黃蔚霞 董飛俠 王文文 浙江省溫州市中醫(yī)院腎病科 溫州 325000

謝志軍 浙江中醫(yī)藥大學(xué)

中西醫(yī)結(jié)合從風(fēng)濕論治IgA腎病50例

黃蔚霞 董飛俠 王文文 浙江省溫州市中醫(yī)院腎病科 溫州 325000

謝志軍 浙江中醫(yī)藥大學(xué)

IgA腎病 風(fēng)濕內(nèi)擾 中西醫(yī)結(jié)合療法

2007年8月—2009年8月，筆者運(yùn)用前瞻性及隨機(jī)對(duì)照研究方法，以中醫(yī)證候?yàn)橹笜?biāo)，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕內(nèi)擾型IgA腎?。↖gAN）臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例均為浙江省中醫(yī)院腎內(nèi)科、溫州市中醫(yī)院腎內(nèi)科收治的經(jīng)腎活檢確診的IgAN患者，其中男27例，女23例，年齡14～75歲，平均（33.90±10.27）歲；病程 1～62 個(gè)月，平均（24.72±19.56）個(gè)月。均為原發(fā)性IgAN，中醫(yī)辨證均屬風(fēng)濕內(nèi)擾型。隨機(jī)分為治療組25例，對(duì)照組25例。兩組患者性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 兩組性別、年齡及病程比較（±s）

表1 兩組性別、年齡及病程比較（±s）

組 別治療組對(duì)照組n/例25 25男 女11 8 14 17年齡/歲33.12±8.06 35.92±9.34病程/月25.80±21.22 23.64±18.36

1.2 IgA腎病風(fēng)濕內(nèi)擾證辨證標(biāo)準(zhǔn)[1]主證：①泡沫尿，尿蛋白定量＞1.0g/24h，或肉眼血尿。②腎病理出現(xiàn)中重度細(xì)胞增生，或中重度間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，或細(xì)胞性新月體形成及/或足突廣泛融合，或局灶性毛細(xì)血管襻壞死。次證：①新近加重的困乏、眩暈、時(shí)有時(shí)無(wú)、逐漸加重的水腫；②血壓、血肌酐、尿蛋白等指標(biāo)出現(xiàn)變動(dòng)、升高；③祛風(fēng)勝濕中藥治療有效。脈舌像：脈弦、或弦細(xì)、或沉,苔薄膩。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腎穿刺確診為IgA腎病并排除了繼發(fā)性腎病患者；②中醫(yī)辨證符合腎病風(fēng)濕內(nèi)擾證候者；③年齡14～75周歲；④尿蛋白定量≥0.5g/24h；⑤CKD1～4 期，Ccr＞15mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、腦、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；②其他的繼發(fā)性IgA腎病；③24h尿蛋白定量＜0.5g/24h；④合并急性腎功能衰竭者；⑤GFR＜15mL/min。退出標(biāo)準(zhǔn)：①病情加重或進(jìn)展，不適合繼續(xù)原方案治療或需行透析等治療者。②發(fā)生嚴(yán)重的其它疾病或并發(fā)癥者。③藥物使用或隨診方面依從性不佳者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 兩組均根據(jù)病情采用非藥物治療。①注意休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)。②合理飲食，限制鈉鹽攝入過(guò)多，根據(jù)腎功能控制蛋白攝入量等。

2.2 對(duì)照組 單純采用西醫(yī)療法。①控制高血壓：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，血壓不達(dá)標(biāo)患者加鈣離子拮抗劑、利尿劑、β-受體阻滯劑等（目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/24h，則目標(biāo)血壓＜125/75mmHg）。②腎病綜合征或病理表現(xiàn)有血栓形成者選用抗凝和血小板解聚藥物：潘生丁、阿司匹林、低分子肝素等。③防治能引起腎損害的其它因素：預(yù)防及積極治療感染，禁用腎毒性藥物；治療高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。④激素和細(xì)胞毒藥物的使用：強(qiáng)的松、霉酚酸酯、愛(ài)若華、雷公藤多苷等。根據(jù)蛋白尿量、病理、腎功能確定糖皮質(zhì)激素的用量、用藥途徑及是否選用免疫抑制劑。

2.3 治療組 在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，加服中藥湯劑，予基本方祛風(fēng)愈腎湯加減：鹿含草15g，忍冬藤、澤瀉、鬼箭羽、石見(jiàn)穿各20g，天龍1條，為基礎(chǔ)方，血尿甚者加茜草、炒蒲黃各15g，大小薊各10g；濕熱內(nèi)蘊(yùn)加川牛膝15g，薏苡仁30g，虎杖15g，梔子10g；表邪明顯者加連翹、金銀花、黃芩各10g，蘆根15g；蛋白尿明顯者加芡實(shí)、金纓子、沙苑子各15g。1天1劑，水煎500mL，分2次服，連續(xù)服用12周。

2.4 觀察項(xiàng)目 全部病例治療12周后判斷療效。治療期間記錄患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果變化，中醫(yī)癥狀改善情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考2003年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》慢性腎炎癥狀分級(jí)量化表，按各癥狀有無(wú)計(jì)分，無(wú)癥狀計(jì)為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。癥狀積分計(jì)算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分—治療后積分）/治療前積分]×100%。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料如正態(tài)分布且方差齊性采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊選用秩和檢驗(yàn)；半定量資料如中醫(yī)證候積分比較進(jìn)行t檢驗(yàn)和Ridit檢驗(yàn)。若有混雜偏倚則進(jìn)行分層分析。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30%。

