徐曉云

近年來，由于某些錯誤的宣傳和商業(yè)利益的驅動，抗菌藥物的濫用現(xiàn)象越來越嚴重，人們對于抗菌藥物的依賴和耐藥性日趨增加，不僅增加治療費用，而且嚴重不利于患者健康［1－3］。自2011年衛(wèi)生部開展抗菌藥物應用專項整治以來，我院對于抗菌藥物整治措施進行了全面落實，并始終對臨床藥物應用進行合理性評價。本研究對整治前后三年間我院門診處方的合理性及抗菌藥物使用率變化進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年4月抗菌藥物專項整治活動為界，分別選取2011年5—7月、整治一年前即2010年5—7月以及整治一年后即2012年的5—7月本院門診的處方19 406、22 437、23 831份，來源包括婦科、兒科、皮膚科、口腔科、內科、骨科、外科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、血透中心等科室。

1.2 研究方法 采用回顧性統(tǒng)計方法，對選取的三個時間段的門診處方進行分析，并統(tǒng)計患者年齡、診斷、用藥的名稱和劑量、抗菌藥物使用情況。首先使用醫(yī)院的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，并結合用藥情況調查表和藥劑科的專人點評，對所有處方進行合理性分析，檢測處方中是否存在重復治療和重復成分，以及藥品間嚴重的相互作用，甚至是配伍禁忌。只要出現(xiàn)以上的問題，即視為不合格處方。隨后統(tǒng)計所有處方中抗菌藥物的使用率，包括抗菌藥物的單一用藥、二聯(lián)用藥和三聯(lián)及以上用藥的使用率，并比較三年來的變化趨勢。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，三年內處方合格率比較采用χ2檢驗;三年內5—7月抗菌藥物使用率采用one－way ANOVA(Student－Neuman－Keuls post hoc)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物整治前后處方合格率對比 使用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)對抗菌藥物整治前后三年5—7月的門診處方進行分析顯示，各年的處方合格率間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=2 029.928，P＜0.01，見表1);而對處方不合理的主要原因進行分析，發(fā)現(xiàn)各類導致處方不合理的主要問題三年間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，見表2)。

表1 抗菌藥物整治前后處方合格率比較Table1 Comparison of prescription pass rate before and after antibiotics remediation

表2 處方不合理用藥原因分析〔n(%)〕Table2 The cause analysis of irrational drug prescription

2.2 抗菌藥物整治前后門診處方抗菌藥物使用率對比 對抗菌藥物整治的前后三年5—7月的門診處方中抗菌藥物的使用進行分析顯示，三年內抗菌藥物使用分別總計為15 490、14 873和14 519例，分別占總數(shù)的79.8%，66.3%和60.9%。單一抗菌藥物用藥和二聯(lián)用藥的使用率三年間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，三聯(lián)及以上用藥的使用率三年間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。合計抗菌藥物的使用率三年間差異亦有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 抗菌藥物整治前后門診處方抗菌藥物使用率比較〔n(%)〕Table3 Compartion of outpatient prescription antimicrobial usage before and after antibiotics remediation

2.3 抗菌藥物費用比較 三年5—7月抗菌藥物費用占藥品費用的比例間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=37 582.392，P＜0.01，見表4)。

表4 抗菌藥物費用比較Table4 Comparison of antibacterial drug costs

3 討論

我國的抗菌藥物使用存在著大量濫用的現(xiàn)象。研究顯示，我國人均消費抗菌藥物量約為138 g，而美國僅為13 g，我國抗菌藥物使用率超過70%，外科甚至高達90%［4］。不合理使用抗菌藥物有大量的副作用，規(guī)范抗菌藥物的使用不但可以延緩耐藥菌株的出現(xiàn)，而且可以保障患者的用藥安全和療效，同時降低不良反應的風險，并降低治療費用［5－8］。2011年4月18日，衛(wèi)生部頒布了《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，要求全國各級醫(yī)院對抗菌藥物目錄進行梳理，并限制抗菌藥物的購買數(shù)量，三級醫(yī)院的抗菌藥物總量原則上不超過50種。而2012年3月衛(wèi)生部又下發(fā)了2012版的最新整治方案，保留了以上的政策，同時對?？漆t(yī)院的要求也加以細化，并限制患者的抗菌藥物使用率，即控制綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者處方抗菌藥物使用率不超過20%，急診患者不超過40%，且使用強度不超過40用藥頻度 (DDDs)每百人/d［9－10］。

濫用抗菌藥物的原因較為復雜，總體來說有以下幾點:(1)部分醫(yī)師違反職業(yè)道德，濫開較多非必需高價抗菌藥物［11］;(2)部分醫(yī)師不了解新藥的開發(fā)情況，不清楚致病菌的敏感性和耐藥性變化，對患者盲目使用抗菌藥物;(3)患者對抗菌藥物了解不足，主動要求抗菌藥物甚至高價抗菌藥物［12］;(4)醫(yī)院監(jiān)管不到位，監(jiān)督和督促措施不力，處罰措施也無針對性;(5)職能部門管理不力，藥劑科、檢驗科等對于門診處方不敢質疑，難以提出有力度的改善建議;(6)部分醫(yī)院存在抗菌藥物越權使用，如普通醫(yī)師只可以開非限制使用抗菌藥物，主治醫(yī)師可開限制使用抗菌藥物，而副主任醫(yī)師可開特殊使用抗菌藥物，部分醫(yī)院存在嚴重的越權開藥現(xiàn)象，而醫(yī)院對此并無監(jiān)管［13］。

