王凌云，韓琤琤，馬鵬濤，溫秀芹，吳 靜，趙 潔，宋學(xué)風(fēng)，趙輝

北京市的家庭醫(yī)生式服務(wù) (簡(jiǎn)稱“家醫(yī)”)，即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)、護(hù)、防專業(yè)人員組成團(tuán)隊(duì)，通過自愿簽約的形式對(duì)社區(qū)居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)。目的是通過簽約與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，引導(dǎo)更多的居民到社區(qū)就診，促進(jìn)我國分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成。目前世界上有50多個(gè)國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生服務(wù)，其在合理利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用［1］。如英國、澳大利亞、加拿大、古巴等，都已開展了家庭醫(yī)生服務(wù)模式。1975年，G·Gayle Stephens提出:家庭醫(yī)療保健服務(wù)需要團(tuán)隊(duì)合作，其中家庭醫(yī)生與護(hù)士的合作是最重要的。我國的許多城市均在積極實(shí)踐并推廣家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，上海強(qiáng)調(diào)更多的是家庭醫(yī)生的核心作用，而對(duì)社區(qū)護(hù)理資源利用研究報(bào)道不多。美國有研究表明，開業(yè)護(hù)士可以為低風(fēng)險(xiǎn)的患者提供與內(nèi)科醫(yī)師同樣效果的初級(jí)保健服務(wù)［2］。西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被北京市衛(wèi)生局確立為全市“家醫(yī)”的示范模板，我們著重強(qiáng)調(diào)的是合理利用社區(qū)護(hù)理資源，充分拓展社區(qū)護(hù)士健康管理職責(zé)，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員有效合作，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)管理效能，保障簽約家庭健康權(quán)益。從2010年底試點(diǎn)運(yùn)行，經(jīng)過2年操作實(shí)踐，社區(qū)護(hù)士家庭健康管理行為逐漸趨于規(guī)范，將形成固化的社區(qū)護(hù)士職業(yè)行為傳承下去。

1 德勝社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系的建立與實(shí)踐

1.1 家庭健康管理體系構(gòu)建背景 針對(duì)本社區(qū)人口密度高(轄區(qū)面積4.12平方公里，常住人口112 415人，流動(dòng)人口15 000人)，老齡化程度高 (60歲以上居民23 843人，占21.21%)，慢性病患病率高 (高血壓 20.85%，糖尿病7.32%，冠心病7.16%，高血脂6.79%，骨關(guān)節(jié)病4.91%，腦卒中2.71%)的特點(diǎn)，中心擬將社區(qū)老年人、慢性病、殘疾家庭作為本社區(qū)“家醫(yī)”簽約重點(diǎn)和首要服務(wù)對(duì)象。但由于中心全科醫(yī)生人力不足 (門診10名)，門診診療任務(wù)重(年門診量平均137 140人次)，簽約初期家庭所有健康問題均有醫(yī)生指導(dǎo)，醫(yī)生接診時(shí)間長(zhǎng)，慢性病患者社區(qū)常規(guī)取藥等候時(shí)間長(zhǎng)，意見大，投訴、糾紛不斷，醫(yī)生簽約積極性不高?？紤]到中心門診有護(hù)士成功管理過310名慢性病患者及高危人群的“知己健康管理”經(jīng)驗(yàn)，深受社區(qū)居民歡迎和肯定。對(duì)于“家醫(yī)”的4項(xiàng)健康管理服務(wù)內(nèi)容:個(gè)人健康評(píng)估與計(jì)劃;健康信息早告知;主動(dòng)健康咨詢;對(duì)空巢、行動(dòng)不便老人提供上門健康指導(dǎo)服務(wù)。社區(qū)護(hù)士均可作為護(hù)理類專業(yè)人員獨(dú)立完成，且部分護(hù)士可為簽約慢性病患者提供面對(duì)面、個(gè)體化的非藥物干預(yù)指導(dǎo)服務(wù)。之后中心決定德勝的“家醫(yī)”從合理利用護(hù)理資源入手，發(fā)揮社區(qū)護(hù)士專業(yè)特長(zhǎng)，調(diào)動(dòng)社區(qū)護(hù)士工作積極性，建立社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系，分擔(dān)醫(yī)生部分職責(zé)，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)管理意識(shí)，注重分工合作，保證“家醫(yī)”管理目標(biāo) (600戶/團(tuán)隊(duì)，其中慢性病200戶)實(shí)現(xiàn)，推動(dòng)北京市“家醫(yī)”順利開展。

1.2 構(gòu)建社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系，保障簽約家庭健康權(quán)益

