席春生 李亞妹 王謹(jǐn)涵 關(guān) 懷 李 蕓 高 健 劉冬梅 張 萌

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院腎臟病內(nèi)科，甘肅蘭州730050

目前，經(jīng)皮穿刺腎活檢術(shù)已成為腎臟疾病病理診斷、治療和判斷預(yù)后必不可少的手段。隨著超聲儀器、穿刺設(shè)備和操作技術(shù)的改進(jìn)和提高，經(jīng)皮穿刺腎活檢術(shù)的安全性和成功率進(jìn)一步提高[1-2]。我科自2009年4月～2012年4月應(yīng)用BARD MAGNUM自動(dòng)活檢槍在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下斜角進(jìn)針的226例和普通超聲引導(dǎo)下115例慢性腎臟疾病患者進(jìn)行了經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，成功率高，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，輕微并發(fā)癥發(fā)生率低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院腎臟病內(nèi)科住院患者，2009年4月～2012年4月接受彩色多普勒超聲引導(dǎo)下BARD MAGNUM自動(dòng)活檢槍斜角進(jìn)針經(jīng)皮穿刺腎活檢共226例，其中男性131例，女性95例。年齡13～62歲，平均（29±14）歲；普通超聲引導(dǎo)下穿刺115例，其中男性60例，女性55例，年齡16～65歲，平均（32±12）歲。術(shù)前行血常規(guī)、腎功能、凝血三項(xiàng)、腎臟超聲檢查均無明顯禁忌?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：一般資料完整，操作記錄及病理結(jié)果完善，并有隨訪結(jié)果。

1.2 儀器和方法

采用飛利浦IU22型超聲顯像儀，凸陣探頭頻率3.5MHz，隨機(jī)配備穿刺架。美國BARD公司生產(chǎn)的MAGNUM全自動(dòng)活檢槍及配套專用活檢針（16G或18G）。穿刺操作過程：患者取俯臥位，腹部墊一枕頭，以將腎臟頂向背部。常規(guī)選擇右側(cè)（必要時(shí)改為左側(cè)）腎臟下極穿刺，223例為左腎，3例為右腎。先用彩色多普勒超聲定位及觀察腎下極血流情況，確定穿刺部位及穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下用2%利多卡因局部麻醉，小尖刀破皮，將16G或18G穿刺針裝入自動(dòng)活檢槍，在超聲引導(dǎo)下，選擇斜向上15°進(jìn)針刺入皮膚、皮下、直至腎臟下極包膜外，當(dāng)腎下極移動(dòng)至最佳穿刺位置時(shí)，囑患者屏氣，術(shù)者扣動(dòng)扳機(jī)穿刺腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，槍響后迅速退針，無菌生理鹽水沖下腎組織，再重復(fù)取材一次。取出的腎組織送光鏡、免疫學(xué)及電鏡檢查。術(shù)后患者臥床24h，常規(guī)送檢尿常規(guī)，觀察脈搏、血壓變化，術(shù)后第二日常規(guī)行腎臟超聲檢查觀察穿刺側(cè)腎臟情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)資料應(yīng)用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者常規(guī)穿刺2針，如出現(xiàn)空穿或腎組織過少，可再補(bǔ)穿1針。226例中，有4例未穿出腎小球，成功率為98.4%（222/226）。其病理結(jié)果為：輕微病變19例，系膜增殖性腎小球腎炎90例，局灶節(jié)段性腎小球硬化21例，膜性腎病27例，膜增殖性腎小球腎炎20例，Alport綜合征1例，血管炎腎損害6例，糖尿病腎病4例，過敏性紫癜性腎炎34例?；顧z標(biāo)本平均長度為（10.5±4.5）mm，腎小球平均數(shù)目為（16.7±6.3）個(gè)，肉眼血尿發(fā)生率為0.4%（1/226），腎包膜下血腫發(fā)生2例，發(fā)生率為0.9%（2/226）。并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后1～5d癥狀消失。見表1。