本院在2011年抗菌藥物整治方案下發(fā)后，進行了一系列的改革措施，主要加強了抗菌藥物的監(jiān)管，量化質控指標:(1)藥劑科等對全院各科室進行每月抗菌數(shù)據(jù)調查并進行全院通報;(2)藥劑科詳細信息統(tǒng)計，主要內容為每月使用前10名藥物、抗菌藥物使用率、處方合格率、越權開藥、抗菌藥物采購等，每月點評門診處方，并對不合理用藥的10名醫(yī)師進行全院通報［14］;(3)檢驗科統(tǒng)計住院患者微生物標本送檢率和耐藥水平分析，并舉辦耐藥性專題講座;(4)對不合理用藥制定處罰措施，處罰原因有:醫(yī)師越權開藥、缺少患者生化指標下開藥、缺少微生物培養(yǎng)信息下開藥、缺乏上級醫(yī)師意見［15－16］，對科室抗菌藥物微生物送檢率低于30%也予以處罰［17］;(5)加強院內抗菌藥物使用培訓，提高合理用藥水平。

本研究結果顯示，經(jīng)過一系列的整治措施，2010—2012年門診處方合格率提升，各類導致處方不合理的主要問題均有所減少，說明抗菌藥物整治后門診對于藥物尤其是抗菌藥物的使用更加謹慎合理，因此處方合格率顯著升高?？咕幬锸褂寐室褟?010年的79.8%下降到2012年的60.9%，三聯(lián)以上抗菌藥物用藥則逐年減少，而合計的抗菌藥物使用三年內也呈明顯降低趨勢，說明抗菌藥物的單一用藥和二聯(lián)用藥并沒有隨著抗菌藥物的整治而減少，但三聯(lián)以上用藥在整治后顯著減少，同時帶動了整體門診處方抗菌藥物使用率的降低?？咕幬镔M用占總藥物費用的比例減少，說明對于抗菌藥物的整治出現(xiàn)了顯著的效果，對患者來說更加經(jīng)濟，門診合理用藥的水平大大增加。

總之，經(jīng)過抗菌藥物整治措施的實施，本院的合理用藥水平和抗菌藥物濫用情況均得到了顯著改善。為了更加有效、合理、安全地用藥，仍然有必要對院內抗菌藥物合理使用的情況加以關注，并加強醫(yī)務人員合理用藥的意識，進行定期培訓，及時向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物信息和不良反應報告，以獲得最佳且最安全的抗菌藥物使用效果。

1 卓超.多重耐藥時代經(jīng)驗性治療的抗菌藥物定位［J］.中華結核和呼吸雜志，2012，35(5):386－389.

2 郭森.我院社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物的應用分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(9):1497.

3 魏穎，馬金秋，衡媛，等.手術患者468例抗菌藥物應用的調查分析 ［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(4):488.

4 羅文基，黃麗娟，洪一蘭，等.抗菌藥物臨床應用專項整治活動效果評價與分析 ［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(14):3130－3131.

5 羅宏麗，葉云，王述蓉，等.抗菌藥物專項整治前后某院血管外科圍術期預防使用抗菌藥物情況分析［J］.重慶醫(yī)學，2012，41(32):3448－3450.

6 Lindsay JA.Hospital－associated MRSA and antibiotic resistance－What have we learned from genomics?［J］.Int J Med Microbiol，2013，303(6－7):318－323.

7 韓楚源，李文慧，白莉，等.利用合理用藥國際指標對非手術住院患者抗菌藥物合理應用的干預對照研究 ［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(13):2038.

8 李俊英.我院抗菌藥物應用情況調查與分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):902.

9 劉軍，費春楠，沈芃，等.醫(yī)護人員鼻腔帶菌及對抗菌藥物耐藥趨勢分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(23):3755－3756.

10 Azcárate IG，Marín－García P，Camacho N，et al.Insights into the preclinical treatment of blood－stage malaria by the antibiotic borrelidin［J］.Br J Pharmacol，2013，169(3):645－658.

11 湯泰秦.全科醫(yī)生在全科醫(yī)療中如何合理使用抗菌藥 (一)［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(25):2906－2908.

12 湯泰秦.全科醫(yī)生在全科醫(yī)療中如何合理使用抗菌藥 (四)［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(34):3996－4000.

13 Sun Z，Jiao X，Peng Q，et al.Antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa is associated with decreased fitness［J］.Cell Physiol Biochem，2013，31(2－3):347－354.

14 Baquero F，Tedim AP，Coque TM.Antibiotic resistance shaping multi－level population biology of bacteria ［J］.Front Microbiol，2013，4:15.

15 湯泰秦.全科醫(yī)生在全科醫(yī)療中如何合理使用抗菌藥 (三)［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(31):3654－3656.

16 湯泰秦.全科醫(yī)生在全科醫(yī)療中如何合理使用抗菌藥 (二)［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(28):3260－3262.

17 Kumar R，Chaudhary K，Gupta S，et al.CancerDR:Cancer drug resistance database［J］.Sci Rep，2013，3:1445.