1.2.1 建立健康管理工作室，為社區(qū)護(hù)士實(shí)施健康管理行為提供環(huán)境支持 門診建立了獨(dú)立的社區(qū)護(hù)士健康管理工作室，健康管理工作室配備了如中國居民膳食寶塔、多種食物熱量交換份對(duì)照、高/中/低等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方式列舉、酒精標(biāo)準(zhǔn)含量計(jì)算、糖尿病足預(yù)防措施以及戒煙常識(shí)、吸煙危害等系列模具，方便了社區(qū)護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬指導(dǎo)。建立的居民電子健康檔案護(hù)士管理平臺(tái)，將社區(qū)護(hù)士的管理信息及時(shí)反饋給家庭醫(yī)生，即為家庭醫(yī)生提供了切實(shí)可靠的健康管理依據(jù)，也維護(hù)了健康檔案管理的連續(xù)性。

1.2.2 培養(yǎng)社區(qū)慢性病專科護(hù)士，為社區(qū)護(hù)士實(shí)施健康管理提供技術(shù)保障 中心先后選派了3名優(yōu)秀護(hù)士送往三級(jí)醫(yī)院的高血壓門診、糖尿病門診和康復(fù)科進(jìn)行了為期半年的?？七M(jìn)修培訓(xùn)，回來后固定在門診健康管理工作室，專門負(fù)責(zé)3種社區(qū)常見慢性病 (高血壓、糖尿病、腦卒中)患者的面對(duì)面、個(gè)體化非藥物健康干預(yù)指導(dǎo)工作。

1.2.3 制定社區(qū)護(hù)士健康管理工作手冊(cè)，規(guī)范社區(qū)護(hù)士健康管理行為 體系建立之初，護(hù)理部即制定了《德勝“家醫(yī)”社區(qū)護(hù)士健康管理工作手冊(cè)》，包括工作制度、工作職責(zé)、護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、人員結(jié)構(gòu)、工作流程、工作內(nèi)容、工作規(guī)范、工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、簽約家庭成員健康需求調(diào)查、滿意度調(diào)查、患者不接受意外情況處理預(yù)案等，并多次外請(qǐng)專家修正和預(yù)試驗(yàn)檢驗(yàn)，形成定稿，打印成冊(cè)，成為社區(qū)護(hù)士健康管理行為規(guī)范，盡可能地避免社區(qū)護(hù)士健康管理行為的隨意性。

1.2.4 調(diào)整工作流程，引導(dǎo)簽約患者接受社區(qū)護(hù)士健康管理

“家醫(yī)”簽約患者門診掛號(hào)，信息平臺(tái)自動(dòng)識(shí)別，健康管理護(hù)士及時(shí)將等候就醫(yī)的患者提前呼叫到護(hù)士健康管理工作室，提供免費(fèi)健康監(jiān)測(cè)，接受社區(qū)護(hù)士的面對(duì)面、個(gè)體化非藥物干預(yù)指導(dǎo)。指導(dǎo)完畢護(hù)士將患者轉(zhuǎn)到家庭醫(yī)生平臺(tái)，家庭醫(yī)生再呼叫患者進(jìn)入醫(yī)生診室進(jìn)行進(jìn)一步病情評(píng)估與藥物調(diào)整。

1.3 社區(qū)護(hù)士實(shí)踐健康管理行為，主動(dòng)承擔(dān)簽約家庭健康管理職責(zé)

1.3.1 面對(duì)面、個(gè)體化的非藥物干預(yù)指導(dǎo)是社區(qū)護(hù)士實(shí)施健康管理的主體 依據(jù)防保人員的健康監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合問診，管理護(hù)士了解到患者有關(guān)慢性病知、信、行現(xiàn)狀，甄別患者相關(guān)慢性病危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層分級(jí)，對(duì)繼發(fā)心血管事件及各種并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，并告知患者以引起患者足夠重視。同時(shí)教會(huì)患者識(shí)別自身存在的慢性病危險(xiǎn)因素，并將可控的危險(xiǎn)因素確立為社區(qū)護(hù)士主要干預(yù)項(xiàng)目，結(jié)合“適量運(yùn)動(dòng)、合理飲食、戒煙限酒、心理平衡”人類健康四大基石理論，依據(jù)首、次優(yōu)原則，尊重患者意愿，按照護(hù)理程序?yàn)榛颊咧贫ㄓ嗅槍?duì)性的、個(gè)體化健康管理方案，認(rèn)真實(shí)施干預(yù)指導(dǎo)，服務(wù)時(shí)間15～30 min/次，必要時(shí)培訓(xùn)家庭血壓、指尖血糖的正確測(cè)量方法。并及時(shí)跟蹤健康行為落實(shí)情況，監(jiān)督不良行為轉(zhuǎn)變進(jìn)程，促進(jìn)健康行為建立。健康問題多者先進(jìn)入“知己健康管理”流程進(jìn)行3個(gè)月的強(qiáng)化管理后轉(zhuǎn)入規(guī)范管理。