表1 彩色多普勒超聲與普通超聲引導(dǎo)患者一般資料與并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 彩色多普勒超聲與普通超聲的比較

在腎活檢標(biāo)本長度和腎小球數(shù)目以及穿刺成功率方面，彩色多普勒超聲與普通超聲相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；減少術(shù)后并發(fā)癥方面前者明顯優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下斜角進(jìn)針BARD MAGNUM自動(dòng)活檢槍腎穿刺活檢更加安全準(zhǔn)確，且并發(fā)癥少，更有利于穿刺操作。超聲引導(dǎo)下腎活檢方法要能夠診斷腎臟疾病必須獲取足夠的腎組織和腎小球，我們認(rèn)為成功的關(guān)鍵在于認(rèn)真選好病例，掌握適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，做好屏氣動(dòng)作訓(xùn)練，讓患者了解穿刺過程，解除患者的疑慮，密切配合，必要時(shí)可使用適量的鎮(zhèn)靜劑。

3.2 操作要領(lǐng)

熟練掌握穿刺要領(lǐng)，進(jìn)針方向要與超聲引導(dǎo)一致，針進(jìn)入腎包膜時(shí)要穩(wěn)、快而準(zhǔn)，以免劃傷腎包膜，穿刺時(shí)方向要盡量在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，避免穿刺方向朝向腎盂而致取出組織均為髓質(zhì)結(jié)構(gòu)而腎小球太少，影響診斷的準(zhǔn)確性。

3.3 并發(fā)癥的比較

本組自動(dòng)活檢槍在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下腎活檢的術(shù)后并發(fā)癥較低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-4]。發(fā)生肉眼血尿?yàn)?.8%和包膜下血腫為1.3%，其安全性較高。由本組數(shù)據(jù)可以看到，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下自動(dòng)活檢槍腎活檢術(shù)方法優(yōu)越性，值得在臨床推廣。我們分析認(rèn)為可能是穿刺速度快，不易受患者背部肌肉等阻力干擾，同時(shí)速度快能在瞬間切割腎組織，不易導(dǎo)致腎組織破碎，取材不滿意，這樣不僅增加了所取腎組織中完整腎小球的數(shù)目，明顯縮短了穿刺針在腎臟停留時(shí)間，彩色多普勒掃查為最大可能的避開血管提供了保障，因而也大大降低了腎組織出血的可能性。

3.4 穿刺失敗原因分析分析

2例腎穿刺組織中無腎小球，穿刺組織為纖維結(jié)締組織及脂肪組織，可能是患者有較多腹水影響，腎臟活動(dòng)度較大，還有患者高度肥胖進(jìn)針較深，患者配合欠佳，穿刺者穿刺進(jìn)針較淺有關(guān)。分析3例腎周血腫患者，其中2例術(shù)后第2日超聲均未發(fā)現(xiàn)明顯的腎周血腫。患者隨后的過多的活動(dòng)以及長時(shí)間坐位致穿刺側(cè)腰腹不適，遂限制患者活動(dòng)，急診行腎臟超聲發(fā)現(xiàn)腎周血腫。嚴(yán)格意義上講，這兩例并發(fā)癥與穿刺無直接關(guān)系，而是術(shù)后過早活動(dòng)不當(dāng)所致。另外一例系穿刺點(diǎn)靠近患者囊腫引發(fā)術(shù)后血腫，提示對(duì)于腎囊腫患者，操作前認(rèn)真明確囊腫位置，選擇穿刺點(diǎn)，操作時(shí)應(yīng)盡量避開。

腎活檢對(duì)腎臟疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷具有重要的意義，腎臟疾病種類繁多，治療方法也不盡相同。因此，對(duì)于有腎臟疾病的患者，條件許可的均可行彩色多普勒超聲引導(dǎo)下腎活檢術(shù)以明確診斷，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下用活檢槍行腎活檢斜角進(jìn)針并發(fā)癥少[5-6]，是一種成功率值得高在臨床推廣的方法。

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