胡安梅，陶曉春，李培秀

冠心病目前已成為人類主要死因之一，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)[1，2]。其中的易損斑塊是導(dǎo)致急性心血管事件的主要病因，當(dāng)今已有相當(dāng)多的檢測(cè)方法可以對(duì)該類病變的發(fā)生及發(fā)展進(jìn)行檢測(cè)，且已證實(shí)給予有效治療后該病變是可控甚至是可逆的[3]。應(yīng)用血管內(nèi)超聲（IVUS）研究已發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可以改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度，穩(wěn)定易損斑塊，甚至可使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊回縮，但I(xiàn)VUS檢查昂貴，重復(fù)性較差，且為有創(chuàng)檢查。64層螺旋CT為無創(chuàng)檢測(cè)，可對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的定性、定量分析提供一種客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究針對(duì)無臨床癥狀的高危體檢人群（2種以上危險(xiǎn)因素）篩查，發(fā)現(xiàn)冠脈病變后給予適當(dāng)干預(yù)，并在12個(gè)月后觀察其斑塊的變化，從影像學(xué)角度直觀了解他汀類藥物對(duì)無臨床癥狀但存在冠狀動(dòng)脈病變?nèi)巳旱挠绊憽?/p>

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2009年6月—2011年12月保健與老年醫(yī)學(xué)科體檢部提前發(fā)放調(diào)查問卷，確定存在2種以上危險(xiǎn)因素的體檢人群，最終確定高危體檢人員且存在冠脈病變的受試者355例。對(duì)該組體檢人員的572支冠狀動(dòng)脈共880個(gè)粥樣斑塊進(jìn)行定位及觀察治療前后的變化。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 體檢前發(fā)放調(diào)查問卷等方式，明確有2種以上危險(xiǎn)因素人員，危險(xiǎn)因素包括家族史、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥（TC）、高甘油三酯血癥（TG）、超重／肥胖、吸煙指數(shù)≥200支／年（中度吸煙），該組人群選擇64層冠狀動(dòng)脈CT檢查，確定冠脈情況。

該組人群年齡41歲～72歲（64.5歲±12.4歲），男性29例，女性64例。入組后均給予阿托伐他?。ù筮B輝瑞，規(guī)格20 mg）20mg／d，晚21：00頓服，每3個(gè)月復(fù)查血脂、肝腎功能等指標(biāo)，到12個(gè)月后復(fù)查64層冠狀動(dòng)脈CT。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：房顫、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，心力衰竭、哮喘，嚴(yán)重肝腎功能不全等冠脈CT檢查的禁忌證。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血脂異常根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，其中高TC 124例，高TG 107例。血生化指標(biāo)的檢測(cè)查體者均夜間禁食12h，次日早晨抽取空腹靜脈血，檢測(cè)血脂指標(biāo)為TC、TG、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等。

1.2.3 圖像評(píng)價(jià) 采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈改良分段法將每例分為17個(gè)主要節(jié)段[4]，所有圖像由兩名主任醫(yī)師獨(dú)立單盲進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)不一致時(shí)兩人重新觀察原始及重組圖像，協(xié)商得出一致結(jié)論。本研究355例體檢人員6 035個(gè)冠脈節(jié)段，共572支冠狀動(dòng)脈存在斑塊，最終分析880個(gè)粥樣斑塊，對(duì)斑塊進(jìn)行定位、定性的觀察。冠狀動(dòng)脈CTA檢查采用西門子64－MSCT進(jìn)行。CTA圖像在Syngovia處理軟件上進(jìn)行分析。將所有數(shù)據(jù)傳輸至Multimodality圖像工作站上進(jìn)行后處理和三維重建。對(duì)血管進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括容積重建、輔助多平面重建、最大密度投射、曲面重組等。根據(jù)重建圖像，在冠狀動(dòng)脈管腔和殘留血管管腔之間面積＞1mm2的組織為觀察對(duì)象。根據(jù)CT值結(jié)合其密度把冠狀動(dòng)脈斑塊分為MSCT能準(zhǔn)確評(píng)估易損斑塊，包括低密度區(qū)、動(dòng)脈正性重構(gòu)、偏心性等[5]。根據(jù)CT值的測(cè)量分為：非鈣化斑塊（NCAP）、鈣化斑塊（CAP）、混合斑塊（MCAP）。各CT數(shù)據(jù)測(cè)量：斑塊面積；重構(gòu)指數(shù)（RI）。斑塊偏心指數(shù)。參考血管的選取，盡量選取病變節(jié)段近端和遠(yuǎn)端內(nèi)最接近正常，并且無大的分支發(fā)出的部位，取平均數(shù)為參照血管面積，距測(cè)量點(diǎn)10mm以內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS13.0軟件分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 體檢人群用藥前后的斑塊性質(zhì)變化 本組355例體檢人員共發(fā)現(xiàn)572支冠狀動(dòng)脈存在斑塊，最終分析880個(gè)面積＞1 mm2的粥樣斑塊。入組非鈣化斑塊311個(gè)，鈣化斑塊334個(gè)，混合斑塊235個(gè)，服用阿托伐他汀20mg／d 后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中非鈣化斑塊數(shù)量下降10.2%，鈣化斑塊數(shù)量增加22.5%，混合斑塊數(shù)量下降18.3%。不同類型斑塊面積分析：非鈣化斑塊面積下降11.6%，鈣化斑塊面積下降2.0%，混合斑塊面積下降14.1%。詳見表1。