1.3.2 嚴(yán)密的無縫交接制度保證簽約家庭無一遺漏地接受到社區(qū)護(hù)士的健康管理 對(duì)于長(zhǎng)期不進(jìn)護(hù)士健康管理工作室的，健康管理護(hù)士通知所屬團(tuán)隊(duì)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪管理;對(duì)于空巢、孤寡老人，確實(shí)行動(dòng)不便的簽約家庭，確有健康管理需求不能來中心就診的高齡老人和殘障人群，團(tuán)隊(duì)責(zé)任護(hù)士每周入戶一次進(jìn)行家庭健康維護(hù)和康復(fù)指導(dǎo)。護(hù)士在進(jìn)行上門訪視時(shí)不僅關(guān)注患者自身，并把患者家庭、朋友及其更多的親屬當(dāng)作患者生活中不可分割的整體全面考慮，吸納家庭成員參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的家庭保健員培養(yǎng)，協(xié)助共同管理指導(dǎo)。

1.3.3 注重團(tuán)隊(duì)成員的合理分工與有效協(xié)作，爭(zhēng)取團(tuán)隊(duì)管理效益的最大化 中心進(jìn)行了“家醫(yī)”團(tuán)隊(duì)成員的合理分工:全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)簽約家庭慢性病患者的藥物治療與病情監(jiān)測(cè);防保人員負(fù)責(zé)簽約家庭成員的健康監(jiān)測(cè);社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)簽約家庭中健康人群、高危人群健康管理指導(dǎo)1次/年，慢性病患者個(gè)體化非藥物健康干預(yù)指導(dǎo)≥4次/年。同時(shí)醫(yī)、護(hù)、防注重溝通與合作，關(guān)系密切，彼此信任，爭(zhēng)取了團(tuán)隊(duì)管理效益的最大化。

2 初步成效

2.1 “家醫(yī)”實(shí)施前后門診工作量及患者滿意度情況 隨著“家醫(yī)”深入開展，簽約戶數(shù)不斷增加 (超計(jì)劃完成目標(biāo))，門診量相應(yīng)增加，往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診量相應(yīng)下降，同時(shí)，患者滿意度明顯提高。實(shí)施“家醫(yī)”簽約后第一年簽約3 307戶 (其中慢性病戶數(shù)1 307戶)，門診量較簽約前一年增加了26.91%，往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診較第一年減少了50.48%，滿意率提高了2.59%。簽約后第二年又增加“家醫(yī)”簽約1 200戶(其中慢性病戶數(shù)1 108戶)，累計(jì)簽約戶數(shù)達(dá)4 507戶 (其中慢性病戶數(shù)2 415戶)，使門診量較簽約前一年增加了44.00%，往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診較第一年減少了80.63%，滿意率提高了5.47%。見表1。

表1 “家醫(yī)”實(shí)施前后門診工作量及患者滿意度情況Table1 Work load of the out－patients department and satisfaction degree of the patients before and after the carrying out of family doctor

2.2 “家醫(yī)”實(shí)施前后社區(qū)護(hù)士參與團(tuán)隊(duì)管理工作量情況隨著“家醫(yī)”簽約戶數(shù)不斷增加，社區(qū)護(hù)士面對(duì)面指導(dǎo)工作量有較大幅度增加，家庭訪視指導(dǎo)工作量也有明顯增加，電話訪視指導(dǎo)工作量有所減少。其中，面對(duì)面指導(dǎo)工作量，簽約后第一年是前一年的18.09倍，第二年是前一年的23.61倍;家庭訪視指導(dǎo)工作量，簽約后第一年較前一年增加了6.85%，第二年較前一年增加了27.70%;電話訪視工作量，簽約后第一年較前一年減少了17.16%，第二年較前一年減少了21.52%。見表2。

表2 “家醫(yī)”實(shí)施前后社區(qū)護(hù)士參與團(tuán)隊(duì)管理工作量情況Table2 Work load of community nurses'taking part in team management before and after the carrying out of family doctor

