵代謝標(biāo)記物:血清鐵蛋白(放射免疫分析法),鐵缺乏定義為鐵蛋白小于12ng/mL(男),5ng/mL(女性)。反應(yīng)腎功能標(biāo)記物:肌酐(酶法),腎小球?yàn)V過率定義為基于血肌酐(Cr)的腎臟病膳食改良試驗(yàn)(MDRD)公式:eGFR=186×(Cr÷88.4)-1.154×(年齡)-0.203(女性×0.742)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件,將所有病例共5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,分類變量用頻數(shù)表示。符合正態(tài)分布用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),分類變量用卡方檢驗(yàn)。
分析了82例患者,平均年齡66歲,有34例患者合并有鐵缺乏發(fā)生率為41%,與預(yù)期的(37±4)%相符合,28例合并有貧血,貧血發(fā)生率為34%。貧血、鐵缺乏隨著心衰的加重,心功能的增加,其發(fā)生率明顯增加,貧血、鐵缺乏發(fā)生率與心衰嚴(yán)重程度有關(guān)。腎小球?yàn)V過率亦隨著心衰的加重而呈現(xiàn)明顯減低的趨勢(shì),在心功能Ⅲ級(jí)~Ⅳ級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而射血分?jǐn)?shù)在試驗(yàn)中未見呈現(xiàn)與心衰嚴(yán)重程度相匹配的相關(guān)關(guān)系,兩組之間無明顯差異。詳見表1。
表1 研究對(duì)象的基本特征
本研究發(fā)現(xiàn),在入選患者中貧血發(fā)生率為34%,鐵缺乏發(fā)生率為41%,貧血已作為心血管疾病包括心力衰竭死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-7]。鐵缺乏在慢性心力衰竭患者中占到40%,且鐵缺乏本身獨(dú)立于其他已知的可以預(yù)測(cè)預(yù)后因素,包括貧血的存在,與心力衰竭患者的預(yù)后不良有關(guān)[8]。Ezekowitz等[4]報(bào)道貧血在已出院患者中占到17%,而由缺鐵直接導(dǎo)致貧血的原因占到21%。Opasich等[9]報(bào)道了148例合并有低血紅蛋白水平的收縮性心力衰竭患者,大部分有慢性貧血并且提示促紅細(xì)胞生成的鐵供給障礙及內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素反應(yīng)遲鈍,慢性心力衰竭患者容易合并有缺鐵性貧血,是因?yàn)橘A存鐵消耗導(dǎo)致的(絕對(duì)鐵缺乏),而更為常見的原因?yàn)槁孕牧λソ哒哐仔苑磻?yīng)所致的鐵代謝受損[10-13],慢性心衰時(shí)炎性細(xì)胞因子如IL-6,IL-1及TNF-α激活阻止鐵從循環(huán)中轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)和脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),通過增加對(duì)紅細(xì)胞的吞噬作用、鐵蛋白的產(chǎn)生及亞鐵的吸收,巨噬細(xì)胞減少鐵釋放,最終導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能阻滯[12],鐵在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)貯存場(chǎng)所堆積導(dǎo)致血清鐵水平下降及骨髓中貯存鐵枯竭。在鐵代謝方面起重要作用的還有鐵調(diào)素,一種由肝臟合成的用于調(diào)節(jié)鐵吸收的急性期蛋白,在促炎因子激活時(shí)分泌,鐵調(diào)素控制鐵通道鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白包括控制腸道中的鐵吸收及調(diào)節(jié)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵貯存部位的鐵釋放,而炎癥可導(dǎo)致鐵沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中,而這反過來又導(dǎo)致骨髓中紅細(xì)胞生成缺乏鐵供給[14,15]。因此慢性心衰所致貧血與鐵限制性紅細(xì)胞生成有關(guān),但是系統(tǒng)鐵貯存可能是充足的,甚至略有增高。Viatle等[16]觀察到,貧血合并嚴(yán)重心力衰竭患者,平均射血分?jǐn)?shù)22%,住院期間行骨髓活檢發(fā)現(xiàn)73%的患者合并有缺鐵性貧血。CHF與炎性細(xì)胞因子上調(diào)、鐵貯存下降有關(guān),并在骨髓活檢中得到證實(shí)[17]。在研究中也發(fā)現(xiàn)有部分患者雖然處于貧血當(dāng)中,但血清鐵、血清鐵蛋白均處正常范圍,可能因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能阻滯而非真正意義上的缺鐵,需依靠骨穿的實(shí)施去評(píng)估。
本研究中還發(fā)現(xiàn)隨著心衰程度的加重,腎功能也明顯降低,其中eGFR≤60mL/min的患者占到研究樣本總數(shù)的26%。老年、女性、低血紅蛋白、高血壓病以及利尿劑的使用都會(huì)影響腎小球?yàn)V過率降[18],而且腎功能下降已經(jīng)被論證可作為一個(gè)全因死亡率及合并慢性心衰的心血管不良事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜合以上觀察,長(zhǎng)期慢性心力衰竭對(duì)全身多個(gè)臟器均有不同程度的影響。
慢性心力衰竭患者中,貧血、鐵缺乏、腎小球?yàn)V過率隨心衰程度加重而有加重趨勢(shì),三項(xiàng)因素當(dāng)中,出現(xiàn)越多,預(yù)后越差。
