牛 豐 李啟運(yùn) 賈晉榮 周旭光 鄒志強(qiáng) 浙江省寧波市中醫(yī)院 寧波 315010

中醫(yī)辨證聯(lián)合小針刀治療晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎40例

牛 豐 李啟運(yùn) 賈晉榮 周旭光 鄒志強(qiáng) 浙江省寧波市中醫(yī)院 寧波 315010

肩關(guān)節(jié)周圍肩周炎 中藥 小針刀

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎，屬中醫(yī)“漏肩風(fēng)”、“凍結(jié)肩”、“五十肩”范疇，其病理特點(diǎn)為肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無(wú)菌性炎癥[1]。主要臨床表現(xiàn)為肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎的特點(diǎn)為疼痛不明顯，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能嚴(yán)重受限，甚至完全喪失，并伴有局部肌肉萎縮，影響了患者的生活質(zhì)量，是肩周炎治療的難點(diǎn)所在[2]。筆者采用中醫(yī)辨證聯(lián)合小針刀治療晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎40例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年12月—2013年1月我院收治晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎患者80例，隨機(jī)分為觀察組40例，男 17例，女 23例，年齡 45～63歲，平均（54.7±6.4）歲；病程 0.9～2.5年，平均（1.7±0.5）年；其中左側(cè)19例，右側(cè)13例，兩側(cè)均有累及8例；對(duì)照組40例，男 18例，女 22 例，年齡 44～61 歲，平均（52.6±5.9）歲；病程 0.8～2.7年，平均（1.8±0.6）年；左側(cè) 21 例，右側(cè)11例，兩側(cè)均有累及8例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)《中醫(yī)傷科學(xué)》中對(duì)肩周炎的證候分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，觀察組40例中肝腎虧虛型23例，筋脈失養(yǎng)型17例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]①起病緩，病程長(zhǎng)；②以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛為主，夜間明顯；③肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限；④肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片無(wú)異常，或提示骨質(zhì)疏松，偶見(jiàn)肩袖鈣化。排除骨折、關(guān)節(jié)脫位及其他骨關(guān)節(jié)疾?。怀馄渌阎虻募缤?，如肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合肝腎虧虛型、筋脈失養(yǎng)型的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)合并心、腦血管，肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；④臨床資料記錄完整，獲患者知情同意。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 以手法治療為主，①患者端坐位或仰臥位，術(shù)者運(yùn)用滾法、揉法、拿捏法作用于肩前、肩后和肩外側(cè)，用右手的拇、示、中三指對(duì)握三角肌束，作垂直于肌纖維走行方向的撥法，再撥動(dòng)痛點(diǎn)附近的岡上肌、胸肌以充分放松肌肉；②術(shù)者左手扶住肩部，右手握患手，作牽拉、抖動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；最后幫助患肢作外展、內(nèi)收、前屈、后伸等動(dòng)作，以達(dá)到解除肌腱粘連、幫助功能恢復(fù)的目的。手法治療時(shí)，會(huì)引起不同程度的疼痛，要注意用力適度，以患者能忍受為度，隔日治療1次，10次為1個(gè)療程。如手法治療后感疼痛明顯者，可用1%普魯卡因4～10mL加強(qiáng)的松龍25mg作局部封閉，1周1次，共2～3次。

2.2 觀察組 ①肝腎虧虛型：該證可見(jiàn)肩部肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)功能部分或完全喪失，骨密度檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，且多伴有頭暈?zāi)垦＃ニ彳浄α?，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱或沉。治療上宜予補(bǔ)氣血、益肝腎、溫經(jīng)絡(luò)為主。予三痹湯加減：當(dāng)歸12g，川芎9g，熟地、白芍各 12g，黨參、茯苓各 9g，黃芪 12g，炙甘草 6g，杜仲、牛膝、川斷各12g，獨(dú)活9g，細(xì)辛3g，防風(fēng)、桂心各9g，秦艽12g。水煎服，1天1劑，3周為1個(gè)療程。②筋脈失養(yǎng)型：該證常見(jiàn)明顯肩關(guān)節(jié)功能障礙，肩部肌肉萎弱無(wú)力，舌質(zhì)淡，脈弦或細(xì)澀。治療以活血養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)為主。予當(dāng)歸雞血藤湯加減：當(dāng)歸12g，雞血藤 30g，熟地、杜仲、桂圓各 9g，雷公藤 12g，木瓜 15g，海風(fēng)藤12g，尋骨風(fēng) 9g，細(xì)辛3g，川芎、陳皮、佛手各9g，炒麥芽12g。1天1劑，水煎服，3周為1個(gè)療程。③小針刀治療：觀察組患者在進(jìn)行中醫(yī)辨證治療的同時(shí)施以小針刀治療。術(shù)前需先確定進(jìn)針點(diǎn)，囑患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，在肩部找出壓痛較為明顯處作為進(jìn)針點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在喙肽肌和肱二頭肌短頭的附著點(diǎn)喙突處、崗上肌抵止端處、肩峰下岡下肌和小圓肌止點(diǎn)處，如伴有條索狀結(jié)節(jié)為最佳手術(shù)部位。用手術(shù)切口劃線專用筆在進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，取坐位或側(cè)臥位，充分暴露患肩部皮膚。用碘伏消毒兩遍，鋪巾后用2%利多卡因10mL加強(qiáng)的松龍5mg在進(jìn)針點(diǎn)封閉。選用0.8mm寬刀刃小針刀，垂直刺入皮膚，刀口線與肌纖維走向平行，直刺入達(dá)骨面，針刀手法需隨患處肌纖維走形而定，常用手法有：①順肌纖維或肌腱分布方向做鏟剝；②做橫向或扇形的針刀尖端的擺動(dòng)動(dòng)作，使縱向粘連的組織纖維斷離、松解；③做斜向或不定向的針刀尖端劃擺動(dòng)作，使無(wú)一定規(guī)律的粘連組織纖維斷離松解。剝離動(dòng)作視病情有無(wú)粘連而定，需注意避免幅度過(guò)大，以免劃傷重要組織如血管、神經(jīng)等。每次剝離2～5次即可出針，每周治療1次，以3周為1個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo) 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定：采用肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)（SPA-DI）[6]對(duì)治療前后的肩關(guān)節(jié)功能急性評(píng)測(cè)，該指數(shù)主要根據(jù)疼痛（P）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（R）、肌力（M）、日常生活活動(dòng)能力（A）和關(guān)節(jié)局部形體（F）等5方面進(jìn)行綜合評(píng)估，總分為100分，分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，根據(jù)數(shù)據(jù)類型分別采用t檢驗(yàn)、Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，治愈：肩部無(wú)明顯疼痛，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，活動(dòng)功能改善。無(wú)效：癥狀無(wú)改善。