3 討論

3.1 社區(qū)護(hù)士主動(dòng)參與家庭健康管理，觀念轉(zhuǎn)變是先導(dǎo) 健康管理是在健康管理醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的一種醫(yī)學(xué)服務(wù)，它通過采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段對(duì)個(gè)體或群體的整個(gè)健康狀況及其影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、評(píng)估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤。目前，社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式在我國已廣泛開展，但由于我國社區(qū)護(hù)士的技術(shù)水平和綜合素質(zhì)等原因，社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)中護(hù)士在預(yù)防、保健、康復(fù)、教育等方面的角色和功能未能得到很好的體現(xiàn)和發(fā)揮，這在一定程度上阻礙了中國社區(qū)護(hù)理的發(fā)展［3］。這與護(hù)士整體素質(zhì)偏低、未及時(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念有關(guān)，也與現(xiàn)實(shí)操作中缺乏可參照的模式和服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)［4］?！凹裔t(yī)”開展之初，受長(zhǎng)期“醫(yī)主護(hù)從”工作理念影響，面對(duì)簽約家庭健康管理職責(zé)，護(hù)士們害怕居民不接受，做不好還會(huì)遭非議，不愿意承擔(dān)此項(xiàng)工作。護(hù)理部查閱了國內(nèi)外相關(guān)家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)團(tuán)隊(duì)合作服務(wù)的成功經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真調(diào)研了社區(qū)居民健康狀況，全面分析了護(hù)理人員綜合素質(zhì)，多次召開護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、護(hù)士大會(huì)，介紹他人經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)理念。我們深切認(rèn)識(shí)到社區(qū)護(hù)士轉(zhuǎn)變工作理念、創(chuàng)新服務(wù)模式，參與社區(qū)家庭健康管理，是“家醫(yī)”團(tuán)隊(duì)和社區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然需要，也是社區(qū)居民健康的現(xiàn)實(shí)需求，更是社區(qū)護(hù)士職業(yè)價(jià)值的充分體現(xiàn)。我們制定了“以點(diǎn)帶面、循序漸進(jìn)、主動(dòng)作為、全面參與”的工作思路，先從部分具備開展健康管理能力的護(hù)士開始，通過不斷培養(yǎng)和實(shí)踐帶教，確保每一名社區(qū)護(hù)師以上職稱人員均能熟練掌握健康管理技能。

3.2 “家醫(yī)”團(tuán)隊(duì)的高效運(yùn)行，團(tuán)隊(duì)合作是關(guān)鍵 提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要具有專業(yè)特長(zhǎng)、有明確專業(yè)化和規(guī)范分工的人才資源，才能協(xié)力處理復(fù)雜的、連續(xù)性的、短期和長(zhǎng)期目標(biāo)相結(jié)合的綜合服務(wù)［5］。高效的全科團(tuán)隊(duì)需要全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和預(yù)防保健醫(yī)生的合理配置和明確分工。我國目前還沒有就社區(qū)醫(yī)護(hù)分工作相應(yīng)的明確界定，我們?cè)诓殚單墨I(xiàn)中也沒有發(fā)現(xiàn)類似可借鑒的經(jīng)驗(yàn)材料，在以前的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作中，通常是醫(yī)護(hù)防人員共同完成。工作初期，由于工作計(jì)劃性不強(qiáng)、溝通不及時(shí)、分工不明確、職責(zé)不清晰，經(jīng)常出現(xiàn)工作交叉重疊，疏漏頻出，甚至導(dǎo)致矛盾不斷、工作合作困難，嚴(yán)重影響了“家醫(yī)”工作的順利開展。2年來的實(shí)踐表明，“家醫(yī)”團(tuán)隊(duì)是社區(qū)衛(wèi)生工作者的事業(yè)紐帶，團(tuán)隊(duì)成員間的團(tuán)結(jié)協(xié)作、合理分工、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)是我們的工作取得階段性成績(jī)的關(guān)鍵。要做到這些，首先需要建立完善的組織管理體系和系統(tǒng)的規(guī)章制度，其次需要建立職責(zé)分工機(jī)制和溝通協(xié)作機(jī)制并在實(shí)踐中不斷完善調(diào)整，最后也需要得到有關(guān)衛(wèi)生行政與管理部門高度重視，解決團(tuán)隊(duì)服務(wù)的綜合支持系統(tǒng)問題［6］。