[1]Go AS,Yang J,Ackerson LM,etal.Hemoglobin level,chronic kidney disease,and the risks of death and hospitalization in adults with chronic heart failure:The Anemia in Chronic Heart Failure:Outcomes and Resource Utilization(ANCHOR)study[J].Circulation,2006,113:2713-2723.
[2]Varadarajan P,Gandhi S,Sharma S,etal.Prognostic significance of hemoglobin level in patients with congestive heart failure and normal ejection fraction[J].Clin Cardiol,2006,29:444-449.
[3]Brucks S,Little WC,Chao T,etal.Relation of anemia to diastolic heart failure and the effect on outcome[J].Am J Cardiol,2004,93(8):1055-1057.
[4]Ezekowitz JA,McAlister FA,Armstrong PW.Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes:Insights from a cohort of 12065patients with new onset heart failure[J].Circulation,2003,107(2):223-225.
[5]Tang YD,Katz SD.Anemia in chronic heart failure:Prevalence,etiology,clinical correlates,and treatment options[J].Circulation,2006,113(20):2454-2461.
[6]Szachniewicz J,Petruk-Kowalczyk J,Majda J,etal.Anaemia is an independent predictor of poor outcome in patients with chronic heart failure[J].Int J Cardiol,2003,90(2-3):303-308.
[7]Silverberg DS,Wexler D,Iaina A,etal.The role of correction of anaemia in patients with congestive heart failure:A short review[J].Eur J Heart Fail,2008,10(9):819-823.
[8]Jankowska,Piotr Rozentryt,etal.Iron deficiency:An ominous sign in patients with systolic chronic heart failure[J].Eur Heart J,2010,31(15):1872-1880.
[9]Opasich C,Cazzola M,Scelsi L,etal.Blunted erythropoietin production and efective iron supply for erythropoiesis as major causes of anaemia in patients with chronic heart failure[J].Eur Heart J,2005,26(21):2232-2237.
[10]Balla J,Jeney V,Varga Z,etal.Iron homeostasis in chronic inflammation[J].Acta Physiol Hung,2007,94(1-2):95-106.
[11]Weiss G.Iron metabolism in the anemia of chronic disease[J].Biochim Biophys Acta,2009,1790(7):682-693.
[12]Weiss G,Goodnough LT.Anemia of chronic disease[J].N Eng J Med,2005,352:1011-1023.
[13]Handelman GJ,Levin NW.Iron anemia in human biology:A review of mechanisms[J].Heart Fail Rev,2008,13(4):393-404.
[14]Glaspy J.Cavill I(1999)Role of iron in optimizing responses of anemic cancer patients to erythropoietin[J].Oncology,13(4):461-473.
[15]Kemna EH,Tjalsma H,Willems HL,etal.Hepcidin:From discovery to differential diagnosis[J].Haematologica,2008,93(1):90-97.
[16]Viatte L,Vaulont S.Hepcidin,the iron watcher[J].Biochimie,2009,91(10):1223-1228.
[17]Nanas JN,Matsouka C,Karageorgopoulos D,etal.Etiology of anemia in patients with advanced heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(12):2485-2489.
[18]Bard W.Renal function in outpatients with chronic heart failure[J].J Failure,2010,16(5):374-380.