3.2 兩組治療后肩關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者疼痛（P）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（R）、肌力（M）、日常生活活動(dòng)能力（A）和關(guān)節(jié)局部形體（F）等評(píng)分均較治療前有所改善（P<0.05或P<0.01），觀察組肩關(guān)節(jié)功能改善程度較對(duì)照組更加明顯（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較，△P<0.01

組 別觀察組n/例40 P R對(duì)照組40治療前治療后治療前治療后20.7±6.1 25.4±3.5**△19.6±7.7 21.3±2.1*9.4±2.3 21.5±2.9**△10.1±3.1 16.3±2.2**M A F 2.1±0.2 3.8±0.7**△2.3±0.4 3.0±0.5**16.3±5.4 31.1±2.5**△15.9±6.0 21.2±3.0*1.7±0.6 3.9±0.8**△1.9±0.4 2.2±0.6*總分64.8±14.6 81.1±9.2**△63.5±16.0 72.4±7.5*

3.3 兩組療效比較 觀察組治愈29例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效2例，總有效率為95.0%；對(duì)照組治愈13例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效13例，總有效率為67.5%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

4 討論

肩周炎是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為主要癥狀的常見(jiàn)病癥，好發(fā)于50歲左右的中年人，女性發(fā)病率略高于男性，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者[8]。早期肩關(guān)節(jié)周圍炎呈陣發(fā)性疼痛，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，以后逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，并逐漸加重，晝輕夜重，肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限。晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎肩部關(guān)節(jié)功能受損嚴(yán)重，并大多伴有局部肌肉萎縮。

中醫(yī)認(rèn)為[9]，肩周炎的形成有內(nèi)、外兩個(gè)因素，內(nèi)因是年老體弱，肝腎不足，氣血虧虛。外因是風(fēng)寒濕邪，外傷及慢性勞損。而晚期肩周炎因病程較長(zhǎng)，筋骨久痛，耗劫陰血，使得肝腎虧虛更加明顯，同時(shí)久病不愈，容易夾瘀生痰，致使經(jīng)脈受阻，進(jìn)而使氣血運(yùn)行不暢，筋肉濡養(yǎng)不足，久致骨萎筋縮。因此，肝腎虧虛與筋脈失養(yǎng)是晚期肩關(guān)節(jié)周圍炎最為常見(jiàn)的兩個(gè)類型[10]。

肩周炎治療主要以手法治療為主，同時(shí)配合藥物、理療及練功等治療，但上述治療方法對(duì)于晚期肩周炎患者的療效非常有限[11]，因此我們嘗試放棄傳統(tǒng)的手法治療，并根據(jù)這一期疾病特點(diǎn)及采用中醫(yī)辨證治療。肝腎虧虛型選用三痹湯加減，方中當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍和營(yíng)養(yǎng)血；黨參、茯苓、黃芪、炙甘草益氣扶脾；杜仲、牛膝、川斷補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；獨(dú)活、細(xì)辛搜風(fēng)蠲痹;防風(fēng)祛風(fēng)邪，行肌表；桂心入腎經(jīng)血分，散寒止痛；秦艽祛風(fēng)勝濕；筋脈失養(yǎng)型選用當(dāng)歸雞血藤湯加減，方中炒麥芽、陳皮、佛手，以醒脾運(yùn)水化濕，當(dāng)歸養(yǎng)血活血；熟地、杜仲、桂圓補(bǔ)益氣血、益肝腎；雞血藤、雷公藤、木瓜、海風(fēng)藤、尋骨風(fēng)舒筋活絡(luò)祛風(fēng)止痛，細(xì)辛溫經(jīng)絡(luò)、川芎行氣活血。小針刀療法是一種介于手術(shù)和非手之間的閉合性松解術(shù)，是在切開(kāi)性手術(shù)方法的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺方法所形成的治療方法。該治療方法的特點(diǎn)是在治療部位刺入病變深部進(jìn)行輕松的切割、剝離等不同程度的刺激，以達(dá)到止痛祛病的目的，主要適用于軟組織損傷性病變和骨關(guān)節(jié)病變，與針灸、推拿等傳統(tǒng)治療方式比較[12-14]，具有能迅速解除病變部位的粘連和壓迫，改善局部血供，恢復(fù)受損組織的能量和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)病灶部位組織器官功能修復(fù)及減少后遺癥、療程短等優(yōu)勢(shì)，因此特別適用于晚期肩周炎的治療。本組結(jié)果顯示，中醫(yī)辨證聯(lián)合小針刀治療晚期肩周關(guān)節(jié)周圍炎較傳統(tǒng)手法治療療效顯著，肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善明顯。

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2013-04-07

2013-05-28