表1 體檢人群用藥前后的斑塊性質(zhì)變化

2.2 病變斑塊形態(tài)特點(diǎn)及血管重建的變化 本組355例體檢人員880個(gè)斑塊，在用藥前共發(fā)現(xiàn)偏心性斑塊695個(gè)，經(jīng)過12個(gè)月用藥后下降15.5%，正性重構(gòu)斑塊共108個(gè)，用藥后下降21.3%，負(fù)性重構(gòu)及無重構(gòu)的變化未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 服藥前后血脂變化 355例體檢人員，服藥12個(gè)月時(shí)總膽固醇下降20.0%，低密度脂蛋白下降幅達(dá)26.7%，與入選時(shí)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高密度脂蛋白升幅6.7%，三酰甘油降幅為7.3%，與入選時(shí)相比有下降趨勢(shì)。詳見表2。

表2 服藥前后血脂變化（±s）mmol／L

表2 服藥前后血脂變化（±s）mmol／L

時(shí)段 n 總膽固醇 三酰甘油 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白服藥前355 4.87±2.32 1.92±0.54 3.78±1.02 1.17±0.58服藥后 355 3.90±1.78 1.78±0.97 2.77±1.75 1.25±0.69 P 0.04 0.14 0.03 0.19

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展，健康意識(shí)的提高，越來越多的人會(huì)在相對(duì)健康狀態(tài)時(shí)體檢，從事健康管理的工作者面對(duì)大量的高危體檢人群，早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的病變，給予積極干預(yù)希望改善其預(yù)后。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性、進(jìn)展性動(dòng)脈內(nèi)膜疾病，早期發(fā)現(xiàn)后可以通過有效的干預(yù)改善預(yù)后[3，5]。目前臨床上常用的64層冠脈CT可以提供較多斑塊信息，尤其是對(duì)易損斑塊的觀察。目前學(xué)術(shù)界對(duì)易損斑塊的概念在不斷深入，通過對(duì)斑塊纖維帽的厚度、脂核大小等提供的CT值、斑塊面積及血管形態(tài)方面如偏心性斑塊、血管的正性重塑等指標(biāo)為斑塊易損性的指標(biāo)[2，3]。

本研究對(duì)355例無冠心病史因素人員進(jìn)行分析，共880個(gè)粥樣斑塊，根據(jù)病變情況，并在獲得入組人員同意后服用阿托伐他汀20mg／d。非鈣化斑塊數(shù)量下降10.2%，鈣化斑塊數(shù)量增加22.5%，混合斑塊數(shù)量下降18.3%，前后對(duì)照均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同類型斑塊面積分析：非鈣化斑塊面積下降11.6%，混合斑塊面積下降14.1%，偏心性斑塊下降15.5%，正性重構(gòu)斑塊，用藥后下降21.3%，血脂總膽固醇、低密度脂蛋白下降，高密度脂蛋白升高。

本研究對(duì)象為高危體檢人員，由于未合并心絞痛等臨床癥狀，因此入組后根據(jù)臨床癥狀及檢查只可診斷冠狀動(dòng)脈疾病，對(duì)該種人群是否給予積極的藥物干預(yù)目前臨床并無操作性強(qiáng)的指南，根據(jù)已有研究證實(shí)他汀類藥物對(duì)心血管事件的一級(jí)預(yù)防意義也是肯定的[6，7]。本研究針對(duì)該人群給予積極的他汀類藥物后發(fā)現(xiàn)，冠脈的易損斑塊數(shù)量及大小均有改善。參考不同研究后，本研究認(rèn)為制定12個(gè)月后復(fù)查也是較為合理的。發(fā)現(xiàn)混合斑塊數(shù)量下降及面積下降14.1%～18.3%，鈣化斑塊數(shù)量增加明顯，可以達(dá)到22.5%，但由于面積計(jì)算上未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此考慮與用藥后斑塊密度改變?cè)谶^渡期等因素導(dǎo)致，因?yàn)闇p少最多的混合斑塊會(huì)趨向于密度增加[8]。

64層CT可以通過測(cè)量CT值區(qū)分斑塊性質(zhì)，目前認(rèn)為該特點(diǎn)甚至超越了血管內(nèi)超聲，對(duì)冠脈疾病的早期發(fā)現(xiàn)及積極治療具有指導(dǎo)價(jià)值。

[1]Moghadasian MH.Experimental atherosclerosis：A historical overview[J].Life Sci，2002，70（8）：855－865.

[2]Grundy SM，Cleeman JI，Merz CN，etal.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program A－dult Treatment PanelⅢ Guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（3）：720－732.

[3]Bamberg F，Dannemann N，Shopiro MD，etal.Association between cardiovascular risk profiles and the presence and extent of different types of coronary atherosclerotic plaque as detected by multi－detector computed tomography [J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008，28（3）：568－574.

[4]Nissen SE，Tuzcu EM，Brown BG，etal.Effect of intensive compared with moderate lipid－lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis：A randomized controlled trial[J].JAMA，2004，291（9）：1071－1080.

[5]Hoffmann H，F(xiàn)rieler K，Schlattmann P，etal.Influence of statin treatment on coronary atherosclerosis visualised using multidetector computed tomography[J].Eur Radiol，2010，20（12）：2824－2833.

[6]李效輝.阿托伐他汀對(duì)急性冠脈綜合征患者血漿TF的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（12）1519－1520.

[7]朱賢章.阿托伐他汀治療冠心病合并高脂血癥臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（5）：535－536.

[8]Yamada T，Azuma A，Sasaki S，etal.Randomized evaluation of atorvastatin in patients with coronary heart disease a serial intravascularultrasound study[J].Circ J，2007，71（12）：1845－1850.