3.3 深化家庭健康管理，高素質(zhì)的社區(qū)護(hù)理人才隊(duì)伍是核心 有研究表明，患者一般愿意將病情告訴醫(yī)生，卻喜歡將生活壓力以及隱私等告訴護(hù)士［7－9］。美國有報(bào)道:開業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)的初級(jí)衛(wèi)生保健診所在上世紀(jì)80年代后迅速增多［10］。英國Atwal等［11］對(duì)444名全科團(tuán)隊(duì)護(hù)士進(jìn)行深入訪談，發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)護(hù)士有著積極的角色認(rèn)定，護(hù)士認(rèn)為自己在年齡、人際交流等方面占據(jù)優(yōu)勢(shì)，可以作為團(tuán)隊(duì)各成員之間的聯(lián)結(jié)者，可以使得整個(gè)團(tuán)隊(duì)的氣氛更加和諧、更具凝聚力。國外團(tuán)隊(duì)護(hù)士在提高團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度、減少不良用藥事件發(fā)生、節(jié)省醫(yī)療開支等方面貢獻(xiàn)突出［12］。社區(qū)護(hù)士，特別是護(hù)師以上職稱人員，大部分是從各級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，有多年、多專業(yè)的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)常見病、多發(fā)病有豐富的知識(shí)積累，有很強(qiáng)的居民溝通技巧。其中不乏優(yōu)秀者具有多方面綜合技能，是臨床護(hù)理和個(gè)案護(hù)理專家，屬綜合型人才，能夠向社區(qū)、群體和家庭提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育“六位一體”的綜合性護(hù)理服務(wù)與管理。大部分經(jīng)過短時(shí)間崗位培訓(xùn)，基本上能夠滿足普通社區(qū)居民健康管理需求。其實(shí)國內(nèi)可以嘗試借鑒國外發(fā)達(dá)國家思路，將社區(qū)護(hù)士的工作范圍向各個(gè)不同的初級(jí)保健領(lǐng)域拓展與延伸，促進(jìn)我國社區(qū)護(hù)理事業(yè)較快發(fā)展。充分利用社區(qū)護(hù)理資源、加快培養(yǎng)社區(qū)護(hù)士成為具有綜合能力的專業(yè)人才是解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中存在服務(wù)功能不健全、人才匱乏問題的重要舉措［13］。現(xiàn)在的社區(qū)護(hù)士，專業(yè)看不到希望，工作滿足現(xiàn)狀，危機(jī)意識(shí)沒有，進(jìn)取心不強(qiáng)，較大地削弱了社區(qū)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。北京市2010年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅59.3%的社區(qū)護(hù)士在校期間學(xué)習(xí)過社區(qū)護(hù)理課程，希望參加或再次參加護(hù)理崗位培訓(xùn)［14］。因此，社區(qū)護(hù)士必須要實(shí)施分領(lǐng)域培養(yǎng)，分能力使用，才能充分調(diào)動(dòng)社區(qū)護(hù)士積極性，做到更好的與團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作，協(xié)同滿足社區(qū)居民初級(jí)衛(wèi)生保健需求。現(xiàn)在國家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要性，而社區(qū)護(hù)士只有1項(xiàng)社區(qū)護(hù)士崗位資格取證培訓(xùn)。對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)、全科護(hù)理、公共衛(wèi)生等知識(shí)的在崗培訓(xùn)至關(guān)重要。其實(shí)，全科醫(yī)生培養(yǎng)周期長(zhǎng)、成本高，待遇上不去，社區(qū)仍然是留不住人才，留下的工作積極性也不高。而初級(jí)衛(wèi)生保健的很多工作，只要政策支持到位，社區(qū)護(hù)士是有能力、有愿望并且能做好的。因此，國家需加大對(duì)社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)投入力度，促進(jìn)社區(qū)護(hù)士向不同初級(jí)保健領(lǐng)域發(fā)展。發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在“家醫(yī)”中的作用，是現(xiàn)階段全科醫(yī)生不足，促進(jìn)“家醫(yī)”深入開展的有力舉措，更不失為一種現(xiàn)實(shí)補(bǔ)償機(jī)制。

3.4 不足所在 “家醫(yī)”是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期的一種公共衛(wèi)生管理行為，被管理家庭成員相關(guān)慢性病知、信、行改善效果，慢性病并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、死亡率及慢性病患者平均壽命等指標(biāo)改善可能需要3～5年、10年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能顯現(xiàn)，我們將持續(xù)跟蹤，實(shí)施簽約居民的終生管理。社區(qū)護(hù)士數(shù)量不足，傳統(tǒng)觀念轉(zhuǎn)變困難，綜合能力參差不齊，崗位培訓(xùn)不到位，國家政策關(guān)注度不夠，公眾對(duì)社區(qū)護(hù)士開展健康管理的接受度和信任度有待于提高，這些因素均不利于社區(qū)護(hù)士開展健康管理，我國社區(qū)護(hù)士健康管理行為職業(yè)化的道路還很漫長(zhǎng)。另外本體系比較適合護(hù)士配備較充足的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借鑒，而下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由于人員配備不足推行要做變通。

志謝:感謝北京網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院劉則楊教授對(duì)本研究的幫助與指導(dǎo)!

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