3.2 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 治療組總有效率96%，對(duì)照組總有效率64%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 例

3.3 兩組中醫(yī)臨床主要癥狀療效對(duì)比 治療組疲倦乏力、頭暈、小溲黃赤、口干及癥狀總積分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

4 討論

IgA 腎病屬中醫(yī)“尿血”、“水腫”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，IgAN以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。謝天忠[2]認(rèn)為IgAN初期病在肺腎，進(jìn)入穩(wěn)定階段病在脾腎，疾病后期病在肝腎，復(fù)發(fā)期按初期治療。王永鈞確立了IgAN的五型辨證方案[3]，即：風(fēng)熱上擾證、下焦?jié)駸嶙C、氣陰兩虛證、脈絡(luò)瘀阻證和風(fēng)濕內(nèi)擾證，并認(rèn)為，虛、瘀、風(fēng)濕（氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻、風(fēng)濕內(nèi)擾）三證是IgAN-sFSGS（局灶節(jié)段性腎小球硬）慢性病程時(shí)的主要臨床證候[1]。

表3 兩組中醫(yī)癥狀比較Wilcoxon W統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

表3 兩組中醫(yī)癥狀比較Wilcoxon W統(tǒng)計(jì)結(jié)果（±s）

癥狀腰脊酸痛n P值組別對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組24 23 24 24 24 23 24 24 22 24 24 24 24 24 23 24 22 23 24 24 24 23 24 24 24 24 24 24 24 23 24 23 24 23 24 23評(píng)分0.71±0.62 0.96±0.71 0.21±0.42 0.63±0.77 0.58±0.59 0.83±0.78 0.21±0.66 0.79±0.98 0.18±0.59 0.33±0.82 0.29±0.62 0.42±0.65 0.96±2.22 0.75±0.85 0.13±0.46 0.46±0.72 0.23±0.61 0.57±0.66 0.25±0.44 0.29±0.55 0.29±0.46 0.22±0.42 0.08±0.41 0.63±0.88 0.17±0.38 0.33±0.70 0.08±0.28 0.58±0.78 0.33±0.64 0.48±0.51 0.25±0.44 0.52±0.79 0.08±0.65 0.44±0.51 5.00±3.28 9.17±7.17 0.120腰脊冷痛0.222疲倦乏力0.008浮腫0.417食少納呆0.624胃脘脹滿0.889少氣懶言0.679面色無(wú)華0.729畏寒肢冷0.486目睛干澀0.239頭暈0.020耳鳴0.063五心煩熱0.065咽喉腫痛0.671小溲黃赤0.026夜尿0.069口干0.007中醫(yī)癥狀總積分0.019

本研究所采用祛風(fēng)愈腎湯是溫州市名中醫(yī)程錦國(guó)主任醫(yī)師治療IgAN名方，方中用鹿含草、仙靈脾、忍冬藤等祛風(fēng)勝濕；澤瀉、薏苡仁等利水勝濕升陽(yáng)；茜草、鬼箭羽、石見(jiàn)穿等活血化瘀；芡實(shí)、金纓子益陰斂陽(yáng)；虎杖、梔子等清熱燥濕。全方共奏調(diào)節(jié)腎臟之開(kāi)合，氣機(jī)之順暢，能激發(fā)人體生命功能，外可驅(qū)除入侵之外邪，達(dá)到扶正祛邪的目的。

近年研究證明，中西醫(yī)結(jié)合治療IgAN不僅能使患者病情穩(wěn)定，延緩其進(jìn)入腎功能衰竭的時(shí)間，而且能從多個(gè)方面減輕西藥的不良反應(yīng)[4-6]。據(jù)筆者臨床觀察，在西醫(yī)分型同時(shí)結(jié)合中藥?kù)铒L(fēng)愈腎湯辨證加減治療IgAN取得較好的療效，有助于緩解癥狀，延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。但受臨床研究條件等客觀因素的限制，本研究未對(duì)患者腎小球病變程度，腎間質(zhì)、腎小管、小血管及有無(wú)新月體形成等活動(dòng)性和慢性病理改變進(jìn)行詳細(xì)分類(lèi)，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方案對(duì)IgAN作用仍有待進(jìn)一步研究。

［1］陳洪宇，朱彩鳳，張敏鷗,等.IgA腎病繼發(fā)局灶節(jié)段性腎小球硬化與中醫(yī)虛、瘀、風(fēng)濕的相關(guān)性——附182例臨床病理與中醫(yī)證候?qū)W分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，6（9）：509-514.

［2］謝天忠，張雷.IgA腎病30例的中醫(yī)辨證論治［J］.中醫(yī)雜志，1995，36（4）：228.

［3］王永鈞，張敏鷗，陳洪宇，等.兩種辨證方案治療IgA腎病的臨床對(duì)比研究——附134例臨床資料分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（4）：200.

［4］劉建華，莊永澤.中西醫(yī)結(jié)合治療蛋白尿型IgA腎病臨床觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（3）：299-300.

［5］葉任高，劉慧，黃玉璽.中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992，12（1）：17-19.

［6］楊勇，李培珍，葉任高.中西醫(yī)結(jié)合治療表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病76例分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2001，2（5）：276-277.

浙江省中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（No.2007GA034）

2013-03-27

2013-05-24